囊性肝脏原发性神经内分泌肿瘤1例

赵顺敏 徐俊霞 雷军强

患者,女性,46岁,因持续性右肩、右上腹疼痛不适2 d入院。患者入院前2天突发右肩疼痛不适,同时伴右上腹疼痛,活动时疼痛加剧,就诊于当地医院行腹部彩超提示肝内囊性包块,考虑肝包虫。此次入院体格检查:全腹软,右上腹深压痛,未及明显肌紧张,未及反跳痛,肝肋下未触及。肝功能示:AST 40.00 U/L、ALT 67.00 U/L,血常规及AFP无明显异常。超声示:肝实质见范围约12.6 cm×12.5 cm的无回声区,壁厚约0.4 cm,其内可见细密低回声及高回声带状分隔,后方伴增强效应,未见明显血流信号,提示肝脏囊性病变;腹部增强CT示肝右叶见大小约12.1 cm×10.8 cm×9.9 cm的囊性占位(图1),边界清楚,其内见液平面,增强扫描其内未见强化,主病灶周围多发小囊性灶,囊壁呈轻度强化,CT与超声均考虑肝包虫病可能性大。为明确诊断及治疗,完善相关检查排除手术禁忌证后在全麻下行肝脏病损切除术,术中见肝右叶囊性占位,质韧。术后病理示瘤组织有纤维包膜,瘤细胞大小形态较一致,呈梁索状、飘带样、实性巢状排列,间质富于血窦(图2);免疫组化:Syn(2+),CgA(-),CK19(2+),Heppar(-),CK7(-),CK20(-),villin(3+),D2-40(-),ki67(10%),GPC-3(-),病理诊断:神经内分泌肿瘤(G2级)。临床综合诊断为肝脏原发性神经内分泌肿瘤(primary hepatic neuroendocrine neoplasm, PHNEN),术后给予相应对症治疗出院,现患者一般状况良好,复查未见明显复发及转移。

图2 病理图(HE×100)

讨论神经内分泌肿瘤主要起源于散布于全身的神经内分泌细胞,多见于胃肠道、呼吸道及胰腺,原发于肝脏者罕见[1],完全囊性者更为罕见。绝大多数PHNEN是非功能性的,肿瘤生长缓慢,临床表现不典型,可能与神经内分泌激素分泌不足或分泌质量缺陷有关[2]。PHNEN患者与乙型肝炎和肝硬化的关系目前尚不明确[3,4],肿瘤标志物如甲胎蛋白、癌胚抗原等在PHNEN中没有明确的诊断价值,组织病理检查在PHNEN的诊断中起着重要作用,NSE、Syn 及CgA阳性有助于诊断。本病例无肝炎、肝硬化病史,患者因腹部疼痛、不适入院,术前经彩超、CT、MRI等检查除外肝外原发灶,且未表现出“类癌”综合症状,为非功能性PHNEN。只有极少数患者具有典型的类癌综合征表现,非激素分泌肿瘤通常生长缓慢,无特异性症状,晚期才会在临床上表现出来,疼痛是患者最常见的症状。

影像学是评估PHNEN的重要诊断工具,包括病灶的特征及有无邻近脏器侵犯及转移,周围淋巴结有无肿大等。PET-CT虽然不能明确诊断PHNEN,但通过全身扫描能够排除其他原发性NEN。生长抑素受体成像方式,如奥曲肽扫描,是检测 NEN 的升级方式,具有更高的灵敏度[5]。PHNEN多表现为肝内单发或多发肿块,单发肿块边界清楚,多发肿块边界不清,密度不均匀,较大的病灶中心可见液化坏死区。CT平扫肿块呈低密度,MRI显示特征性分叶状或多发结节状肿块,通常T1WI低信号或信号不均匀,T2WI高信号,弥散明显受限,增强动脉期肿瘤边缘明显不均匀结节状或环状强化,门脉期及延迟期持续强化,但强化程度下降[6]。病灶多为实性或囊实性肿块,纯囊性者罕见,本例病灶表现为主病灶伴周围多发卫星灶,主病灶呈完全囊性并伴出血,易误诊。需要与其他肝脏占位进行鉴别:①肝包虫病:以单发或多发囊性病变为主,囊中囊是其特征性改变,单房型通常伴有囊壁钙化;②肝转移瘤:有原发肿瘤病史,肝内多发且环形强化,可出现“牛眼征”;③肝脏上皮样血管内皮瘤:多位于肝包膜下,常出现包膜皱缩及“棒棒糖征”,增强典型表现为“慢进慢出”,结节型病灶常出现“靶征”。

PHNEN治疗目前没有统一标准,手术切除[7]是最常见且有效的治疗方法,术后5年生存率高达74%～78%[8],但复发率高,Ki-67增殖指数是肿瘤复发最重要的危险因素[9]。Nakatake等[10]的研究表明,PHNEN的联合疗法可以比单一疗法效果更好。所有患者均建议接受以手术为中心的综合个体化治疗,对于无手术机会的患者,其他治疗方法主要包括化疗、经肝动脉化疗栓塞术、射频消融术、生长抑素、肝移植等。肝动脉灌注化疗栓塞术在短期内能显示出较好的治疗效果,除此之外,在术前应用还可以减小肿瘤大小。高剂量的放射性标记生长抑素类似111铟-奥曲肽有望成为一种有效的治疗剂[11]。对于处于无法手术状态并表达生长抑素的肿瘤,生长抑素及其类似物不仅可以用于减少激素分泌过多,还可以用于抑制肿瘤的快速生长[12]。PHNEN的预后与肿瘤的大小、分化程度、组织学分级、Ki-67指数、转移情况密切相关,未手术也是预后不良的潜在独立危险因素[13],PHNEN患者在手术后可能达到更长的总生存期。组织学分级是PHNEN预后的独立风险预测因子[14],G1级、G2级肿瘤预后较好,因此早期诊断和治疗对提高生存率有较大帮助。

总之,PHNEN作为一种肝脏罕见的原发肿瘤,易误诊,多种诊断评估方法对于提供明确的诊断和分类是必要的。在临床诊疗过程中,对于没有原发肿瘤病史,血清AFP不升高,影像学检查显示肝脏单发或多发病灶伴囊变,增强扫描边缘强化者应怀疑本病可能。PHNEN的治疗仍然存在争议,手术仍然是首选的治疗方法,多学科会诊提供个体化治疗的方法能最大限度提高患者预后和生存率。

利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。