脓毒症患者入院时血小板计数及凝血指标对28天生存状况的预测价值

唐爱军,汪丽韡

(吴淞中心医院 急诊科,上海 201900)

脓毒症病情凶险,可造成机体凝血系统、免疫系统损伤,随着病情进一步进展,脓毒症可发展为脓毒症休克,导致患者多器官功能衰竭,甚至死亡[1]。尽管近年来临床对脓毒症发病机制、诊疗方案、预后评估等的研究取得一定进展,但该病的发生率、病死率仍处于较高水平,且预后差[2]。据报道,脓毒症病死率达30%～50%,幸存的患者也可能会出现认知功能障碍[3]。因此,寻求可评估、预测脓毒症患者早期生存状况的指标至关重要。脓毒症发病机制复杂,包括炎症、感染、凝血、代谢等因素[4-5]。血小板计数(platelet count, PLT)反映单位体积血小板数目,在机体凝血、炎症、免疫等多种生理过程中均有重要作用[6]。有研究指出,适度纠正PLT减少状态对改善脓毒症患者预后有重要意义[7]。PLT、凝血功能在脓毒症发生及发展中发挥重要作用,与患者预后存在联系。虽然既往有关于PLT、凝血功能在脓毒症患者中的研究,但关于二者对脓毒症患者28 d生存状况预测价值的研究较少。本研究主要探究脓毒症患者入院时PLT及凝血指标对28 d生存状况的预测价值,旨在为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为回顾性分析,收集2019年1月至2021年1月吴淞中心医院收治的脓毒症患者91例。以患者入住重症监护病房首次确诊时间为研究起点,以患者28天内生存状况作为研究终点。男48例,女43例;年龄48～70岁,平均年龄(58.83±3.30)岁。疾病程度:脓毒症77例,脓毒症休克14例;感染部位:呼吸道47例,腹腔33例,泌尿道或其他11例;合并基础疾病:高血压19例,糖尿病15例;呼吸频率15～25次/min,平均(20.59±1.42)次/min;快速序贯器官衰竭(Quick Sequential Organ Failure Assessment,qSOFA)评分0.5～1.5分,平均(1.14±0.35)分;序贯器官衰竭(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)评分3～16分,平均(7.32±3.07)分;急性生理学与慢性健康状况系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)评分18～35分,平均(25.19±6.84)分。

1.2入选标准 纳入标准:①符合Sepsis-3国际脓毒症指南[8]中相关脓毒症诊断标准,且经临床症状、实验室检查、病原学检查等确诊,且脓毒症相关序贯器官衰竭(Depsis-related Organ Failure Assessment,SDFA)[9]评分≥2分;②年龄≥18周岁;③临床资料完整;④随访时间超过1个月。排除标准:①入院24小时内自动出院者;②合并肺癌、肝癌等恶性肿瘤者;③合并心肌梗死、肝衰竭、肾衰竭等脏器疾病者;④因其他原因导致的PLT减少(如肿瘤放化疗、消化道出血等)或既往存在PLT者;⑤伴原发性凝血功能障碍者;⑥伴原发性免疫或血液系统疾病者;⑦既往行器官移植术者等。本研究经伦理委员会审核通过,所有患者均知情同意。

1.3方法

1.3.1生存时间及分组 患者生存时间单位以“d”表示,以患者病死或入院28 d作为研究终点,存活患者生存时间为从入院至28 d;病死患者生存时间为从入院至终点事件发生(病死)。根据患者28 d生存状况分组,病死组30例,存活组61例。

1.3.2临床资料收集 ①一般资料:患者性别(男/女)、年龄、疾病程度(脓毒症/脓毒症休克)、感染部位(呼吸道/腹腔/泌尿道或其他)、合并高血压、合并糖尿病、呼吸频率等;②PLT、凝血指标:于入院时,采集患者静脉血5 ml送医院检验室,采用全自动血液细胞分析仪检测PLT。全自动凝血分析仪检测凝血指标,包括凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、D-二聚体(D-dipolymer,D-D)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT);③病情严重程度评分:于患者入院时,使用qSOFA,SOFA,APACHEⅡ量表评估病情,其中qSOFA量表包括意识形态改变、收缩压≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、呼吸频率≥22次/min共 3个条目,每个条目0～1分,分数越高病情越严重。SOFA量表包括呼吸系统(1个条目,4分)、血液系统(1个条目,4分)、肝脏(1个条目,4分)、中枢神经系统(1个条目,4分)、肾脏(2个条目,8分)、循环(5个条目,20分)6个维度,总分=各维度评分之和,分数越高病情越严重。APACHEⅡ量表包括年龄、有严重器官系统功能不全或免疫损害(1个条目,5分)、昏迷评分(3个条目,12分)、生理指标(11个条目,44分),总分等于各维度之和,分数越高病情越严重。④治疗相关指标:机械通气时间、连续性肾脏替代治疗持续时间、抗生素使用时间。

2 结 果

2.1患者28 d生存状况 病死30例,病死率为32.97%;存活61例,存活率67.03%。见图1。

图1 91例脓毒症患者累积生存曲线Fig. 1 Cumulative survival curve of 91 patients with sepsis

2.2临床资料 病死组PLT、FIB均低于存活组, PT、APTT、D-D、qSOFA评分、SOFA评分、APACHEII评分均高于存活组,差异均有统计学意义(P<0.05);其他临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3Cox回归分析 将脓毒症患者28 d生存状况作为状态变量(1=病死,0=存活),并将PLT、PT、FIB、APTT、D-D作为自变量(均为连续变量),经Cox回归分析结果显示,FIB、PLT、PT、APTT、D-D可作为脓毒症患者28 d病死的独立风险因子(P<0.05)。见表2。

表2 各主要指标与脓毒症患者28 d生存状况关系的Cox回归分析Tab.2 Cox regression analysis of the relationship between main indicators and 28-day survival status of patients with sepsis

2.4入院时PLT、凝血指标预测脓毒症患者28 d生存状况的价值分析 将脓毒症患者28 d生存状况作为状态变量(1=病死,0=存活),并将入院时PLT、PT、FIB、APTT、D-D作为检验变量,绘制ROC曲线,结果显示,入院时FIB、PLT、PT、APTT、D-D预测脓毒症患者28 d生存状况的AUC分别为0.838、0.889、0.805、0.891、0.805,均有一定预测价值,且当五者的界值分别取1.980 g/L、69.455×109/L、17.565 s、49.775 s、9.740 mg/L时,可获得最佳预测价值。见表3,图2。

表3 入院时PLT、凝血指标预测脓毒症患者28 d生存状况的价值分析Tab.3 Value analysis of PLT and coagulation indexes in predicting the 28-day survival status of patients with sepsis at admission

图2 入院时PLT、凝血指标对脓毒症患者28 d生存状况预测价值的ROC曲线Fig.2 ROC curve of predictive value of PLT and coagulation indexes on 28-day survival of patients with sepsis at admission

3 讨 论

炎症反应在脓毒症发生及发展过程中发挥重要作用,过度炎症反应刺激下常出现代偿性抗炎反应综合征,增强患者易感性,加快脓毒症的进展,不利于预后[10]。尽管近年脓毒症的早期诊断及治疗技术不断发展,但该病病死率仍处于较高水平,高达30%以上[11]。本研究中,91例脓毒症患者, 28 d病死30例,病死率为32.97%,与王绪松等[12]研究结果相似。可见,寻求可早期预测脓毒症患者28 d生存情况的指标十分必要。

血小板是由巨核细胞产生的细胞成分,参与机体止血、血栓形成,并且在机体免疫反应、炎症调控、组织修复及再生中均具有重要作用[13]。生理状况下,血小板在止凝血、维持内皮细胞稳定中具有一定作用。脓毒症时,机体内皮细胞功能发生变化,导致血小板广泛活化及消耗,加速患者器官功能损伤[14]。脓毒症释放大量炎症介质及细胞因子,可直接或间接作用于血小板、血管内皮细胞,诱导组织因子、白细胞黏附分子表达,激活血小板,活化的血小板可聚集在炎症细胞周围,调节中性粒细胞的聚集,释放大量炎症反应因子,加重炎症反应,导致疾病进展,不利于患者预后[15]。且脓毒症诱发的炎症反应可激发机体高凝状态,而高凝状态会进一步促进炎症的发展[16]。凝血系统异常与炎症的“双向交叉对话”,共同促进脓毒症发展,导致不良预后[17]。PT、FIB、APTT、D-D均是常见凝血指标,其中PT是反映多个凝血因子水平的指标,大多脓毒症患者出现PT延长;APTT是反映内源性凝血的指标;FIB不仅可直接参与凝血,还可介导血小板聚集[18]。D-D是反映凝血酶、纤溶酶生成的指标,其水平升高提示机体处于高凝状态[19]。综上推测,PLT、凝血指标与脓毒症患者28 d生存情况有关。

本研究结果显示,病死组入院时FIB、PLT均低于存活组,且PT、APTT、D-D均高于存活组,经回归分析发现,FIB、PLT、PT、APTT、D-D可能与脓毒症患者28 d生存状况有关,可作为脓毒症患者28 d病死的风险因子。分析其原因可能为当脓毒症患者FIB、PLT、PT、APTT、D-D超过最佳阈值时可导致机体凝血-纤溶系统失衡,继而诱发脓毒症患者炎症级联反应并过度激活免疫系统,加重病情进展,这也是导致患者不良预后发生的重要原因[20-21]。

绘制ROC曲线发现,入院时FIB、PLT、PT、APTT、D-D对预测脓毒症患者28 d生存状况具有一定价值,当五者的界值分别取1.980 g/L、69.455×109/L、17.565 s、49.775 s、9.740 mg/L时,可获得最佳预测价值,建议未来临床可早期监测脓毒症患者PLT、凝血指标,一旦发现异常,应积极采取措施纠正PLT减少及凝血功能异常,以降低患者病死风险。本研究未探讨PLT降低、凝血功能异常与脓毒症的相互作用机制,具体结论还需证实。但临床可考虑将纠正PLT减少、凝血功能异常等作为改善脓毒症患者预后的新途径。

综上,脓毒症患者入院时FIB、PLT、PT、APTT、D-D与患者28 d生存状况有关,对预测患者28 d生存状态具有一定价值。