基于数据挖掘分析《景岳全书·眩晕》治疗眩晕的用药规律

马向梅

(临沂市中医医院·山东 临沂 276000)

张介宾,字会卿,号景岳,明代著名医家,被称为“仲景之后,千古一人”[1],他深得内经之旨,尤谙阴阳之道[2],提出了“阳非有余,阴常不足”的学说,临床中擅长温补,力纠金元时期寒凉攻逐之弊。《景岳全书》是张介宾毕生思想之大成,“无虚不作眩”的重要病机便出自于眩晕篇。本文试分析《景岳全书·眩晕》方药应用规律,对张介宾治疗眩晕的经验进行总结。

1 资料和方法

1.1 资料来源 本文所选方剂皆来源于《景岳全书·眩晕》[3]。

1.2 数据规范 为方便统计分析,参照国家高等院校教材《中药学》[4]及《中药大辞典》[5],统一规范方剂中中药名称、性味、归经及功效分类。将符合标准的方剂和药物按标准录入Microsoft Excel。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0对所有中药的性味、归经及功效分类进行频数分析,对高频药物进行聚类分析,聚类方法选用系统聚类法,采用SPSS Modeler14.1对高频药物进行关联规则分析。

2 结果

2.1 方剂八阵方分析 共收集26首方剂,其中补阵13首,使用最多,占50%,热阵7首,和阵6首。可见张介宾治疗眩晕以补为主,即便兼有实邪,亦用和阵,无明显攻逐之法。

2.2 高频药物统计分析 治眩方剂共涉及中药51味,频次为172次。张介宾善用熟地,但眩晕篇中熟地应用仅占4.07%,频数最高的为甘草,占所有药物的9.88%。张介宾认为甘草为国老,其味至甘,可疗气虚,助阴虚,有调补之功。第二为白术,占8.72%,《名医别录》称其能治“风眩头痛”。第三是茯苓和人参,各占6.98%。见表1。

表1 《景岳全书·眩晕》高频药物统计表

2.3 性味、归经、功效分类 统计药性发现,温性药物使用最多,占50%,其次平性药,占30.23%,热性药居第三,占12.21%,具体见表2。可见张介宾选药以温为主,药性平和者多见,注重顾护阳气,极少使用寒凉药物,以免“残此发生之气。”

表2 《景岳全书·眩晕》诸药药性统计

因一药常兼数味,故总药味数为263味,药味分析结果见表3。其中甘味药使用最多,为44.49%,其次为辛味,占25.48%。

表3 《景岳全书·眩晕》诸药药味统计

每味药常归多经,51味药物的归经使用总频次为500,见表4。治眩药物归脾经者最多,占26.8%,其次是心经、肺经、肾经、胃经,相差不大。

表4 《景岳全书·眩晕》诸药归经统计

补虚药使用最多,占48.26%,这与张介宾认为眩晕多属虚证有关。而补必兼温,温里药的使用频率也较高,占到12.21%。见表5。

表5 《景岳全书·眩晕》诸药功效分类统计

2.4 高频药物聚类分析 对高频药进行聚类分析,结果见图1。共聚成 7个分类,结果见表6。从聚类分析的初步结果,归纳张介宾治疗眩晕的核心药物有白术、甘草、人参、茯苓、附子、干姜、肉桂、熟地、山药、山茱萸。

表6 《景岳全书·眩晕》高频药物聚类分析结果

图1 《景岳全书·眩晕》方中高频药物聚类分析树状图

2.5 关联分析 使用Apriori算法挖掘治眩高频药物之间的配伍关系,设置最低支持度15%,最低置信度85%,最大前项数5,得到药物核心组。见表7。白术伍茯苓、人参,置信度、支持度较高,提升度>1,表明其正相关性较高。白术为脾家要药,配茯苓、人参,温中补虚,健脾渗湿,《本经疏证》言:“白术治眩,非治眩也,治痰与水耳。”三者合用,标本兼顾,共治眩晕。此外,人参配伍黄芪提升度最高,两者能补虚损,壮脾胃,且黄芪气味俱轻,可升脾胃之清气精微,所谓“凡气虚者, 宜补其上, 人参, 黄芪之属是也。”。

表7 《景岳全书·眩晕》高频药物关联规则分析

3 讨论

《灵枢·口问》言:“上气不足, 脑为之不满, 耳为之苦鸣, 头为之苦倾, 目为之眩。”张介宾遥承《内经》理论,发皇古义,融会新知,创“无虚不作眩”学说。《景岳全书·眩晕》开宗明义,提出眩晕虚者居其八九,上气不足是眩晕的重要病机。现将张介宾治疗眩晕的学术思想和用药思路概括如下。

3.1 治病求本,补中升阳,酌兼其标 “治病之法,尤惟求本为首务。”张介宾专立求本论,认为“起病之因,便是病本。”故治疗眩晕,当先察其病因,方可辨虚实,明治法。

上虚者当治其气,兼补气血。张介宾认为治眩晕本虚,先分上下,上虚以补中焦气血为要。表3可见,药物归脾胃经者高达40.20%,足见其治眩常从脾胃入手。脾胃为水谷之海,脾主升清,上输水谷精微至头面清窍。张介宾在论述病因时提到,饮食内伤,劳倦吐泻皆能伤脾,忧思又伤心脾,愤怒最损肝脾,脾胃既伤,气血津液无从生化输布,或因髓海不足,清窍失养,或致风火痰浊蒙窍。他继承李杲的“内伤脾胃,百病由生”发病观,提出“若脾胃虚弱,不能升发阳气,可致五脏失养。”[6]认为脾胃损伤是眩晕发生的重要环节,不可不治。故治以补中为要,恢复气机升降,常用圣术煎、五君子煎、补中益气汤,若兼心脾血虚者,可用归脾汤。表1前4 位药恰是四君子汤的组成,占所有药物的32.56%,可见先生在治疗眩晕时强调补益中气的重要性。

下虚者则宜补其精。“头眩虽属上虚,然不能无涉于下。”脑髓充养赖肝肾所藏之精血,年老肝肾渐衰,劳倦过度,亦可发生眩晕,所谓“肝肾之气乏,则昏蒙眩晕”。肾者主水藏精,《难经》云:“损其肾者,益其精。”先生认为若阴中之阳虚,则重在填精生髓,常用五福饮、七福饮、左归饮、右归饮等。表4药物归肝肾经者占23.6%,表1可见,熟地、当归是治眩常用药,所谓“精虚者, 宜补其下, 熟地, 枸杞之属是也。”其中左归饮、右归饮乃张介宾自创,一以壮水,一为益火,针对“肾为水火之宅”而设,用熟地、山药、山茱萸滋补肝肾,甘草益气健脾,因病机不同,或加枸杞滋肾真阴,或用附桂补肾元阳,皆得阴阳相济之妙用,体现了先生阴阳互求的重要学术思想。

标本兼治以祛痰。张介宾强调,凡是眩晕见痰饮证者,亦当化痰止晕,他认为“诸家治痰之法,多有治其标者,虽不可执,亦不可废也。”临证时亦尊古训兼治痰饮。表6可见,除补虚、温里药,利水祛湿药、理气化痰药也占了较大比例。而痰饮皆血气也,其所生者,无不由乎脾肾,因此先生提示“中气不足之痰,须用参术;内伤挟痰,必用参、芪、白术之属。”其在眩晕篇分列热痰、脾痰、风痰、寒痰之方,强调治痰当知求本,应据病因而治。如治脾痰用半夏白术天麻汤,以半夏、天麻燥湿化痰,陈皮、苍术理气祛痰,白术、茯苓、人参、黄芪健脾益气,此虽用治标之法,仍处处顾护其本。可见先生虽曰治痰,又非独治痰,亦是对治病求本的重要体现。正所谓“痰饮为患者,必有所本,求所从来,方为至治。”

3.2 用药简练,多用甘温,重视扶阳

张介宾曾言“观仲景之方,精简不杂,至多不过数味。”故其治病用药,亦以精专为贵。先生认为凡病见症虽多,但其本唯一,故临证用药当针对其本,精准中的,他驳斥部分庸医辨证不明,便以不寒不热、兼补兼泻之剂妄投之,以求稳当,实为可笑。“凡施治之要,必须精一不杂。”病分阴阳,有虚实寒热表里之别,其治自当补偏救弊。眩晕多属虚证,先生善抓主要矛盾,偏重补法,纵观书中治眩诸方,用药频次不过172味,而他所创新方,每方平均用药不足六味,可见其用药之精专。

甘温可益气扶阳,健中理虚。味甘能“补其中,升其阳”,表2、3可见张介宾用药思路,常用甘温醇和之品治眩。“甘主缓,其行也上,故能补中。”甘先入脾,生血养营,有温中之良效,助脾胃升清,可治上虚,合于辛能化阳,合于温能补中,所谓“甘温有益寒无补”。“形不足者,温之以气”,“劳者温之”,“补必兼温”,甘温同用,补中缓脾,正合眩晕病机。甘温扶阳法肇始于《内经》,仲景首用之补益中焦,成型于东垣,张介宾进一步继承发展,他认为眩晕发病每因正虚,当用甘温之剂培其本源,以养五脏六腑[7]。表1中甘草、白术、黄芪、熟地等皆是甘温之品,有滋肾养血,补脾升阳之功。

“阳虚者,火虚也,为肾气不足,为眼黑头眩。”阳虚是眩晕常见病机,张介宾乃温补大家,认为“阳者生之本”,临证常用温热之品以扶阳补虚。眩晕篇方剂除补阵外,便以热阵最多,表2亦可见药性温热者占到了62.21%,表5温里药亦占了较大比例。“阳虚者,宜补而兼暖,桂、附、干姜之属是也。”正元散用治眩晕属阳虚者,便以干姜、附子、白术、炙草、川乌等大剂温热之药以补阳虚。便有痰饮实邪阻滞,亦可辨证配伍温热之药,如青州白丸子治风痰壅盛之眩晕,所用半夏、白附子、川乌,皆为温热祛痰之品,正所谓“病痰饮者,当以温药和之。”席崇程称景岳治痰之法为温而和之,痰饮自消[8]。

3.3 阴阳为纲,首辨虚实,脾肾同治 “察色按脉,先别阴阳。”阴阳学说是中医体系的重要基石。《景岳全书》开篇便讲明理,张介宾继承《内经》阴阳理论,在《类经》中提到:“道者,阴阳之理也。”他信而好古,研理务精,将中医理论系统化[9],善以阴阳为纲辨证论治晓喻世人,发展六经辨证为“二纲六变”辨证体系[10],他认为“法,则也,以辨病之阴阳也。”将阴阳学说广泛用于临床实践中。《景岳全书》论眩晕理法方药俱全,处处渗透着先生的阴阳观。如眩晕以阳虚常见,又分阳中之阳虚,阴中之阳虚,其本不外阴阳二气,其治亦当先分上虚和下虚。而治病求本不忘祛痰治标,温补后天以助先天之源,阴中求阳阳中求阴等等,皆体现了先生辨证论治先察阴阳的医道纲领。

眩晕发病和肝脾肾密切相关,脾与肾互滋互养,当脾肾同治。张介宾认为“精即气之根”,肾藏元阴元阳,命门之火旺,则中焦得温煦;先天精血充盈,气生于下,亦可助脾健运,所谓“欲固中气,非从精血不能蓄而强”。而脾胃为滋养元气之源,“阴阳互根,精气互生”,先天精血亦赖后天水谷滋养,故倡导“善治精者,能使精中生气;善治气者,能使气中生精。”治眩大用补中之药,助肝肾生精养血,故东垣曰“补肾不若补脾”,陈修园亦曰“真正肾虚,必专补脾。”谭学林[11]则认为张介宾开创了补肾治法中脾肾双补的治疗思路。如益气补肾汤虽言补肾,却用参芪术苓草补脾虚弱,伍山药、山茱萸脾肾双补,以治眩晕属气虚。

温阳补气常兼养血生精,注重气血并补。阴阳原本一气,“阳非有余,阴常不足”是对张介宾学术思想的重要概括。张介宾虽重视补阳,亦不忘滋液养阴,常用甘醇至静之药滋补真阴,重视阴阳互济,气血互生[12]。表1中熟地、当归、山药皆是常用补阴药。观察聚类分析的核心药物,发现除了四君子汤外,尚有参术桂附汤和六味地黄丸的“三补”。可见先生治疗眩晕时不仅补中升清,亦强调灌溉其根,不但重视温补元阳,还注重滋肾养阴。其中治眩名方大补元煎为张介宾所创,位列新方八阵补阵第一方,用人参、杜仲、炙甘草补气助阳,以熟地、当归、山茱萸、山药等滋阴补血,是气血双补的代表方剂。

4 结语

综上,张介宾认为眩晕多属虚证,尤以阳虚常见,其治以补虚为要,非独补阳,亦用滋阴,其治从脾胃,多用甘温之药,处方简洁,药专力宏。虽则随着生活方式的改变,现代人的体质也在发生变化,临证时不可一味用补,但先生之用药精准、重视脾胃、善用甘温等方法,尤其是对阴阳理论的继承和发挥,对后世产生了深远影响,值得现代临床借鉴。