15例肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术的多学科协作诊疗模式的护理配合▲

唐晓娟 李 英 任 尚 李家亮 黄松芳 韦菊芬 韦映娟 岑少英 莫金燕

(广西医科大学第一附属医院手术室,广西南宁市 530021)

肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,占成人恶性肿瘤的2%～3%,具有进入静脉系统形成瘤栓的生物学特征,其中4%～10%的肾癌患者伴有下腔静脉瘤栓(inferior vena cava tumor thrombus, IVCTT)[1-2]。肾癌合并IVCTT患者的手术是泌尿外科肿瘤领域最具挑战性的手术之一,根治性肾切除术和瘤栓取出术是当前相对彻底的治疗手段。由于肾癌合并IVCTT患者的血液存在高凝状态、静脉瘀滞等,瘤栓常与血栓同时存在[3-4]。IVCTT合并血栓的出现,不仅会增加血栓术中脱落、肺栓塞等风险,也提示手术复杂程度更高、难度更大,以及预后更差等问题[5]。随着微创理念的不断深入,腹腔镜及机器人辅助等技术的不断发展,专科医生可结合患者病情、临床检验及影像检查结果,对肿瘤部位、血管分布、瘤栓浸润位置及分型进行准确评估,选择适当的手术方式,拟订最佳手术方案,以减少术中出血及预防并发症的发生。我院于2020年1月至2022年7月在多学科协作诊疗(muliti disciplinary team, MDT)模式下对15例肾癌合并IVCTT患者采取肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术进行治疗,手术效果及预后良好。现将手术配合及体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年1月至2022年7月我院共收治肾癌合并IVCTT患者15例,其中男10例、女5例,年龄36～69岁,以腹部包块疼痛、血尿、腰部不适、腰部胀痛、血尿伴腰部肿瘤为主要临床表现;左侧肾癌8例,右侧肾癌7例,肿瘤平均直径3～5 cm;按Mayo Clinic分级[5]:Ⅰ级3例,Ⅱ级6例,Ⅲ级4例,Ⅳ级2例;IVCTT分型:9例肾静脉型,6例肝下型;长度为2.8～5.2 cm,1例腔静脉壁侵犯,均未发现远处器官、组织转移。所有患者均经彩色多普勒超声、胸部X线片、CT或MRI等检查确诊。

1.2 手术配合

1.2.1 术前准备

1.2.1.1 多学科协作会诊及护理计划 肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术的手术时间长、风险大,充分的术前准备需要多个学科共同参与[6]。MDT模式是指临床多学科工作团队针对某一疾病进行临床讨论,从而制订相应的治疗方案[7]。本研究将MDT模式应用于肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术的术前准备工作中,由泌尿外科、手术室、麻醉科、放射科、血管外科、肝胆外科、超声科、血库等组成MDT团队,对手术方案进行术前评估和讨论。术前,由手术室挑选在泌尿外科和血管外科手术配合方面均拥有丰富临床经验的专科护士参加MDT团队的会诊,根据MDT团队综合分析患者的病情、术中可能发生危及生命安全的问题以及应对方式等讨论结果,并结合各学科提出的具体诊疗方案,制订个性化、有针对性的精准手术配合计划。从专科人员的配备方案、手术室准备、术中特殊手术器械的准备、手术仪器设备及急救设备、特殊药品到术中安全管理护理措施的实施,针对术中易出现的低体温、压力性损伤、感染、下肢深静脉血栓、低血压性休克以及肺栓塞等拟订详细的手术配合方案。

1.2.1.2 术前心理护理 肾癌合并腔静脉瘤栓患者的病情复杂、病情急、风险大,加之患者及家属缺乏疾病的相关知识,对手术风险、术后效果及住院费用等方面存在顾虑,心理压力大,易产生恐惧、悲伤、绝望等负性情绪。术前1 d,巡回护士前往病房进行床旁访视,对患者及家属进行心理疏导。嘱患者及家属做好防血栓宣教工作,嘱患者禁烟、禁酒,避免剧烈运动、情绪激动、疲劳,限制患者的活动,切忌热敷、按摩患肢,避免血栓脱落造成肺栓塞。如需安装腔静脉过滤器,应做好安装前的健康教育,耐心讲解置入过滤器的重要性和必要性,以及置入的手术过程及配合要点,尽量消除患者的思想顾虑。加强与患者及其家属的有效沟通,介绍医院先进的医疗设备、手术团队以及同类手术的成功案例,让患者感受到关心、鼓励及支持,减少内心的顾虑,增强其治疗信心,使其以良好的心理状态积极配合医护人员进行手术治疗和相关护理。

1.2.1.3 手术室准备 (1)手术室环境:正确评估手术室整体环境,设定适宜的环境温度(21～25℃),湿度30%～60%,手术床单柔软平整,器械车、敷料台及手术室仪器设备摆放位置井然有序。做好门户管理,术中保持手术室门处于关闭状态,减少不必要的人员流动。如需进行体外循环则需准备体外循环手术室。(2)手术器械及特殊用品的准备:除常规的根治性肾癌手术器械外,需备肝移植器械、取栓器械,开胸需要的胸骨锯、撑开器、骨腊等;以及各种型号的血管缝线和所需的特殊材料,如下腔静脉过滤器、取栓管,如瘤栓侵犯腔静脉管壁则需准备人工血管材料。(3)手术室仪器设备的准备:影像系统、血管闭合系统、超声刀、负压吸引装置、B超等。(4)特殊治疗仪:变温毯、暖风机、输液加温装置、输血加压泵、血液回收机、防下肢静脉血栓的间歇式充气治疗泵、体外循环机和预防术中突发抢救应急的除颤仪等。(5)药品准备:抗生素、抗凝药、止血药、血管活性药等。

1.2.2 巡回护士手术配合

1.2.2.1 开放静脉通道 术前正确核对患者信息,评估患者病情,核对有无血型单,贮存式自体血、成分血及血液制品输注同意书及相关输血申请单。开放3条静脉通路:第1条静脉通道在患者的右上肢肘正中静脉,进行静脉留置针穿刺,用托手架将右侧肢体外展,方便巡回护士观察输液及输血情况、麻醉医生进行桡动脉穿刺及建立有创血压监测。尽量避免在患者左上肢进行静脉留置针穿刺,如在左上肢进行,展开左上肢会影响术者的站位,展位的上肢又易因术者的站位发生移位,手术时间过长导致过度外展而造成患者的臂丛神经损伤。第2条静脉通道是开放颈外静脉,方便术中大出血的应急输入。第3条静脉通道是麻醉医生为患者进行的中心静脉穿刺,除达到快速输液、输血的目的外,还进行中心静脉压或右心功能等一系列监测,协助麻醉医生进行桡动脉穿刺并做好桡动脉压监测,妥善固定好动静脉导管通路,防止安置体位或术中体位调节引起的管道意外脱落,防止术中管道压力性损伤的发生。

1.2.2.2 体位摆放、压力性损伤防护及防静脉血栓泵的应用 接受肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术的患者病情较重,手术时间长易导致皮肤压力性损伤,患者入室后在保护隐私部位的基础上,将患者病号服脱掉,整平床单,在骨突部和受压部位,如枕部、骶尾部、足跟部等部位粘贴泡沫敷料,放置足跟垫。用一小软枕置于膝关节处保护腘窝神经、腓肠神经,同时抬高下肢,加间歇充气治疗泵,根据患者情况调节治疗泵压力。麻醉后,用纱布覆盖患者双眼,以减少水分蒸发,避免角膜干燥。摆放体位后或术中根据手术要求变更体位时,注意检查肢体是否属于功能位,静脉管道、气管导管、心电图导联等各管道是否通畅。术中根据患者的手术时长及具体情况,遵医嘱使用间歇充气压力泵,以促进下肢静脉回流,预防下肢静脉血栓形成。注意气囊加压松紧度要适宜,以能容纳一横指为宜,材料接触皮肤时应当保证无皱褶,避免皮肤损伤,并注意管道放置位置合理,避免受压。

1.2.2.3 器械、设备摆放位置 MDT模式的术中应用器械和设备多,巡回护士和洗手护士要合理安排器械台和仪器设备的摆放位置,以便顺利开展手术,并有效应对各种突发状况。

1.2.2.4 术中安全管理 (1)生命体征检测:术中协助麻醉医师严密观察患者生命体征,依靠临床症状、中心静脉压、尿量、术中出血情况等判断患者情况,出现血压下降、中心静脉压降低、少尿等情况时,立即告知医生并遵医嘱进行紧急处理,避免低血容量性休克、心力衰竭、气体栓塞的发生。巡回护士准备吸引器2组,时刻关注手术进程及出血情况,特别在阻断血管过程中,及时与术者、麻醉医生沟通,严密观察手术进展,详细记录出血量、输液量、输血量、尿量等并及时汇报、处理。大量输血时需使用加压输血泵,保持血液滴注通畅,防止输血管道扭曲、受压,当出现针头脱落、移位或阻塞时应及时处理。术中严密观察是否有输血不良反应,特别是过敏性输血反应,需做到及时发现紧急抢救。注意患者出现代谢性酸中毒,及时抽取血液标本送血气分析,根据实验结果,正确执行医嘱用药、注意药物禁忌。术前0.5～1 h给予抗菌药物,如手术时间超过3 h或出血量超过1 500 mL,追加抗菌药物应遵医嘱执行,减少手术相关性感染风险。遵医嘱使用抗凝药物,并密切观察。(2)手术管理和协调:巡回护士和器械护士由具有泌尿外科和血管外科手术配合经验丰富的护士担任。通常安排1名巡回护士和2名器械护士。护士需熟悉此类手术的配合要点、了解手术医生的手术习惯,从而做到规范化、标准化和专业化的精准手术配合。做好手术人员的协调工作,做好手术设备和仪器布局,以及抢救药品,抢救车、除颤仪等抢救用物的准备。强化培养应急能力,提高团队风险意识。(3)术中安全预警:巡回护士时刻关注手术进程,严密观察患者术中病情变化,预防失血性休克、心律失常、瘤栓导致肺栓塞等危及生命的突发事件。特别是在行IVCTT取出术时,术中应尽可能将手术床调节至头低脚高体位,防止气体栓塞形成。快速加压输血时,注意勿因滴空输液而误将大量空气输入,引起空气栓塞致心搏骤停。

1.2.2.5 高值医用耗材管理 高值医用耗材种类繁多,大小各异。因腔静脉过滤器、取栓管等高值医用耗材价格昂贵,巡回护士术前应与主刀医生确认术中需要使用的高值医用耗材,并提前1 d备好。术中启用高值医用耗材前,需再次确认所需高值耗材物品的名称、有效期、编码、数量,方可开启以供术中使用,且应及时将高值耗材合格证张贴于护理记录单上,做好复核、查对、归集、确认以及收费工作。

1.2.3 洗手护士的配合

1.2.3.1 器械的摆放及无菌无瘤原则 一般每台手术配备2名洗手护士,严格执行手术隔离技术,建立“肿瘤隔离区域”,以便分清有瘤区和无瘤区,分别放置被污染与未被污染器械和辅料[8]。在手术区域的无菌器械台,摆放开腹或腔镜手术器械及取栓特殊器械。在肿瘤隔离区域放置隔离器械及敷料,不得混淆使用。所有与瘤体或瘤栓接触的污染器械、敷料均放置于无菌器械台的肿瘤隔离区域,禁止重复使用于正常组织。术中切下的肿瘤标本需使用无菌标本袋,避免肿瘤直接接触切口。标本取出后,使用专用的器械钳夹持并放于专用的容器里,与医生确认标本名称后用划线笔做好标识。禁止用手触碰肿瘤,处理好肿瘤及瘤栓后提醒医生更换手套后再进行手术,避免医源性种植传播。

1.2.3.2 取栓时的配合要点 手术中最关键的步骤是防止在游离肿瘤时挤压下腔静脉导致瘤栓脱落而引起肺栓塞。肾癌的静脉瘤栓大多表现为根植于肾静脉,沿下腔静脉附壁生长而不累及静脉壁。瘤栓大多数呈条索状,洗手护士及医生的手不得直接接触瘤栓,需应用无齿卵圆钳将其完整取出。如术中见瘤栓破裂,需用大量生理盐水冲洗至瘤栓清除。洗手护士详细记录用于冲洗的液体总量,以便统计出血量。在开放血流前先开放门静脉,将可能残存的瘤栓、气栓从下腔静脉从上至下冲出。接触过肿瘤的器械和敷料,采用单独器械夹取,严格执行无菌操作原则。

1.2.3.3 腔静脉过滤器的配合 术前根据血管外科医生的建议准备适合型号的腔静脉过滤器,并备好置入过滤器的相关器械。过滤器单独放置,妥善保管在手术台上,切忌与其他器械特别是锐利器械及刀具混合放置,防止损坏腔静脉过滤器。

1.2.3.4 洗手护士精准配合 专科洗手护士需熟悉泌尿外科、血管外科的手术配合,术前做好手术配合计划及手术用物清单,提前准备各器械及用物。熟悉手术方案、手术步骤及手术医生习惯,时刻关注手术进度,传递手术器械要稳、准、快,熟练默契地配合医生顺利完成手术。

1.2.3.5 缝针管理和物品清点 肾癌根治术伴腔静脉瘤栓取出术较复杂,所用手术特殊器械多,手术时间长,术中所用血管缝线、微乔缝线种类及数量繁多,手术过程中务必做好缝针、缝线及手术器械管理,严格执行数目清点原则,杜绝潜在数目清点不清的情况。

2 结 果

15例患者的手术均顺利完成,均成功切除肾脏,IVCTT完整取出,1例患者在IVCTT取出后放置腔静脉过滤器。手术时间240～350 min,平均300 min,术中出血量500～5 100 mL。术毕,14例患者转至麻醉复苏室复苏,1例患者转至重症监护室继续监护,病情稳定后再送回普通病房,术后6～8 d康复出院。术后随访6个月,行肾功能、B超、胸部X线片、骨扫描及CT检查未发现复发及远处转移。

3 讨 论

未经治疗的肾癌伴IVCTT患者自然病程短、预后差,生存时间仅为5个月左右,1年肿瘤特异性生存率约为29%[9]。局部进展期肾癌患者行肾癌根治性切除联合IVCTT取出术能够有效改善患者预后,5年肿瘤特异性生存率为40%～65%[10]。手术方式的选择取决于瘤栓伸入下腔静脉的水平,以及下腔静脉壁是否有侵犯。肾静脉型和肝下型由于瘤栓位置较低,采用标准的根治性肾切除和IVCTT取出通常可以满足手术要求。

洗手护士要熟悉解剖入路,掌握手术流程,充分了解各专科医生的要求和习惯以配备手术器械和用物。根据瘤栓分型及范围,准备各种血管吻合的器械;对于肾静脉型瘤栓,只需要Satinsky钳部分阻断下腔静脉即可完全取出瘤栓,无需阻断健测回流。肝下型瘤栓,应避免瘤栓脱落而栓塞其他器官危及生命。肝下型按先后顺序控制各血管:右肾动脉、肝下腔静脉、远侧腔静脉、左肾静脉、肝门,用Fogarty或Foley尿管取出瘤栓,标记好瘤栓的部位[11]。严格执行无菌隔离技术,做好器械、缝线和手术器械台的管理。

巡回护士要根据术前MDT会诊相关要求做好相应的手术配合方案,向泌尿外科和血管外科的主刀医生询问手术所需要的特殊器械、手术用物,特别是血管缝线、取栓管、腔静脉过滤器的型号,术前需对手术所有的设备和仪器进行检查并确保性能良好。配好一定数量的红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等血液制品以备应急使用。术中密切关注手术患者的病情变化、各种监测指标、术中出血及尿量等情况,并做好准备应对压力性损伤、低体温、下肢静脉血栓以及气体栓塞等手术相关并发症的发生。

此类手术难度系数大,风险高,要求手术室护士应具有相关理论知识,熟练手术所需的器械、仪器的规范使用以及监护仪和急救设备的使用。在多学科共同协作下,手术室护士参与手术团队讨论沟通,根据各学科的相关要求做好充分的术前准备及应急预案。针对术中突发情况及时处理,从而提高手术风险的防范和应对能力,做到规范化、标准化和专业化的精准护理配合,提高手术室护理团队的核心能力,保证患者的安全,确保医院服务质量持续改进,进一步提升手术室整体护理质量。