不同浓度七氟醚诱导环甲膜穿刺气道表面麻醉在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者气管插管中的应用

霍 苗,王晋平,白 宁,王 晖,徐瑞芬,郑星星,杨 光,赵紫玉

(陕西省人民医院,陕西 西安 710068)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)患者常合并有心脑血管疾病,气管插管易诱发心脑血管意外事件,而适度的镇痛和镇静可有效减少气管插管的应激反应,降低意外的发生[1-2]。表面麻醉是临床应用广泛的麻醉方法,其中实施环甲膜穿刺的方法能够获得更为理想的麻醉效果[3]。在临床操作时,环甲膜穿刺表面麻醉大部分麻醉操作是在患者清醒的状态下进行[4-5],而患者处于深度镇静、镇痛,能够维持自主呼吸的条件下行环甲膜穿刺气道表麻再进行气管插管的报道很少。七氟醚是临床应用较广泛的吸入性麻醉药,在全麻诱导气管插管前能够减轻对气道刺激,降低插管期间不良心脑血管事件发生[6]。以往临床经验发现在吸入七氟醚使患者进行睡眠状态后实施环甲膜穿刺表面麻醉,过早穿刺给药,呛咳的发生率明显升高,而过晚穿刺,等待时间相对延长,七氟醚的吸入剂量增加,易引起机体出现应激反应,导致血流动力学显著异常。本研究采用吸入七氟醚联合环甲膜穿刺气道黏膜表面麻醉的方式,评估七氟醚辅助环甲膜穿刺表面麻醉用于OSAS患者纤维支气管镜(Fiberoptic bronchoscope,FOB)气管插管过程中实施的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取陕西省人民医院2019年11月至2022年12月期间,拟在全身麻醉诱导下气管插管行择期手术治疗的OSAS患者共120例。病例纳入标准:①患者年龄≥18岁,性别不限;②经多导睡眠初筛仪监测,明确诊断为OSAS患者[7];③ASA分级Ⅱ-Ⅲ级;④自愿加入本项目,并签署知情同意书。排除标准:①合并有重要器官功能异常者;②非全麻患者或拟使用喉罩患者;③晚期肿瘤、严重代谢性疾病及精神系统疾病者;④对本研究药物过敏者。随机数字表法将其分为四组,每组30例,对照组(C组)、呼气末七氟醚浓度3%、4%、5%组(Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组)。本项目符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》中的相关规定。

1.2 研究方法 四组患者均于术前30 min均给予肌内注射盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg。入手术室后开放外周静脉通道,应用多参数监护仪监测心电图、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和心率(HR)。并给予面罩吸氧,氧流量调整为6 L/min,嘱患者尽可能的深呼吸去氮给氧。四组均应用2%利多卡因咽喉喷雾表面麻醉,环甲膜穿刺注射1%丁卡因3 ml。Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组在5 min后将七氟醚(生产批号19100631)挥发罐打开至8%让其行肺活量呼吸深慢呼吸,患者进入到睡眠状态后,观察监护仪呼气末时七氟醚的浓度,当达到各组预定浓度3%、4%、5%并稳定30 s后行环甲膜穿刺气道表面麻醉,表面麻醉完成后保证各组呼气末时七氟醚浓度仍维持在各组的预定值,经静脉推注舒芬太尼 0.2 μg/kg(推注时间>1 min),距表麻3 min后应用奥林巴斯BF-1T260电子支气管镜引导气管插管,四组均由同一资深麻醉医生完成气管插管操作,通过听诊及有无连续Pet-CO2波形评估导管是否成功进入到气管内,待确认成功后给予肌松药物,连接麻醉机控制呼吸。设置通气参数,潮气量6～8 ml/kg,呼吸频率10～14 次/min,吸呼比(I∶E)=1∶2,吸入氧浓度100%。调整七氟醚吸入浓度为 1%～2%,氧流量0.5～1 L/min,静脉泵注0.1～0.3 μg/(kg·h) 瑞芬太尼进入麻醉维持阶段。

1.3 观察指标 ①分别记录四组患者在下面几个时间点:T0(麻醉诱导前)、T1(环甲膜穿刺前)、T2(环甲膜穿刺注药后)、T3(气管插管前)、T4[气管插管后 (1、3 min平均值) ]的MAP、HR、SpO2;并于各时间点采集患者动脉血样本3 ml,置于抗凝管中,低温离心25 min,分离血清,-25 ℃保存待测,采用酶联免疫吸附法测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和皮质醇 (COR)的水平。②记录FOB暴露声门后气道阻塞评分,1分:可以直视开放的气道;2分:需头后仰延伸颈部才能使气道开放,3分:需托住下颌才能使气道开放。③对环甲膜穿刺注药过程中及气管插管过程中所出现的不良反应进行记录和评价。

2 结 果

2.1 四组患者一般资料比较 四组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 四组患者一般资料比较

2.2 四组患者不同时间MAP、HR及SpO2水平比较 与C组比较,T1～T4时Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组患者MAP均显著下降(均P<0.05),与T2时及T3时比较,T4时,Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组患者MAP均显著上升(均P<0.05),Ⅰ组上升最显著,但Ⅱ组、Ⅲ组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。与T1时比较,T2时,Ⅰ组、Ⅱ组患者HR均显著上升(均P<0.05),Ⅲ组HR变化不明显,与T3时比较,T4时,Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组患者HR均显著上升(均P<0.05)。四组间SpO2不同时间点比较均无统计学差异(均P>0.05)。见表2。

表2 四组患者不同时间MAP、HR及SpO2水平比较

2.3 四组患者不同时间E、NE及COR水平比较 与C组比较,各时间点Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组患者E、NE、COR水平均显著下降(均P<0.05),与Ⅰ组比较,T1、T2、T3、T4时间点,Ⅱ组、Ⅲ组患者NE水平均显著下降(均P<0.05),但Ⅱ组、Ⅲ组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。与Ⅰ组比较,T2、T3、T4时间点,Ⅲ组患者COR水平均显著下降(均P<0.05),但Ⅱ组、Ⅲ组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 四组患者不同时间E、NE及COR水平比较

2.4 四组患者阻塞评分及不良反应发生情况比较 Ⅱ组阻塞评分最低。与C组比较,Ⅱ组、Ⅲ组不良反应发生率比较差异有统计学意义(均P<0,05);与Ⅰ组比较,Ⅱ组、Ⅲ组不良反应发生率低(均P=0.028);Ⅱ组、Ⅲ组间不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 四组患者阻塞评分及不良反应发生情况比较

3 讨 论

近年来,随着社会发展和生活水平提高,OSAS患病率逐渐增加,且OSAS患者常伴有肥胖、下颌后缩且短小、扁桃体肥大及其他病理性因素导致的气道困难,导致患者慢性缺氧,合并心脑血管系统疾病,全身麻醉时增加了插管难度[8-10]。有研究[11]显示,单纯表面麻醉非睡眠情况下插管刺激强烈,应激反应明显。困难气管插管是麻醉中普遍存在的问题,严重者可诱发麻醉意外,美国相关指南中曾专门制定了关于在自主呼吸时进行清醒FOB插管的规范,在用局麻药表麻后行气管插管或FOB检查一度被认为是相对安全有效的麻醉方法[12-13]。但对于困难气道患者在局部麻醉后进行插管操作,患者处在完全清醒状态下会有近20%患者在插管后发生呼吸道痉挛等并发症,不利于患者的围手术期安全[14]。为此,对于存在困难气道的患者在进行气管插管操作前可先给予一些能够发挥镇静、镇痛作用的药物来辅助局部表面麻醉,以提高气管插管成功率,降低应激反应[15-16]。吸入麻醉因其麻醉效能好、麻醉深度稳定、剂量便于调控等优势成为表面麻醉的首选[17]。七氟醚是临床常用的吸入麻醉药物,具有诱导速度快、气香、麻醉深度易控制,价格低廉,使用操作简便易等优点[18]。

本研究显示,麻醉诱导至环甲膜穿刺前,三组患者MAP、HR均显著下降,在环甲膜穿刺注药后至插管前及插管前至插管后,三组患者MAP均上升,Ⅰ组MAP上升最显著;Ⅰ组、Ⅱ组HR亦上升,Ⅲ组HR变化不明显,插管前至插管后时,三组患者HR均上升。四组间SpO2不同时间点未见显著改变。表明4%、5%的七氟醚环甲膜穿刺气管表面麻醉法能够有效地抑制FOB检查时的心血管反应。

在对患者实施气管插管前给予充分的气道表面麻醉,可以有效减轻对气道的刺激,避免插管期间心血管不良反应发生,稳定血流动力学,防止严重不良应激反应的发生[19-21]。血清E、NE、COR的水平是评估围术期应激反应的重要指标,具有高度特异性和敏感性[22]。本研究显示,联合七氟醚后血清E、NE、COR水平均能得到良好的抑制,Ⅱ组、Ⅲ组可发挥更好的抑制效果,但两组组间血清E、NE、COR水平比较无统计学差异。表明4%、5%的七氟醚诱导环甲膜穿刺气管表面麻醉法能够有效抑制FOB检查时的应激反应。本研究显示,Ⅱ组阻塞评分最低。Ⅱ组、Ⅲ组不良反应发生率低,但组间比较无统计学差异。表明4%的七氟醚辅助麻醉诱导更有利于进行气管插管,减少临床不良反应发生。

综上所述,4%七氟醚环甲膜穿刺气管表面麻醉法用于OSAS患者FOB引导经口清醒气管插管术时血流动力学平稳,应激反应轻,安全性高。