超声引导下同轴导丝法更换肾盂造瘘管失败危险因素分析

孙园园,张智林,郑 瑜,巩 雪,桑 林,周惠惠,于 铭

(1.空军军医大学西京医院超声医学科,陕西 西安 710032;2.南部战区总医院超声诊断科,广东 广州510010;3.西安市中心医院,陕西 西安 710004)

经皮肾穿刺造瘘术 (Percutaneous nephrostomy,PCN)是治疗各种病因所致上尿路梗阻及尿漏的常用方法[1-3]。其中一些因恶性肿瘤侵犯输尿管、移植肾输尿管狭窄或功能性孤立肾等原因所致肾积水,无法逆行输尿管插管或插管失败的患者,需长时间留置肾盂造瘘管以缓解尿路梗阻[4-5]。而长时间带管,极易出现造口周围皮肤感染、堵管、脱管,甚至泌尿系感染等相关并发症[6-7]。为了确保肾盂造瘘管引流通畅,避免或减少并发症,需定期更换肾盂造瘘管。超声引导下同轴导丝法更换肾盂造瘘管是以原肾盂造瘘管为通道置入导丝,在导丝引导下完成造瘘管更换,此法无须重新穿刺肾脏,既可避免不必要的创伤,同时可减少重新置管对患者造成不必要的痛苦[8]。但同轴导丝法换管存在一定的操作失败概率和出现术后并发症的风险,比如因原造瘘管堵塞严重导丝无法顺利通过致操作失败,因使用原肾盂造瘘通道造成该通道损伤或原造瘘管消毒不严格造成感染等情况[9]。本研究通过分析超声引导下同轴导丝法更换肾盂造瘘管患者的临床资料,探讨在长期留置肾盂造瘘管患者换管过程中,导致换管失败的危险因素,以期为临床选择合适的换管方式提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2019年6月至2021年6月在我院超声科行超声引导下同轴导丝法更换肾盂造瘘管患者的临床资料。病例纳入标准:①完成超声引导下同轴导丝法更换肾造瘘管1次及以上;②换管前原肾盂造瘘管引流通畅;③患肾无明显肾积水。排除标准:①换管前超声探查原肾盂造瘘管已完全脱出肾盂;②临床资料不完整的患者。最终共纳入患者36例,年龄34～80岁,平均(55±14)岁。36例患者共完成同轴导丝法肾盂造瘘管更换91例次,平均更换次数(2±1)次。其中77例次造瘘管成功置换入患肾内且无明显术后并发症,被列入换管成功组。其余14例次造瘘管未置入患肾或造瘘管置入患肾内但出现术后并发症,包括造瘘管未能置入患肾者5例次、造瘘管置入患肾但出现并发症者9例次(其中出现泌尿系感染或感染加重者6例次、肉眼血尿者3例次),列入换管失败组。换管前患者本人或其家属签署肾盂造瘘管换管知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集:收集患者换管间隔时间、造瘘口处皮肤创面情况(红肿或有脓性分泌物定义为感染)、造瘘管肾脏入口位置(分别为上盏、中盏、下盏)、患者体重指数(BMI)、尿液颜色及24 h内尿常规;换管后收集换管手术完成情况(造瘘管是否成功置换入肾盂内)、换管后即刻尿液颜色(鲜红色或粉红色记为肉眼血尿)、24 h后尿常规(尿白细胞阳性或阳性指标较前加重记为泌尿系感染或感染加重)。

1.2.2 换管方法:①仪器、材料及术前准备:采用Philips EPIQ 7超声诊断仪,探头C5-1,频率2～5 MHz;0.035英寸×150 cm造影导丝(泰尔茂)、美国BRAD8F猪尾型含镍钛合金引流导管(该引流管推荐最长使用时间为90 d)。更换肾盂造瘘管前,需查看患者血常规、凝血功能及术前感染结果,凝血酶原时间(PT)>15 s,血小板计数<60×109/L不可行肾盂造瘘管更换手术,需先进行临床干预并予以纠正后,再行肾盂造瘘管换管手术。②超声引导下同轴导丝法换管操作步骤:患者常规取俯卧位,体位受限患者依据造瘘管所在患肾位置选择左侧或右侧卧位;超声探查患肾,确定原造瘘管位于肾盂内,造瘘口周围皮肤及外露造瘘管严格消毒并铺巾;取10 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗原造瘘管并轻度充盈肾盂;无菌剪刀在远离造口处剪断原造瘘管及固定线(图1A);经原造瘘管断端管口送入导丝(图1B),超声确认导丝进入肾盂内并盘旋(图1C);退出原造瘘管,将新的造瘘管沿导丝置入肾盂内,超声确认造瘘管位置(图1D);退出导丝及塑料支撑管,收紧造瘘管尾端固定线并上推锁扣进行锁定;观察造瘘管引流通畅后外接引流袋,并对造瘘口进行包扎固定。所有患者的操作过程均由同一经验丰富的医疗小组完成。

A:原造瘘管及周围皮肤消毒并铺巾,剪断原造瘘管末端锁扣及固定线;B:经剪断的原造瘘管末端管口送入导丝;C:超声确认导丝进入肾盂内并盘旋(箭头所示为肾盂内导丝);D:沿导丝置入新肾盂造瘘管,超声再次检查确认新造瘘管已进入肾盂内(箭头所示为置入肾盂内的新造瘘管)

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0统计软件进行统计学处理。计量资料以中位数四分位数间距表示,使用Mann-Whitney检验进行组间比较;计数资料以频数和百分率表示,使用卡方检验或Fisher确切概率法进行分析;采用多因素Logistic回归模型筛选影响同轴导丝法换管失败的独立危险因素;换管前后尿白细胞阳性率比较采用Mc Nemar’s检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料对比 见表1。本研究共收集同轴导丝法更换肾盂造瘘管91例次,其中换管成功组77例次,换管失败组14例次。换管间隔时间(以本研究中所用美国BRAD8F猪尾型含镍钛合金引流导管推荐最长使用时间90 d为界)、换管前创面是否感染以及患者BMI(BMI≥24.0 kg/m2定义为超重或肥胖)在两组间存在统计学差异(均P<0.05)。性别、年龄、换管前泌尿系感染情况、造瘘管经过肾脏的位置以及病因在两组间比较无统计学差异(均P>0.05)。

表1 超声引导下同轴导丝法肾盂造瘘管换管结果(例次)

2.2 换管前后患者造瘘管引流尿液白细胞阳性情况比较 91例次肾盂造瘘管更换中,换管前有41例次患者尿白细胞呈现阳性,占45.1%,换管后有12例次患者尿白细胞呈现阳性,占13.2%,换管前、后患者尿白细胞阳性率比较差异有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2 换管前后患者造瘘管引流尿液白细胞阳性情况比较(例次)

2.3 同轴导丝法换管失败危险因素的多因素Logistic回归分析 将上述存在统计学差异的三个变量:换管间隔时间、换管前造口周围皮肤创面感染和BMI进行赋值,见表3。运用向前条件法进行多因素二元Logistic回归分析,结果显示换管间隔时间≥90 d(P=0.002)、BMI≥24.0 kg/m2(P=0.010)是导致超声引导下同轴导丝法换管失败的危险因素,见表4。

表3 Logistic回归分析中各变量赋值方法

表4 同轴导丝法换管失败危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

PCN是临床解决上尿路梗阻致肾积水最为简单、有效的方法之一。对一些晚期肿瘤或输尿管狭窄等无法进行手术的患者,PCN可通过尿流改道,快速缓解上尿路梗阻,保存肾功能,此类患者因病情大多需要长期留置肾盂造瘘管,而长期带管容易引起感染、脱管等一系列并发症,定期更换造瘘管是减少并发症的有效措施[10-11]。超声引导下同轴导丝法更换肾盂造瘘管,操作简单,无须重复穿刺,但该方法存在一定的操作失败概率及出现术后并发症的风险。

本研究纳入36例长期留置肾造瘘管的患者,共进行超声引导下同轴导丝法换管91例次,所有患者换管前造瘘管引流尿液颜色为黄色清亮或略混浊,无肉眼血尿。91例次肾盂造瘘管换管中,造瘘管成功置换入患肾肾盂内86例次,置换成功率为94.5%,与蒋利强等[8]的研究结果基本一致,但换管后有6例次出现泌尿系感染加重(尿液外观由原来的黄色清亮或略混浊变为混浊或脓性),3例次出现肉眼血尿。将出现术后并发症的9例次和造瘘管未能置入肾盂内的5例次,共14例次定义为换管失败组,其余造瘘管成功置入肾盂内且无明显并发症的77例次定义为换管成功组。在研究中发现,患者性别、年龄、换管前泌尿系感染情况、造瘘管位于肾脏的位置、病因等两组比较差异无统计学意义。而换管间隔时间、换管前造瘘口周围皮肤创面感染和BMI两组间存在统计学差异。多因素Logistic回归分析结果显示,换管间隔时间≥90 d、BMI≥24.0 kg/m2是导致超声引导下同轴导丝法更换肾盂造瘘管失败的危险因素,对这类患者在进行肾盂造瘘管更换时,应谨慎选择使用同轴导丝法换管。

长期留置肾盂造瘘管患者多为家庭护理,无专业医护人员监督,换管间隔时间取决于患者的依从性。本研究中患者换管间隔时间≥90 d的例数,在换管成功组有12例次,占13.2%(12/77),而在换管失败组有8例次,占57.1%(8/14),两组比较有统计学差异。换管间隔时间越长,泌尿系感染可能性就越大,而泌尿系感染则可导致尿液pH值升高。周鹏等[12]的研究结果显示当尿液pH值≥6.8时微生物最易繁殖,使得尿液浓度增加且易出现沉淀,从而导致造瘘管内尿盐沉积或结石形成,增加堵管的风险。当原造瘘管堵塞严重时,导丝无法顺利通过原造瘘管管腔进入肾盂内,增加换管操作难度甚至导致换管操作失败,本研究中有4例次造瘘管未能成功置入肾盂,是由于原造瘘管尿盐沉积,主孔堵塞严重,仅剩余侧孔保证尿液引流,导丝置入过程中未能顺利通过堵塞的主孔而致换管失败。

关于换管间隔时间除取决于患者依从性外,另一个不可忽视的原因是肾盂造瘘时所使用的造瘘管材质。不同材质的造瘘管使用寿命有所不同[13],换管间隔时间也略有差异。本研究中所使用的肾盂造瘘管均是美国BRAD品牌的8F含镍钛合金引流管,其材质为硅胶成分,不易发生硬化,该造瘘管建议使用时间为90 d,因此换管时间通常建议不超过90 d。Koras等[14]的研究认为常规情况下,造瘘管应4周更换一次,可能是因为该研究中所使用的肾盂造瘘管是双腔气囊导尿管,为软质胶皮管,尿液腐蚀后极易发生硬化,因此使用寿命相对较短,换管间隔时间也相应缩短。

此外,本研究中患者BMI是导致超声引导下同轴导丝法更换肾盂造瘘管失败的一个重要危险因素。当患者BMI≥24.0 kg/m2时,在换管成功组有17例次,占22.1%(17/77),而在换管失败组有8例次,占57.1%(8/14),两组比较差异有统计学意义。BMI指数大,代表患者的体形超重或肥胖,超重或体形偏胖的患者皮下脂肪厚度较正常体形的人会偏厚一些,原造瘘管在患者腰背部软组织内走形的距离会变长,会使得原窦道走形迂曲,换管时若患者的呼吸动度较大,导丝置入过程中可能会出现弯曲[15-16],增加了肾盂造瘘管换管难度,此时就需要调整导丝方向进行多次尝试,然而反复多次尝试则有可能造成原造瘘通道损伤导致出血,甚至可能造成换管失败。本研究中3例次肉眼血尿皆是由于患者体形偏胖,反复多次调整导丝,损伤原肾造瘘通道所致。另1例次造瘘管未成功置入肾盂也是由于患者过于肥胖,导丝置入时严重弯曲,无法到达肾盂内,导致换管失败。本研究中5例次经超声引导下同轴导丝法换管,造瘘管未能成功置入肾盂的患者,最终彻底拔除原造瘘管,采用Seldinger法重新穿刺,最终完成肾造瘘管更换。

长期留置肾盂造瘘管的患者,造瘘口周围皮肤感染的情况多有发生。Kumar等[17]的研究报道肾造瘘管留置时间大于1周,感染的风险会增加10%。本研究中出现造瘘口周围皮肤创面感染的患者有37例次,占40.66%(37/91)。原因分析如下:肾盂造瘘术属于半开放的微创手术,造瘘口处皮肤存在创面,长时间带管对皮肤创面反复磨损刺激易造成感染[18-20];造瘘管一旦发生堵塞,尿液有可能会经过造瘘通道外渗至皮肤表面,尿液中的细菌渗入皮肤创面造成感染;若患者在家庭护理时未能及时换药或消毒不彻底,也会影响造瘘口周围皮肤造成感染。在本研究中,换管成功组造口周围皮肤创面感染占35.1%(27/77),换管失败组造口周围皮肤创面感染占71.4%(10/14),两组相比较有统计学差异。由于造口周围皮肤创面存在感染,同轴导丝法更换肾盂造瘘管时,难以满足严格的无菌要求,因此有可能会造成细菌在换管操作过程中附着于导丝或新置入造瘘管表面进入肾脏集合系统,从而导致泌尿系感染或原有的泌尿系感染加重。

另外,本研究收集了所有患者换管前后24 h尿液白细胞情况,其中换管前有41例次尿白细胞呈现阳性,占45.1%(41/91),换管后有12例次尿白细胞呈现阳性,占13.2%(12/91),换管前、后患者尿白细胞阳性率比较差异有统计学意义(χ2=20.103,P<0.001)。由此可见定期更换肾盂造瘘管,保持造瘘管引流通畅,及时排出肾盂内感染性尿液,可有效改善因长期带管所造成泌尿系感染的状况。

综上所述,换管间隔时间过长(≥90 d)、体重超重(BMI≥24.0 kg/m2)是导致同轴导丝法更换肾盂造瘘管失败的危险因素,临床对这类长期留置肾盂造瘘管患者,应谨慎使用同轴导丝法更换肾盂造瘘管。