脑出血不同时机行微创血肿清除术对患者神经功能及氧化应激的影响

丁 晨,赵 鑫,王小雪,梁馨之,解 霞

(中国医科大学附属第一医院,辽宁 沈阳 110001)

脑出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)在临床脑血管疾病中较为多见,出血部位常见于基底节区,约占50.00%～60.00%,脑出血具有发病率、病死率均高的特点,此类患者通常是在情绪激动,高度兴奋、神经紧张情况下发病,其起病较急,可出现昏迷、血压下降、大小便失禁等症状,如果不及时治疗可能导致患者的脑组织受损,引起脑功能障碍,预后恢复较差[1-2]。有研究[3]显示,降低氧化应激是治疗脑出血患者的主要途径之一,而抗氧化治疗作为临床新型治疗手段,可有效减少患者机体氧化应激反应,减少脑组织氧化应激损伤[4]。除了传统的手术治疗外,目前临床上常用的为微创手术治疗,具有较好的治疗效果,具有创伤小、恢复快、较为安全的特点,在临床上使用广泛[5-6]。临床上认为合适的手术时机为出血发生后6 h内,尽管最近的研究[7]表明,非常早期的手术(出血发生后6 h内)可以改善脑出血的预后,提高患者应对日常生活的能力,并减少神经系统的损伤,但一些研究[8]发现,接受非常早期手术的患者复发出血率较高,因此具体的手术时机在临床上依旧存在争议。基于此,本研究收集82例脑出血患者的临床资料,旨在探究脑出血在不同时机行微创血肿清除术对患者神经功能及氧化应激的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2020年1月至2022年5月期间在我院进行治疗的脑出血患者82例。按随机数字表法分为两组。观察组男24例,女17例;年龄38～82岁,平均(62.87±9.15)岁;出血部位:左基底核区出血20例,右基底核区出血21例;出血量:20～40 ml 11例,40～60 ml 15例,60～80 ml 15例。对照组男26例,女15例;年龄39～81岁,平均(61.98±9.04)岁;出血部位:左基底核区出血18例,右基底核区出血23例;出血量:20～40 ml 13例,40～60 ml 13例,60～80 ml 15例。两组患者一般资料对比无统计学差异(均P>0.05),具有可比性。本研究经过医院的伦理委员会批准且通过。病例纳入标准:①符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[9]中关于“脑出血”的诊断标准:起病急;出现局灶神经功能缺损症状,伴有头痛、血压升高、呕吐以及不同程度的意识障碍;头颅CT或MRI影像学检查见出血灶;同时排除非血管性脑部病因。②临床资料完整。③患者及家属对本研究均知情并签署知情同意书。排除标准:①合并血液系统疾病或凝血功能障碍的患者。②伴有严重恶性肿瘤者。③合并严重意识障碍或精神异常的患者。④合并免疫功能不全的患者。⑤合并严重的心、肝、肾功能不全患者。

1.2 治疗方法 对照组患者在早期(发病6～24 h内)实施微创血肿清除术,观察组患者在超早期(发病6 h内)实施微创血肿清除术。手术方法:两组都进行了CT扫描,以确定血肿的最大高度和中心点,并标记出血肿和颅骨之间的最近距离。常规消毒后,用2%利多卡因对穿刺部位进行局部麻醉,选择适合患者的颅骨穿刺针(YL-1型),将限位器固定在适当位置,打开穿刺部位的头皮,将穿刺针与颅骨表面成90°角,缓慢插入并穿刺到血肿腔。 一旦看到限制器并停止,就拔出钻头,拔出针杆,拧紧针帽,进入侧管,准确确定穿刺部位,用一次性注射器(10 ml)小心吸出30.00%～40.00%的血肿液,注入足够量的0.9%氯化钠溶液,通过完全排出完成穿刺,直到在注射尿激酶时,穿刺针的方向是旋转的。一旦出现清晰的引流,就用夹子关闭侧管,以确保引流袋的进入,并在手术部位进行包扎和敷料。术后,两组患者都受到心电图的密切监测,并采取倾斜体位(头部抬高15～30°),并进行吸氧、血压控制、脑水肿预防、神经营养剂和抗感染剂以及并发症预防。引流确认完成后,立即拔除引流管和穿刺针。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效:在术后6个月评价治疗效果。疗效判定标准[10]:神经功能量表(NIHSS)对患者临床疗效进行评估,显效:术后日常生活无困难,且NIHSS评分下降>90%以上;有效:术后日常生活无困难,但日常生活不能自理,且NIHSS评分下降20%～90%;无效:术后处于植物状态或无法自行提供足够的护理,且NIHSS评分下降20%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 氧化应激指标:分别于治疗前和治疗14 d后检测丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。晨起抽取患者空腹肘静脉血5 ml,分离血清后采用酶联免疫吸附法检测MDA和SOD水平。

1.3.3 术后 24、72 h血肿清除率:血肿清除率=(治疗前的血肿体积-治疗后的血肿体积)/治疗前的血肿体积×100%。

1.3.4 NIHSS评分和神经功能缺损(CSS)评分:分别于治疗前和治疗后3个月采用NHISS评分[11]和CSS评分[12]评价神经功能,NHISS总分42分,评分越高神经受损越严重;CSS总分45分,评分越高神经功能越差。

1.3.5 日常生活能力量表(ADL)评分[13]:分别于治疗前和治疗后6个月采用ADL评分评价神经功能,ADL总分100分,评分越高日常生活能力越强。

1.3.6 术后6个月内并发症发生情况:术后再出血、消化道出血、癫痫、感染等。术后再出血是指术后24 h CT扫描发现的血肿大于原血肿体积的50%,或术后24 h复查时血肿消退,但病情突然恶化,并在原血肿部位的CT扫描中发现血肿。

2 结 果

2.1 两组临床疗效对比 观察组治疗总有效率(97.56%)较对照组(82.93%)明显提高,差异对比有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组临床疗效对比[例(%)]

2.2 两组治疗前后氧化应激指标对比 两组MDA、SOD水平治疗前比较无统计学差异(均P>0.05);两组MDA水平治疗后较治疗前均降低,SOD水平治疗后较治疗前均提高(均P<0.05)。观察组的MDA水平治疗后较对照组明显降低,治疗后的SOD水平较对照组明显上升(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后氧化应激指标对比

2.3 两组术后 24、72 h 血肿清除率对比 两组术后24、72 h 血肿清除率比较无统计学差异(均P>0.05),见表3。

表3 两组术后 24、72 h 血肿清除率对比(%)

2.4 两组治疗前后NIHSS和CSS评分对比 两组NIHSS、CSS评分治疗前比较无统计学差异(均P>0.05);两组NIHSS、CSS评分治疗后较治疗前均降低(均P<0.05)。观察组的NIHSS、CSS评分治疗后较对照组明显降低(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后NIHSS和CSS评分对比(分)

2.5 两组治疗前后ADL评分对比 两组治疗前ADL评分比较无统计学差异(均P>0.05);两组ADL评分治疗后较治疗前均升高(均P<0.05)。观察组的ADL评分治疗后较对照组明显升高(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后ADL评分对比(分)

2.6 两组术后6个月并发症发生情况对比 术后6个月,观察组(4.88%)较对照组(19.51%)的并发症发生率降低明显(P<0.05),见表6。

表6 两组术后6个月并发症发生情况对比[例(%)]

3 讨 论

脑出血常发生在老年人群中,若不及时采取治疗措施,易导致肢体残疾,常会遗留下偏瘫、语言功能障碍、认知功能障碍等神经功能有关的后遗症危及生命安全,严重影响生活质量[14-15]。对于脑出血的治疗原则是消除血肿,这是因为血肿对脑组织构成直接威胁,造成局部神经阻滞、牵引和位移。血肿内的细胞也可能阻碍血液回流到动脉,增加局部炎性反应[16]。脑出血有多种治疗方案,以保持血肿稳定,防止术中再出血,并能及时修复血肿,临床研究[17]表明,如果及时手术,可以避免因血肿的纤维蛋白溶解而造成不可逆的神经系统损伤。但是也另有学者认为因为血肿可能存在不稳定性,所以并不是越早手术越好[18]。

手术时机很重要,因为颅内出血的病程相对较短,出血后3 h内开始形成血肿,出血后8 h内患者的病情逐渐加重,出血后72 h内到达高峰[19],所以适当的手术时间对于疾病的治疗很重要。迟大鹏等[8]的研究认为发病6 h行微创血肿清除术再出血率高,目前对于手术时机并无统一定论。本研究结果显示,观察组的治疗总有效率(97.56%)较对照组(82.93%)明显提高,说明在发病6 h内较发病6～24 h内行微创血肿清除术能够更快促进脑出血患者的预后。这是因为在6 h内采用微创血肿清除,可以在患者脑组织发生不可逆损伤之前,通过减少持续出血量和清除压力血肿,有效减少神经系统损伤,加快术后恢复[20]。脑出血产生大量的过氧化脂质和自由基,由于细胞兴奋性增加、线粒体功能受损和血脑屏障破坏,导致脑细胞不可逆转的凋亡,影响了神经功能的恢复[21]。本研究中观察组的MDA水平在治疗后较对照组明显下降,同时SOD水平在治疗后较对照组明显提高,证实发病6 h内行微创血肿清除术有利于降低氧化应激水平,提高临床疗效和预后状况。高震等[22]研究证实,MDA和SOD水平能够提示脑损伤的程度,MDA水平升高或者SOD水平降低,往往提示脑损伤严重。

刘青等[23]研究表明,高血压引起的脑出血通常是短暂性的,在出血后6 h内有可逆的神经系统损害,但从12 h起出现病理变化,从24 h起达到高峰,这一阶段需要非常早期的手术治疗。本研究结果显示,观察组术后3个月NIHSS、CSS评分较于对照组明显降低,提示发病6 h内行微创血肿清除术能够明显改善脑出血患者的神经功能,提高其生活质量,进而促进预后恢复,这是因为在发病6 h内进行非常早期的手术,在血肿周围发生不可逆的脑组织损伤之前,及早清除血肿会使神经元得到更好的修复,减少残疾。除此之外,观察组(4.88%)较对照组(19.51%)的并发症发生率降低明显,说明尽早手术能够降低术后并发症的发生率,尽早的促进其预后恢复,这是因为血肿的永久压迫会加剧对脑细胞的局部损害,而在血肿形成后6 h内进行微创血肿清除治疗,可以减少血肿对脑组织的直接损害,可以防止血肿扩散,迅速恢复脑组织的血流,减少脑实质的损害程度,保护重要的脑血管、增加血流量和改善血管内皮功能。

综上所述,脑出血患者在超早期(发病6 h内)实施微创血肿清除术与早期实施手术相比,能够降低患者的氧化应激反应,改善神经功能,且安全性良好。