腹腔镜手术治疗老年子宫内膜癌疗效及对患者应激、疼痛和术后恢复的影响
2023-05-13查善辉高香转
查善辉,刘 杰,任 洁,高香转
(1.榆林市第一医院,陕西 榆林 718000;2.陕西省第四人民医院,陕西 西安 710043)
子宫内膜癌(Endometrial cancer,EC)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,居女性生殖系统恶性肿瘤的第三位[1-3]。该病常见于绝经后老年妇女,其首发症状主要是围绝经期或绝经后出现的异常阴道出血[4],并因此而就诊,且因内膜病理检查简便、准确,诊断难度不大,多数患者可在发病早期明确诊断,并依靠手术获得较好的预后。目前,EC患者常用的术式包括腹腔镜手术、开腹手术和阴式手术等,其中腹腔镜手术被越来越多的用于临床治疗,并有逐渐取代开腹手术的趋势[5-6]。但老年患者各重要器官功能明显减退,基础疾病多,对手术、麻醉耐受性下降;此外,CO2气腹可引起腹压上升、膈肌抬高,影响患者的呼吸循环功能,增加手术风险[7]。因此,腹腔镜手术对于老年EC患者是否依然具有较好的疗效,仍存在一定的争议。鉴于此,本研究对腹腔镜手术治疗老年EC的疗效、安全性及对患者应激、疼痛和术后恢复的影响进行了评价,以期为临床治疗提供一定的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选入2019年1月至2021年12月在我院接受手术治疗的老年EC患者160例,根据手术方式不同分为开腹组和腹腔镜组,各80例,其中开腹组年龄60~73岁,平均(64.75±6.02)岁;体重指数21~24 kg/m2,平均(23.14±1.63)kg/m2;肿瘤直径2~8 cm,平均(4.93±1.67)cm;临床分期(根据2009年FIGO肿瘤分期标准):Ⅰa期19例,Ⅰb期15例,Ⅱa期27例,Ⅱb期19例;病理类型:内膜样癌67例,非内膜样癌13例。腹腔镜组患者年龄61~72岁,平均(64.86±5.91)岁;体重指数 22~25 kg/m2,平均(23.05±1.80)kg/m2;肿瘤直径2~8 cm,平均(5.04±1.73)cm;临床分期:Ⅰa期17例,Ⅰb期18例,Ⅱa期31例,Ⅱb期14例;病理类型:内膜样癌69例,非内膜样癌11例。两组患者一般资料比较无统计学差异(均P>0.05),具有可比性。病例纳入标准:经临床表现、术前诊断性刮宫、宫腔镜下内膜组织活检及术后病理等确诊为子宫内膜癌患者;术后病理分期为Ⅰ-Ⅱ期(根据2009年FIGO肿瘤分期标准);患者年龄≥60岁;无手术禁忌证,且术前未进行新辅助化疗、放疗等治疗方式;患者均采用腹腔镜或开腹手术中的一种进行治疗,且腹腔镜组患者全程在腹腔镜下完成手术,无中转开腹;患者及家属对本研究知情同意且经医院伦理委员会批准。排除标准:病理证实为子宫内膜癌晚期、伴有显著子宫外转移等不能手术切除者;合并重大心肺疾病、全身感染、凝血功能障碍等无法耐受手术者;入组前已接受相关治疗;合并其他生殖系统肿瘤;伴有严重精神疾病、患者依从性差或临床资料不完整等影响疗效判定者。
1.2 研究方法
1.2.1 术前准备:术前进行常规检查(包括血尿常规、凝血常规、肿瘤学指标、传染病等)、影像学检查(包括阴道B超、宫腔镜、盆腔CT或MRI、胸片等)以及子宫内膜组织病理检查等;术前2~3 d开始嘱患者进食无渣流食,并每日用碘伏块消毒阴道2次,术前常规口服抗生素3 d,术日前晚和术日晨清洁肠道,术前禁食8~12 h、禁水4 h,术前清洁术区皮肤,开腹组患者术前置入导尿管,两组均在静脉和吸入复合气管插管全身麻醉下行子宫双附件及盆腔淋巴结切除术治疗,麻醉开始前应用止吐药物以预防术后恶心、呕吐等胃肠道不适的发生。
1.2.2 手术方法:①开腹组采用传统开腹手术治疗:患者取仰卧位,麻醉成功后,消毒术区皮肤,于下腹左侧或正中位作纵切口,逐层切开,严格探查盆腹腔、腹水细胞学检查;行全子宫双侧附件切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除和清扫术;用0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔,确定无出血后,逐层关闭腹腔并置管引流。②腹腔镜组采用腹腔镜手术治疗:患者取平卧头低臀高位,麻醉成功后,于脐轮上缘作1.0 cm横切口,气腹针穿刺建立气腹,腹压12~14 mmHg;拔出气腹针,置入10 mm Trocar,插入腹腔镜,其余3个穿刺点分别为双侧麦氏点(5 mm)、左侧腹直肌外平脐水平线(5 mm);穿刺成功后,在腹腔镜引导下探查子宫及双侧附件、盆腔、周围组织粘连、病灶是否转移等情况,并对多个腹腔脏器(大网膜、肠管、胃及肝等)予以全面检查,同时留取腹腔冲洗液做细胞学检查;超声刀凝固闭合输卵管峡部,经阴道置入举宫器,行全子宫双侧附件切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除和清扫术,自阴道取出标本,反复冲洗盆腔,缝合阴道残端,确定无出血后排净腹内气体,拔出各器械及套管,逐层缝合并置引流管。
1.2.3 术后处理:密切观察患者的各项生命体征,常规予抗感染和支持治疗,如患者癌细胞已侵至深肌层,术后同时行放化疗。
1.3 观察指标 ①临床疗效:包括显效、有效和无效。其中,显效为患者阴道排液、阴道流血及下腹疼痛等临床症状均出现明显改善甚至消失;有效为患者上述临床症状均有所好转;无效为患者临床症状未发生改变甚至出现加重的情况。显效+有效为总有效。 ②围手术期指标:手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门排气时间、术后引流时间及住院天数。③并发症:统计术中并发症,包括输血、输尿管损伤、空气栓塞等,并于术后进行6个月随访,记录术后并发症发生情况,包括切口愈合不良、肠梗阻、下肢静脉血栓、肺栓塞等。④术后24 h疼痛感:用视觉模拟评分法(VAS)[8],具体方法采用一条标有0~10字样10 cm长的游动标尺,数字越大疼痛越剧烈。⑤应激指标:包括生理应激和心理应激,生理应激指标测定:分别于术前、术后1 d采集患者空腹外周静脉血,常规离心分离血清,测定血清皮质醇和肾上腺素水平;心理应激评估:术前、术后1 d应用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)评估[9-10],两量表均包含20个项目,采用1~4分的4级评分法,各项得分相加为总粗分,总粗分乘以1.25所得整数部分为标准分,SDS≥53分、SAS≥50分表示有抑郁/焦虑症状,得分越高症状越明显。⑥生活质量:分别在术前、术后1个月和术后6个月时采用癌症治疗功能性量表(FACT-L)[11]评价患者生活质量,该量表包括生理状况、情感状况、功能状况、社会/家庭状况和癌症相关症状等5方面,分值越高提示患者生活质量越好。
2 结 果
2.1 两组患者临床疗效比较 腹腔镜组和开腹组临床总有效率分别为91.25%和81.25%,两组间比较无统计学差异(均P>0.05),见表1。
表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]
2.2 两组患者围手术期指标比较 两组术中出血量、术后肛门排气时间、术后引流时间及住院天数比较,腹腔镜组均更优(均P<0.05),见表2。
表2 两组患者围手术期指标比较
2.3 两组患者手术相关并发症发生情况比较 两组术中输血率、并发症总发生率比较,腹腔镜组更低(均P<0.05),见表3。
2.4 两组患者术后24 h疼痛VAS评分比较 腹腔镜组术后24 h疼痛VAS评分低于开腹组[(2.28±0.81)与(5.72±1.36),t=19.437,P<0.05]。
2.5 两组患者术后应激指标比较 两组术后1 d血清皮质醇和肾上腺素水平高于术前,SDS和SAS评分低于术前,且腹腔镜组术后1 d上述指标均优于开腹组(均P<0.05),见表4。
表4 两组患者术后应激指标比较
2.6 两组患者生活质量评分比较 两组术前FACT-L量表各领域评分比较无统计学差异(均P>0.05)。两组术后1个月和术后6个月时的FACT-L量表各领域评分高于术前,且术后6个月各领域评分更高(均P<0.05)。腹腔镜组术后1个月和术后6个月时的FACT-L量表各领域评分均高于同时期开腹组(均P<0.05)。见表5。
表5 两组患者生活质量评分比较(分)
3 讨 论
EC是女性常见妇科恶性肿瘤之一,高危人群为绝经后的老年女性[12],发病原因主要与雌激素长期持续刺激有关,亦受家族史、心血管疾病、高血压、肥胖症及糖尿病等因素影响[13-14]。近年来,随着医疗检查水平及人们保健知识的提高,大部分EC能够在早期被发现,且大多数都能靠手术达到治愈的目的。传统开腹手术是治疗早期EC的常规术式,其优点是暴露充分,可获得较好的视野并彻底清除病灶,有效控制术后复发,同时还可以进行触摸,对手术中发现的特殊情况及时处理[15];但该术式对患者创伤大、恢复慢、延长了术后辅助治疗的时间间隔,同时术中组织暴露面积大,易发生感染、粘连等并发症,尤其是老年患者机体功能衰退、基础疾病多,手术治疗风险增加。
近年来,随着腹腔镜微创技术的迅速发展,腹腔镜手术在EC治疗中得到广泛应用[16]。本研究发现两组术中出血量、术后肛门排气时间、术后引流时间及住院天数比较,腹腔镜组均更优。腹腔镜组术中输血率、并发症总发生率较开腹组更低;腹腔镜组术后24 h疼痛VAS评分明显低于开腹组。由此可见,两种术式在治疗老年EC方面,疗效相当,而与开腹手术相比,腹腔镜手术则表现出以下优点:①手术切口小,术中出血少,可大大减少手术输血比例;②创伤小,术后疼痛轻,可减少术后镇痛药的使用率;③术后恢复快、住院时间短、并发症少,提高患者的生存质量;④切口小,术后美观,患者更易接受。但有学者认为,在腹腔镜手术中,CO2气腹的建立使腹腔内压增大,膈肌上抬肺底部的肺段受压,阻滞了下肢静脉的血液回流,下腔静脉阻力相应增加,容易诱发肺栓塞、静脉血栓的形成[17-18]。本研究中,腹腔镜组无1例术后肺栓塞及下肢静脉血栓,而开腹组1例(1.25%)术后肺栓塞、1例(1.25%)下肢静脉血栓,究其原因:开腹组创伤大,患者术后长期卧床,加之患者多伴有肥胖、糖尿病等,从而导致血栓的发生,而腹腔镜手术患者术后下床活动早,有利于肢体功能恢复,从而抵消了气腹建立带来的不良影响。本研究腹腔镜组和开腹组临床总有效率分别为91.25%和81.25%,尽管腹腔镜组略高于开腹组,但两组间比较无统计学差异。
对于EC患者,肿瘤和手术均是强烈的应激源,一方面癌症的发生容易使患者出现焦虑、烦躁等负面情绪[19],另一方面,患者对手术疗效的担忧、对术后疼痛的恐惧,极易诱发生理、心理应激反应,若应激反应激烈,则会使患者内分泌和神经系统失去平衡,进而对手术效果、术后康复产生不利影响[20]。本研究中,两组术后1 d血清皮质醇和肾上腺素水平高于术前,SDS和SAS评分低于术前,且腹腔镜组术后1 d上述指标均优于开腹组。提示,与开腹手术相比,应用腹腔镜手术治疗的EC患者生理及心理应激程度较低,考虑与腹腔镜手术术后疼痛轻、切口美观有关。生活质量是评价手术疗效的重要指标,本研究结果表明,两组患者术后1个月和术后6个月时的FACT-L量表各领域评分显著高于治疗前,腹腔镜组患者术后1个月和术后6个月时的FACT-L量表各领域评分均显著高于同时期开腹组患者。说明经过手术治疗,两组患者生活质量均得到显著提升,腹腔镜组患者提升程度更高,也反映了腹腔镜手术更能有效改善老年EC患者生理功能、心理状态,减轻癌症相关症状。
综上所述,腹腔镜手术治疗老年子宫内膜癌具有术中出血少、患者疼痛轻、术后恢复快、并发症少及可缓解患者应激反应等优势,提高患者生活质量。但该术式技术要求高,若想获得满意的手术效果,需要有完善的培训体制、临床经验丰富的妇科肿瘤医师、足够的学习时间和稳定的学习曲线及技术熟练平台,同时要求有先进完善的手术器械和设备,费用较普通开腹手术高,若因故中转开腹还会额外增加成本。因此,在临床治疗中,应综合医院实际情况、严格手术指征以及患者的经济能力等选择合适的手术方式,提高患者的生活质量。