CHA2DS2-VASc评分、NIHSS评分联合NLR对非瓣膜性心房颤动合并急性脑梗死病人短期预后的预测价值

马 博,李 理,骆 嵩,李玉玉,谢 静,许文芳,刘晓林,许 力

非瓣膜性心房颤动(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)是临床上最常见的心律失常,而缺血性脑卒中是心房颤动病人最严重的几种并发症之一,致残率和死亡率均较高。对于NVAF合并急性脑梗死的病人,寻找简单易行的预测指标以判断其预后,并尽早进行干预就显得极为重要。CHA2DS2-VASc评分系统操作简单、结果稳定,被2014年美国发布的心房颤动诊疗指南所推荐,近年来开始用于评估NVAF卒中风险分层和预测转归。但该评分系统在预测卒中分层和预后上存在一定的局限性。美国国立卫生研究院神经功能缺损评分(NIHSS)系统具有简洁、易行、可靠的特点,是临床上最常用的评估卒中病人神经功能缺损的方法,但该评分对后循环梗死和小血管病诊断的敏感性较差。研究[1]表明,炎症参与了心房颤动启动和维持的全过程,也是急性脑梗死发生和进展的重要因素。中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)是一种较新的炎性标志物,近年来广泛用于评估急性冠状动脉综合征、2型糖尿病、急性脑梗死等疾病。本研究分析联合CHA2DS2-VASc评分、NIHSS评分及NLR三项指标对NVAF合并急性脑梗死短期预后的预测价值,从而为高危病人制定适宜的治疗策略。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续纳入2018-2020年于蚌埠医学院第一附属医院神经内科住院治疗的NVAF合并急性脑梗死病人238例为研究对象。纳入标准:根据既往病史和入院时心电图确诊为NVAF;诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》标准;头颅CT排除脑出血;发病至入院时间不超过72 h;具有完整的相关实验室检查和颅脑血管检查结果(MRA、CTA或DSA)等血管评估检查资料;此次发病前mRS评分0或1分;完成并记录入院时的基线NIHSS评分、CHA2DS2-VASc评分,于发病90 d后完成mRS评分;排除卵圆孔未闭、马方综合征、扩张性心肌病等;既往无自身免疫性疾病、血液系统疾病、严重心、肺、肝、肾功能不全、肿瘤等基础病或恶病质者;无近期大型手术或严重外伤史。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 所有研究对象均进行一般人口学资料及临床相关资料等的收集;常规实验室检查包括血常规、生化常规、凝血功能等,并根据中性粒细胞和淋巴细胞检查结果计算出NLR;心脏彩超、心电图、颅脑MRI和MRA/CTA等检查。根据临床表现和影像学资料综合做出卒中病因学(大动脉粥样硬化型、心源性栓塞、小动脉闭塞型等)判断。

1.2.2 CHA2DS2-VASc评分 CHA2DS2-VASc评分0～9分,评分内容和分值如下:女性、年龄65～74岁、既往有高血压病史者、既往有2型糖尿病史者、合并心力衰竭者、既往有血管疾病者各计1分;年龄≥75岁、既往曾有短暂性脑缺血发作或卒中病史者各计2分。

1.2.3 预后分组 病人入院后均依照诊治指南意见给予抗血小板聚集、抗凝、控制血压和血糖水平、防治并发症和对症支持治疗。发病90 d后,通过打电话或者门诊随访等方法对病人进行改良Rankin量表(mRS评分)评估病人的短期预后情况,将mRS评分0～2分的病人归为预后良好组,mRS评分≥3分的病人归为预后不良组,比较2组相关资料的差异。

1.3 统计学方法 采用χ2检验、t检验和logistic回归分析;绘制ROC曲线评价各指标以及联合指标对NVAF合并急性脑梗死短期预后不良的预测价值。

2 结果

2.1 2组基线临床资料比较 最终238例病人纳入分析。其中男140例,女98例,年龄38～93岁;分为预后良好组148例(62.18%),预后不良组90例(37.82%)。2组年龄、性别、合并肺部感染率、基线NIHSS评分、CHA2DS2-VASc评分、NLR、尿酸、C反应蛋白、纤维蛋白原差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

2.2 短期预后不良的多因素分析 以NVAF合并急性脑梗死的短期预后作为因变量(预后不良=1,预后良好=0),性别(男=1,女=2)、年龄、合并肺部感染(是=1,否=0)、NLR、尿酸、C反应蛋白、纤维蛋白原值、基线NIHSS评分和CHA2DS2-VASc评分作为自变量,进行多因素的二分类logistic回归。结果显示,CHA2DS2-VASc评分、基线NIHSS评分以及NLR均为NVAF合并急性脑梗死短期预后的独立预测因素(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

2.3 NLR、基线NIHSS评分、CHA2DS2-VASc评分及三项联合对预后的预测价值 ROC曲线分析表明,CHA2DS2-VASc评分、基线NIHSS评分、NLR预测短期预后不良的曲线下面积分别为0.816、0.885、0.726,而三项联合预测的曲线下面积大于单一变量,为0.932,敏感性为84.4%,特异性为87.8% (P<0.01)(见表3)。联合预测的Hosmer‐Lemeshow拟合优度结果显示,值为6.281(P>0.05) 。

表1 预后良好和预后不良组的人口统计学和临床资料比较

分组TOAST分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞小动脉闭塞型NLR尿酸/(μmol/L)总胆固醇/(mmol/L)三酰甘油/(mmol/L) 高密度脂蛋白/(mmol/L)低密度脂蛋白/(mmol/L)C反应蛋白/(mg/L)凝血酶原时间/s国际标准化比值纤维蛋白原/(g/L)预后良好组2193343.33±2.37 315.20±104.81 4.11±3.60 1.54±1.390.94±0.262.18±0.69 12.67±27.61 12.32±2.951.09±0.253.44±1.23预后不良组1551245.75±4.51 269.89±95.36 3.86±1.00 1.47±0.840.97±0.322.26±0.74 25.11±33.36 12.02±1.651.06±0.164.02±1.13t0.89*4.71 3.35 0.65 0.420.690.852.970.891.053.68P0.64<0.01 <0.01 >0.05 >0.05>0.05>0.05<0.01>0.05>0.05<0.01

表2 短期预后不良的多因素logistic回归分析

表3 各变量预测NVAF合并急性脑梗死短期预后不良的ROC曲线分析

3 讨论

我国45岁以上的成年人心房颤动患病率为1.8%,随着年龄的增长,患病率逐渐升高,75岁以上的老年男性患病率可达5.4%[2]。目前认为,心房颤动是急性心梗病人预后不良的独立危险因素,并和总死亡率增加相关[3],也会增加心力衰竭、慢性肾脏疾病和痴呆发生的风险。心房颤动伴发的急性脑梗死多数为心源性栓塞,发病急骤,栓子容易进入大脑中动脉等主干血管引起大面积脑梗死并常伴有出血转化,病情危重且预后不良。目前针对NVAF合并急性脑梗死短期预后的预测研究较多,但多数为单一指标,其预测效能有限;联合多项指标进行NVAF合并急性脑梗死短期预后的预测研究相对较少。郭宇闻等[4]发现NIHSS评分联合扩散张量成像联合预测老年急性脑梗死预后的ROC曲线下面积显著大于单一指标;靳佳敏等[5]研究发现静脉溶栓病人24 h内NLR、PLR及联合诊断对急性脑梗死病人预后有较好的预测价值。本研究纳入了简单易行的CHA2DS2-VASc评分、NIHSS评分,以及客观的实验室指标NLR这3项指标,结果显示,3项指标联合预测NVAF合并急性脑梗死短期预后的曲线下面积大于单一因素的曲线下面积,而敏感性和特异性也都高于单一指标。

CHA2DS2-VASc评分系统早先用于心脑血管疾病的危险分层以及筛选出适宜抗凝治疗的病人。近年来,国内外有多项运用CHA2DS2-VASc评分对NVAF合并急性脑梗死的短期转归预测价值的研究,这些研究均表明该评分系统对于预测NVAF合并急性脑梗死的短期预后有一定价值,这可能是因为该评分系统涵盖了性别、年龄、高血压病、糖尿病、心衰、短暂性脑缺血发作/卒中史、血管疾病史等因素,这些因素目前均已证实和缺血性卒中的发生和预后密切相关。CHENG等[6]的研究表明,CHA2DS2-VASc评分是NVAF合并急性脑梗死严重程度和短期预后的有力预测因子;还有研究[7]显示无论是否合并心房颤动,CHA2DS2-VASc评分都可以作为缺血性中风病人预后分层的有效工具;MERLINO等[8]发现,CHA2DS2-VASc评分是急性脑梗死早期溶栓病人短期和长期预后的良好预测指标。本研究结果表明,2组间的CHA2DS2-VASc评分差异有统计学意义,并且是NVAF合并急性脑梗死短期预后的独立预测因素。

NIHSS评分是目前临床最常用、有效和敏感的神经功能缺损评估量表,也是急性脑梗死病人在时间窗内进行溶栓和取栓的重要依据,已广泛用于临床实践。聂慧等[9]的研究发现,老年急性缺血性脑卒中静脉溶栓病人预后不良组的NIHSS评分显著高于预后良好组。研究[10]显示,基线NIHSS评分对于大脑中动脉闭塞的病人转归有一定预测价值。本研究结果表明,基线NIHSS评分预测转归的截断值为8.5分,表明基线NIHSS值≥9分者的短期预后不良,这可能和分值较高者溶栓效果相对差、合并症和并发症较多有关。NIHSS评分对后循环梗死和小血管病的敏感性较差,因此有必要引入更多的指标进行联合预测。

目前认为,炎性因素在急性脑梗死的发生和进展中起到重要作用。中性粒细胞和内皮细胞相互作用产生基质金属蛋白酶、髓过氧化物酶等炎性介质,促进脂质的沉积、纤维帽变薄,加速斑块破裂和血栓形成,并通过直接途径和间接途径导致血脑屏障被破坏和梗死后出血;而淋巴细胞则可被视作一种脑缺血的保护性因素,淋巴细胞能够促进血小板黏附于血管壁,对血管局部起到保护作用从而减少血脑屏障损伤[11],此外,调节性淋巴细胞分泌的白细胞介素-10可通过调节神经炎症而起到保护脑组织的作用。KIM等[12]发现,淋巴细胞计数减少与脑缺血的预后不良之间存在关联。外周血NLR作为中性粒细胞和淋巴细胞的比值,可综合反映两者的动态变化,较其他白细胞亚群和炎症指标更易获取,更稳定。本研究表明,NLR是NVAF合并急性脑梗死短期预后的独立预测因素,这也和ZOU等[13-16]的发现相符。

综上所述,CHA2DS2-VASc评分、NIHSS评分和NLR这3个因素均为NVAF合并急性脑梗死短期预后的独立预测因素,且联合预测的结果优于单一因素。但本研究仍有一些不足,如因受到样本量限制,未对年龄进行分层研究;未引入影像学指标;未对溶栓及取栓的情况进行讨论等。在今后的研究中,将会扩大样本量,纳入更多因素进行统计验证。