缝线引导GATT联合白内障超声乳化术治疗原发性开角型青光眼

钟 珊,杨 卉,何 诗,何文静

0 引言

青光眼是世界范围内最常见的致盲原因之一,随着人口老龄化,其合并白内障的发病率也在逐步增加。我国原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)的患病率为0.7%,影响近10万人口[1]。青光眼进展的主要危险因素是眼压升高,降低眼压是唯一的循证治疗方法[2]。传统滤过手术能够有效降低眼压,延缓视神经损害的进展,但其为额外开辟通道的外滤过手术,术后维护滤过泡的护理繁琐且并发症较多。近年来,微创青光眼手术(minimally invasive glaucoma surgery,MIGS)的出现扩大了青光眼专家的手术选择,房角镜辅助的内路小梁360度切开术(GATT)最显著的优点是采用透明角膜入路、能够在没有任何结膜或巩膜切口的情况下进行小梁切开术。这种方法既降低了术后并发症的发生率,又保护了结膜和巩膜,以备后续可能的滤过手术。本研究纳入的两组患者分别采用缝线引导的GATT联合白内障超声乳化手术和单纯缝线引导GATT手术治疗POAG,分析比较两种手术方式控制眼压、术后并发症及视力情况,评估其疗效及安全性。

1 对象和方法

1.1 对象随机对照试验。选取2021-01/2022-07于我院行手术治疗的合并白内障的POAG患者84例84眼,其中男48例,女36例;平均年龄55.61±3.54岁;根据国际视野分期法(H-P-A),POAG早期8例,进展期40例,晚期36例。根据随机数字表法将患者分为两组,联合组患者43例43眼行缝线引导GATT联合白内障超声乳化术;单纯组患者41例41眼行缝线引导GATT术。本研究经广西壮族自治区人民医院伦理审查委员会批准,并按照《赫尔辛基宣言》内容进行。纳入研究前所有患者均被告知研究目的和注意事项并签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准(1)符合POAG的诊断标准;(2)45岁<年龄<80岁;(3)具有典型青光眼性视神经改变及相应视野改变,房角镜下房角开放且结构清晰,小梁网色素分级<Ⅱ级;(4)使用降眼压药物无法达到目标眼压、视神经持续进行性损害或对抗青光眼药物不能耐受、依从性差,晶状体不同程度混浊。

1.1.2 排除标准(1)既往有除抗青光眼手术外其他眼部手术或外伤史;(2)患严重全身疾病者;(3)存在影响手术视野的因素如角膜炎、角膜斑翳、角膜白斑、翼状胬肉;(4)角膜内皮细胞密度低于800cells/mm2;(5)拒绝签署手术知情同意书或术后不能随访者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有患者均对手术方案知情同意并签署知情同意书,手术均由同一位术者完成。(1)联合组患者行缝线引导GATT联合白内障超声乳化术,手术主要操作步骤:局部麻醉或全身麻醉(部分情绪紧张或较难配合的患者推荐全身麻醉),首先行白内障超声乳化手术,角膜缘11∶00位做透明角膜切口,约2.2mm,以 15°侧切刀在 2∶00位角膜缘处作一1～2mm 辅助切口,前房内注入黏弹剂,撕囊镊连续环行撕开前囊膜直径约5mm,平衡液注入前囊下晶状体赤道部进行水分离,超声乳化头原位超声乳化晶状体核,以I/A冲洗手柄抽吸皮质,囊袋内植入折叠型人工晶状体并调整至正位。然后行缝线引导GATT手术,采用5-0聚丙烯缝线代替导光纤维,前房内注入卡巴胆碱缩曈,注入黏弹剂加深前房,聚丙烯缝线由辅助切口置入前房内,调整手术显微镜角度,在手术用房角镜下用1mL注射器切开鼻侧或下方小梁网及Schlemm管内壁1～2mm,使用23G眼底镊将聚丙烯缝线由小梁网内壁切口插入Schlemm管,镊子在眼内夹持5-0聚丙烯缝线向管腔推进,沿管腔行走全周,部分患者缝线从Schlemm管另一断端穿出,于前房内夹持穿出的缝线头端,牵拉缝线的头端和尾端,环形切开小梁网及Schlemm管内壁(全切开),部分患者微导管在既往手术切口部位或其他部位遇到阻力,不能前行,可以牵拉缝线的尾端,直接半环形切开小梁网及Schlemm管内壁(次全切开),或经Schlemm管断端行反向穿行。用平衡盐溶液冲洗前房,去除黏弹性和血液,形成前房,封闭角膜切口。(2)单纯组患者仅行缝线引导GATT术,手术主要操作步骤:做上方透明角膜2个切口,余同上述缝线引导GATT术。

1.2.2 观察指标记录术前、术后1wk,1、3mo两组患者眼压、局部使用降眼压药物种类、视力及术后并发症发生情况。

手术疗效判断标准[3]：(1)完全成功:术后不使用降眼压药物条件下,眼压<21mmHg;(2)条件成功:术后不使用降眼压药物时眼压>21mmHg,使用降眼压药物条件下,眼压<21mmHg;(3)失败:术后最大剂量使用降眼压药物条件下,眼压>21mmHg。手术成功率=(完全成功眼数+条件成功眼数)/总眼数×100%。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较两组患者性别构成、年龄、POAG分期、基线眼压、局部使用降眼压药物种类、视力等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者手术成功率比较术后3mo,两组患者手术完全成功率分别为30%和34%,条件成功率分别为58%和51%,总成功率分别为88%和85%,两组患者手术总成功率比较,差异无统计学意义(χ2=0.045,P=0.683),见表2。

表2 两组患者手术疗效比较 眼(%)

2.3 两组患者眼压比较手术前后两组患者眼压比较,无组间差异性和交互效应,但具有时间差异性(F组间=1.472,P组间=0.228;F时间=4.540,P时间=0.028;F交互=0.008,P交互=0.957),两组患者术后1wk,1、3mo眼压均较术前显著降低,差异有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表3 两组患者手术前后眼压比较

2.4 两组患者局部使用降眼压药物种类比较手术前后两组患者局部使用降眼压药物种类比较,无组间差异性和交互效应,但具有时间差异性(F组间=1.685,P组间=0.198;F时间=185.781,P时间<0.01;F交互=0.718,P交互=0.483),两组患者术后1wk,1、3mo局部使用降眼压药物种类均较术前减少,差异有统计学意义(均P<0.05),见表4。

表4 两组患者局部使用降眼压药物种类比较 种)

2.5 两组患者视力比较手术前后两组患者视力比较,具有组间差异性和时间差异性,但无交互效应(F组间=12.326,P组间<0.01;F时间=4.512,P时间=0.031;F交互=3.164,P交互=0.072),见表5。术后1wk,1、3mo联合组患者视力均优于对照组,差异有统计学意义(均P<0.01)。联合组术后1wk,1、3mo视力均较术前明显改善,差异有统计学意义(均P<0.05);单纯组术后1wk,1、3mo视力与术前比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。

表5 两组患者手术前后视力比较

2.6 两组患者术后并发症情况比较两组患者术后并发症主要表现为前房出血和一过性高眼压,两组患者前房出血发生率分别为77%、93%,差异有统计学意义(P=0.043),前房出血多数在1wk内自行吸收,其中1例1眼患者因前房出血过多术后第3d进行前房冲洗。两组患者一过性高眼压发生率分别为23%、46%,差异有统计学意义(P=0.026),见表6。

表6 两组患者术后并发症发生情况比较 眼(%)

3 讨论

POAG的病因和病理改变迄今尚未完全明确,其发病原因可能是小梁网、Schlemm管或房水静脉出现变性或硬化,导致房水流出系统阻力增加[5]。这类青光眼的房角大部分是宽角开放的,房水流出阻碍的部位大多在小梁网,少部分在房水排出通道远端,其中Schlemm管本身管腔变窄、进行性萎缩闭塞,使房水流出阻力增加,是导致眼压升高的主要原因[6]。

目前,青光眼主要的治疗方式包括药物、激光和手术,其中青光眼手术根据房水引流途径分为外引流、内引流和抑制房水生成3种类型。常规的滤过性青光眼手术属于增加外引流类型,如小梁切除术和青光眼引流装置植入术,但这种手术方式并发症较多,如脉络膜上腔出血、脉络膜脱离、前房消失、角膜内皮失代偿、滤过泡渗漏和滤过泡炎等,以及远期滤过泡瘢痕化导致术后护理困难繁琐。近年,MIGS以其创伤小、恢复快、手术安全性高、降眼压效果良好的特点在临床上得到迅速推广。MIGS旨在找到一种比传统手术更安全、侵入性更小的方法降低眼压,并通过减少局部使用降眼压药物的种类改善患者的生活质量,最终减少副作用。房角镜辅助内路小梁切开术(GATT)是Grover等[7]于2014年提出的一种新的直视下房角内部小梁切开术,通过透明角膜切口进入前房,使用5-0聚丙烯缝线完全插入全周Schlemm管,并通过原始小梁网切口取出缝线拉入前房,确保不会产生假通道。GATT是一种安全有效的微创青光眼手术,不仅恢复了眼部的房水自然流出通道,显著降低眼压,而且没有外滤过手术相关的并发症,保留了结膜和巩膜,可以在需要时进行后续的滤过手术[8-9]。本研究结果显示,GATT联合白内障超声乳化术和单纯GATT术术后眼压均较术前显著减低,术后局部降眼压用药也较术前减少,可以看出GATT术是否联合白内障手术均有很好的降眼压效果,与国外报道相似[10-11]。本研究中手术去除了Schlemm管内壁和部分小梁网,直接去除了房水流出的主要阻力,房水的流出不依赖小梁网,可以达到更好的降眼压效果和更高的长期成功率[12]。部分患者眼压未能得到有效控制,可能与房水流出通道中阻力部位在远端有关[13-14],其中联合组1例1眼、单纯组4例4眼患者进行了外滤过手术。

传统青光眼白内障联合手术存在手术时间长、视力恢复慢、术后并发症多,如低眼压、滤过泡渗漏、浅前房、脉络膜脱离和巩膜造口部位阻塞等缺点。本研究施行的缝线引导GATT联合白内障超声乳化术,白内障和青光眼手术均在同一个透明角膜切口入路,避免了上述并发症,且透明角膜切口小、损伤小,术源性散光减少,结果表明联合手术患者术后视力较术前显著改善,其中2例患者选择植入多焦点功能型人工晶状体。缝线引导GATT联合白内障超声乳化术术中超声乳化摘除晶状体,置换较薄的人工晶状体,可以有效地增加前房深度、更好地开放房角,增加了后续内路小梁切开术的操作空间,有利于小梁切开术的顺利进行,也减少了手术操作失误引起的并发症。本研究发现,联合手术小梁网完全切开率(79%,34/43)高于单纯GATT术(76%,31/41)。

本研究中,两组患者均未出现严重的致盲性并发症,术后并发症主要是前房出血和一过性高眼压。前房出血一般认为是术中小梁切开的“标志”,巩膜上静脉中的血液倒流入前房[15]。本研究结果显示,联合手术术后前房出血发生率显著低于单纯GATT术,分析是由于小梁切开术后巩膜上静脉反流的血液在白内障前房抽吸期间被吸除,因此可减少前房积血的发生,且由于白内障手术在高眼压水平下进行,前房高压可防止巩膜上静脉血液反流进入前房[16]。前房出血多数在1wk内自行吸收,其中1例1眼患者因为前房出血过多术后第3d进行前房冲洗。联合组术后一过性高眼压发生率(23%)显著低于单纯组(46%),这与既往研究[17]结果相似,术后一过性高眼压机制尚不明确,可能与术后积血时间较长,血细胞阻塞小梁网组织有关。此外,由于部分患者Schlemm管发育异常,未能完成360°全周切开。本研究中联合组和单纯组完全切开率分别为79%、76%,未完全切开者的小梁切开范围为180°～330°,术后均达到较好的降眼压效果,因此手术成功的关键[15,18]是精准插入Schlemm,尽可能最大范围切开小梁网,遇到穿管困难、堵塞,术中可以另做角膜切口,从另一切开口入路进行穿管,沟通前房和房水静脉,就能达到降眼压的目的。

目前多数GATT手术采用导光纤维进行引导,术中可了解导光纤维的走行。本研究以5-0聚丙烯缝线引导代替导光纤维,由于是引导作用,不需留置眼内,切开小梁后手术效果相仿,最显著的优势是缝线价格便宜,以不到100元的缝线替代近20 000元的导光纤维,且不需使用相关设备,性价比高,易于临床推广应用。此外,5-0聚丙烯缝线具有一定的硬度和韧性,有利于插入Schlemm管并环管穿行,且缝线表面光滑、带有颜色,在房角镜下可观察到缝线的走向,可操作性强[19]。

综上所述,缝线引导GATT手术是否联合白内障超声乳化术均可有效治疗POAG,但联合手术可避免分次手术,减少患者多次手术的痛苦,两种手术方式均未出现严重致盲性并发症,且缝线引导GATT联合白内障超声乳化术术后前房出血、一过性高眼压发生率更低。然而,由于本研究随访时间较短,手术远期效果有待进一步观察。