ICU患者头面部器械相关压力性损伤预防的证据总结

严洋　甘晓庆　石泽亚　李萍

[ 关键词] 器械相关压力性损伤；头面部；预防；ICU

[ 中图分类号] R459.7 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0162-05

器械相关压力性损伤（device-related pressureinjury，DRPI）是指因使用诊断或治疗的医疗器械而造成的压力性损伤（pressure injury，PI），其损伤部位的形状与医疗器械形状一致，且DRPI 是PI 的一种重要类型[1]。研究[2] 表明，在医院获得性压力损伤中，DRPI 是普通PI 的2.1 倍，而在ICU 中DRPI 的发病率高达48.8%，其中最常见的部位是头面颈，随着呼吸通气设备、俯卧位通气的使用，ICU患者头面部DRPI 时有发生。此外，ICU 患者因长期卧床不动、镇静、氧合受损等因素加重了DRPI 的发生。目前，护士对ICU 患者头面部DRPI 的预防大多参照PI 预防的经验、科内讨论等，缺乏针对性的标准规范及循证思维。本研究通过循证方法系统检索国内外相关证据，旨在为ICU 患者头面部DRPI 的预防提供科学、可实施的参考意见。

1 资料与方法

1.1 确定问题

根据PIPOST 模式将ICU 患者头面部DRPI 预防的临床问题转换为循证问题。P（population）代表头面部使用医疗器械的ICU患者；（I intervention）代表干预措施，包括预防性敷料的使用、DRPI 的风险评估等；P（profession）为ICU 医护工作者；O（outcome）为头面部DRPI 的发生率、分期程度等；S（setting）为临床科室的ICU；T（type of evidence）为系统评价、指南、证据总结、专家共识等。

1.2 证据检索策略

依据循证方法，系统检索BMJ、UpToDate、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institutefor health and Care Excellence，NICE）、美国国立指南库（National Guideline Clearing House，NGC）、加拿大安大略省注册护士协会（RegisteredNurses’Association of Ontario，RNAO）国际指南联盟（Guidelines International Network，GIN）、美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer AdvisoryPanel，NPUAP）、欧洲压疮咨询委员会（EuropeanPressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、The CochraneLibrary、重症监护协会、SinoMed、PubMed、Embase、CINAHL、CNKI 等。中文检索词为“压疮/PI/ 压力性溃疡/DRPI”“预防/ 评估/ 护理”“系统评价/ 指南/ 证据总结/ 专家共识”“ICU”。英文检索词为“pressure ulcer/pressure Injury/decubitus ulcer/devicerelatedpressure injury”“prevention/assessment/nursing”“guideline/systematic review/evidencesummary/expert consensus”“intensive care unit”。检索时限为建库至2022 年7 月。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：研究对象为头面部使用医疗器械的ICU 患者，年龄≥ 18 岁；文献类型为指南、证据总结、系统评价、专家共识等；文献语言为中文、英文。排除标准：文献研究人群不符的文献；临床指南及系统评价等的解读、新闻、摘要等。

1.4 文献质量评价标准

指南评价采用2010 年版临床指南研究与评价系统（appraisal guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[3]，该量表共23 个条目，可分为6 个领域，另外还包含2 个总体评价条目，每个条目从1 ～ 7分评价（1 分很不同意，7 分很同意，2 ～ 6 分表示指南不完全符合该条目，分值分配取决于报告的完整性和质量，当更多的标准被满足时，分值越高）。采用2016 版JBI 文献质量评价工具对专家共识、系统评价类文献分别进行评价。证据汇总则根据其所涉及的原始文献类型，选择前述的工具进行质量评价。

1.5 文献质量的评价过程

成立3人评价小组，3人均接受过循证培训，先由2 人独立进行质量评价，当意见不同时，再由第3 人进行评价。若证据出现矛盾时，遵循“证据等级高、高质量证据优先”原则。

1.6 证据的整合、推荐

证据的整合、推荐由小组成员集体讨论决定采用2014 版[4]JBI 证据预分级进行分级，根据研究设计的类型將证据划分为1 ～ 5 级。预分级后再根据JBI 的FAME 结构，即证据的可行性（feasible）、适宜性（appropriate）、临床意义（meaningful）、有效性（effective），将推荐等级进一步准确划分为A 级（强推荐）和B 级（弱推荐）。

2 结果

2.1 检索结果

共检索601 篇文献，运用软件EndNote X9 对文献进行管理，剔除重复文献42 篇，阅读标题和摘要后保留138 篇，阅读全文后纳入11 篇文献，其中指南3 篇，系统评价3 篇，专家共识4 篇，证据总结1 篇，见表1。

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南 本研究共纳入3 篇指南，评价结果见表2。

2.2.2 系统评价 本研究共纳入3 篇系统评价，分别来源于JBI、PubMed、CNKI。除JBI 中条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当”和PubMed 中条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估”的评价结果为“不清楚”外，其余条目均为“是”，准纳入。

2.2.3 专家共识 本研究共纳入4 篇专家共识，所有条目评价均为“是”，予纳入。

2.2.4 证据总结 本研究共纳入1 篇证据总结。

证据总结的原始文献包括3 篇随机对照试验，7 篇前瞻性对照研究，4 篇回顾性对照研究，均采用2016 版JBI 的评价标准，研究设计严谨，总体质量佳，可纳入。

2.3 证据汇总

从风险/ 皮肤评估、皮肤护理、医疗器械的规范与佩戴、预防性敷料的使用、多学科合作、培训与管理6 个方面进行证据汇总，共19 个条目，见表3。

3 讨论

3.1 风险/皮肤评估

有效的风险/ 皮肤评估是预防ICU 患者头面部DRPI 的前提，动态评估患者医疗器械下受损的皮肤情况，可促进医护人员根据患者的具体问题制订科学、合理的预防方案。目前，常用风险评估工具有Norton、Braden 量表等，但其敏感性和特异性较低。黄庆萍等[16] 针对ICU 患者采用德尔菲法（Delphi）构建了DRPI 的风险评估量表，该量表具有良好的信效度，能筛选出DRPI 的高危人群，有效降低ICU DRPI 的发生率。因此，患者入科后，应立即进行风险评估，识别高危因素。研究[9] 指出每天至少需2 次评估医疗器械以下及其周围皮肤，对水肿的患者增加评估次数，对皮肤破损患者，需进一步评估受损皮肤的大小、类型、颜色等。

3.2 皮肤护理

ICU 患者头面部DRPI 的皮肤损伤大多是因为长时间的压力、剪切力、摩擦力等积聚在脂肪组织薄弱（面部、耳廓、鼻梁等）部位。研究[14] 指出，ICU患者头面部DRPI 的另一个致病因素是热滞留，一些医疗器械设计在装置和皮肤之间滞留热量，增加水分和皮肤的脆弱性。其次，ICU 患者因为感染等因素，大多会出现体温高也加重了热滞留，不利于皮肤的清洁。同时，医疗器械导致的面部损伤可能会留下瘢痕，面部具有重要的审美功能，瘢痕会加重患者痛苦，导致形象改变、自尊心受损。因此，在日常护理中，护理人员不仅要去除患者污垢、减少摩擦、防止过度清洁导致皮肤的屏障功能受损，还应根据患者的水合状态选择合适的润肤霜预防皮肤损伤。

3.3 医疗器械的规范与佩戴

新型冠状病毒感染的流行使与头面部医疗器械相关的PI 成为焦点。随着个人防护设备、俯卧位及呼吸辅助设备使用的增加，头面部DRPI 的发生率急剧上升。如国外研究对ICU 确诊的新型冠状病毒感染患者调研发现，患者至少经历过一次或多次头面部DRPI，尤其是俯卧位的患者，发病率更高[15]。Gefen 等[14] 进一步指出DRPI 的恶性循环是由皮肤接触医疗装置引起的组织持续变形，变形造成细胞损伤导致继发性炎症、水肿、缺血坏死等相关损伤。因此，护士应考虑所有医疗器械都有发生DRPI 的风险，为患者选择合适的型号、尺寸、帮助其正确佩戴。相关指南[7] 中明确指出，遵循厂商意见；病情许可，交替使用呼吸设备，移除不必要的医疗器械。

3.4 预防性敷料的使用

从生物学角度来看，需合理明智地使用预防性敷料来保护脆弱的头面部区域，尤其是鼻梁、耳后等脂肪组织薄弱区域，特别是患者在进行无创正压通气时。研究也证实尽早使用预防性敷料可以减少颈托佩戴时间，降低因佩戴颈托导致的DRPI[8]。但在临床实践过程中应考虑敷料的注意事项，避免在医疗器械下方使用过厚或分层敷料，定期评估敷料下方皮肤的完整性，及时移除不必要的敷料[17]。

3.5 多学科合作

组建包括医生、护士、伤口造口师、营养师等多学科团队是预防ICU 患者头面部DRPI、提升DRPI相关知识教育和促进质量改进计划实施的重要方法之一。美国一项针对182 个床位正在接受持续气道正压通气和双水平气道正压通气治疗的ICU患者采用跨专业多学科合作，制订最优、个性化、可持续的护理计划，成功将鼻部DRPI 减少了75%[18]。多学科合作可以帮助临床科室汇集医院资源和优势力量，准确预见风险，值得开展。

3.6 培训与管理

PI 是评估患者安全性、衡量护理质量的关键指标之一。国内ICU 护士对DRPI 知识水平较为缺乏，而知识和态度是ICU 护士预防头面部DRPI 的重点因素。如何改善护士的态度、提升知识水平，管理者应制订并实施结构化、多层面的教育计划，让利益相关者参与质量改进计划的过程中，定期监测、分析和评价DRPI 预防和治疗，最大限度降低损伤，为患者安全提供优质护理服务。

4 小结

本研究通过文献检索系统总结了现阶段ICU患者头面部DRPI 预防的最佳证据，为临床实践提供了参照指引。但由于证据来源主要是国外文献，鉴于受试人群在地域环境和文化上存在样本偏差，因此建议临床医护人员在应用证据进行治疗时，充分考虑临床实际情况及患者意愿，為患者制订个体化的预防方案，进行动态可持续的DRPI 质量管理。