清热散结片/胶囊的研究现状及探讨

朱颖　曹玉　蒋健　毛颐晴

[ 关键词] 清热散结片；清热散结胶囊；吡咯里西啶类生物碱；用药安全评价

[ 中图分类号] R285.5 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0039-04

清热散结片与清热散结胶囊为千里光的单方制剂，有消炎解毒、散结止痛等作用，可用于急性结膜炎、急性扁桃体炎、上呼吸道炎、淋巴结炎等，同时关联器官移植抗排异治疗等慢、特病，临床应用较广泛。其原材料千里光中含有酚酸类、黄酮类及生物碱类物质。其中生物碱主要为吡咯里西啶类生物碱（pyrrolizidine alkaloids，PAs），PAs 已经证实有强烈肝毒性，可导致肝小静脉闭塞病（venoocclusivedisease，VOD）、并有显著的致突变性、致癌性和胚胎毒性等，本课题组在清热散结片和清热散结胶囊中测得了高含量的阿多尼弗林碱和克氏千里光碱（即肾形千里光碱）以及低含量的千里光宁和千里光菲林，这些PAs 对患者用药安全有较大威胁。本文将国内关于两种制剂的化学成分、药理和毒理作用、安全性评价及PAs 的研究概况综述如下。

1 清热散结片/胶囊的化学成分及质量控制研究

1.1 酚酸类化合物

千里光抑菌作用的主要物质基础为酚酸类化合物，其中绿原酸是清热散结片/ 胶囊含量测定中最常采用的指标成分[1]，清热散结胶囊法定检验标准[2] 也以绿原酸含量控制其质量。

1.2 黄酮类化合物

千里光中的黄酮提取物可有效抑制大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，还具有消除自由基及抗氧化等作用[3]，如金丝桃苷[4] 和槲皮素[5]。清热散结片质量标准[6] 中采用UV- 标准曲线法，以芦丁为指标成分，测定样品中总黄酮含量。

1.3 生物碱类

清热散结片/ 胶囊原料千里光中的生物碱主要为PAs，包括阿多尼弗林碱[7]、千里光碱（千里光宁）、千里光菲林碱、克氏千里光碱和脱氢克氏千里光碱[8-9]。

清热散结胶囊法定检验标准[2] 中以阿多尼弗林碱为指标成分，采用HPLC-MS 多反应监测模式进行测定，规定每粒含阿多尼弗林碱不得过67 μg（0.33 g 规格）、50 μg（0.35 g 规格），对其他PAs 未作规定。本课题组分析了19 批清热散结片和胶囊中的PAs[10]，识别并定量分析了4 种PAs：阿多尼弗林碱、千里光宁、千里光菲林和克氏千里光碱。

1.4 质量控制方法研究

近年来，数学快筛模型、指纹图谱、荧光光谱等技术被用于中成药鉴别和质量控制，中成药中外源性风险物质如违规添加的化学药也受到极大关注。

张茉等[11] 建立了一种一致性数学处理模型，以CI 值区分和快速筛查不同厂家生产的清热散结片和清热散结胶囊，有利于执法抽验人员的辨别与筛查工作。刘厚权等[12] 建立了清热散结胶囊的HPLC 指纹图谱，设定12 个色谱特征峰，所有批次样品相似度均大于0.90，该法能有效表征清热散结胶囊的质量。朱丹丹等[13] 采用荧光光谱法分析56 个清热散结胶囊样本，建立了清热散结胶囊的三维荧光指纹图谱，可用于清热散结胶囊的质量鉴定。

天津市药品检验研究院[14] 采用液- 质联用法，建立了清热散结片中乙酰氨基酚的检查方法，提出供试品的提取离子流色谱中，应不得出现与乙酰氨基酚对照品色谱相应的色谱峰，提示监管部门和有关生产企业可参考该方法关注上述项目，避免抗炎类物质的添加。

2 清热散结片/胶囊的药理作用和临床应用

清热散结片/ 胶囊因具有清热解毒、散结止痛的功效，临床上常与西药联合用药用于细菌感染、病毒感染类疾病的治疗。如清热散结片与醋酸氢化可的松片[15]、清熱散结胶囊联合吸入用布地奈德混悬液治疗急性咽炎[16] 等。此外，清热散结片/ 胶囊在皮肤科应用也极为广泛[17]。

3 清热散结片/胶囊中的PAs

3.1 PAs的结构特点

PAs 是一类天然毒素，其结构由千里光次碱（necine）和千里光次酸（necic acid）两部分组成。necine 部分1，2 位为不饱和双键，在人体内可转化为代谢吡咯，与组织中酶、蛋白质、DNA、RNA 结合，引起各种损伤，对肝、肺毒性最大。necine 和necic acid可形成11 ～ 14 元大环双酯型PA，具有12 元环的大环双酯类生物碱因与大分子结合能力强，毒性最大[7]。

3.2 PAs的药理作用研究

研究表明，PAs 有一定药理活性，PAs 如野百合碱、千里光碱、克氏千里光碱、全缘千里光碱等对皮肤癌、宫颈癌、食管癌、白血病、黑色素瘤、胃肠道癌症及鳞状上皮癌均具有抗肿瘤活性，千里光碱和千里光菲林等也有较强的抗胆碱作用，千里光碱、千里光菲林等有抗胃十二指肠溃疡作用[18]。

3.3 PAs的毒性

不饱和PAs 有极强的肝毒性、致癌性、致突变性和胚胎毒性，国内外学者采用体外细胞实验、动物实验等方法研究其构- 毒关系、毒理作用以及毒性剂量，取得如下进展。

3.3.1 肝毒性 PAs 最主要的毒性为肝毒性。人单次摄入10 ～ 20 mg 的PAs 时，可诱发肝巨细胞症、肝细胞代谢紊乱、细胞裂解、脂肪变性和坏死。人长期服用低剂量PAs（10 μg）可诱发胆道上皮细胞增生，肝静脉充血性小叶中心性坏死，导致肝硬化和肝肿瘤，儿童对PAs 更敏感[19]。肾形千里光碱、千里光宁大鼠腹腔注射的半数致死量LD50，分别为220 mg/kg 和85 mg/kg，单次腹腔注射给动物的千里光宁剂量为1/5 LD50 剂量时，即可导致肝损伤[20]。

千里光因含有PAs 而具有迟发性（蓄积性）肝毒性，迁延不愈可造成肝硬化和坏死。我国不同产地千里光对小鼠的急性毒性有很大差异[21]。首都医科大学北京友谊医院消化科报道1 例VOD，讨论认为VOD 的病因与该患者曾服用的千里光密切相关[22]。

3.3.2 PAs 的致突变性与致癌性 PAs 在体内代谢成相应的吡咯衍生物后，可干扰细胞的有丝分裂，导致突变。PAs 致突变能力强到弱的顺序（仅列举5 种）[21]：肾形千里光碱> 千里光菲林> 千里光> 倒千里光碱> 天荠菜宁，肾形千里光碱的致突变性最强，比天荠菜宁强1000 倍。在长期暴露的情形下，PAs 的吡咯代谢物还能进入细胞核与碱基结合，诱导癌变[20]。

3.3.3 PAs 的胚胎毒性 千里光碱（即千里光宁）对体外培养的小鼠胚胎有明显的毒性作用[23]，千里光碱浓度越高，胚胎的生长发育和组织器官形态分化受到的影响越严重，妊娠期暴露于千里光碱中会对胎儿产生潜在的毒性。千里光水提取物对大鼠有致畸胎作用，会导致胎鼠骨骼发育异常甚至死胎，因此千里光以及含千里光的中成药应列入妊娠禁忌药[24]。

3.4 各国对PAs的控制与要求

含PAs 的中药一直是世界卫生组织（WHO）等国际组织及多个国家严密监控的对象。WHO 国际化学品安全规划署（IPCS）推算，PAs 可能产生VOD 的每日最低剂量为15 μg/kg[20，25]，成人以7 0 k g 体重计算，产生HVOD 的日最低剂量为1050 μg。许多国家高度重视PAs 带来的健康风险，也制订了PAs 长期摄入量限值，如德国卫生部门规定含PAs 草药制品的每日摄入量以PAs 及其氮氧化物合计不得超过1 μg，长期服用（超过6 个月）时则不得超过0.1 μg/d，妊娠期及哺乳期妇女不得使用[26-27]。荷兰有关部门规定1 kg 或1 L 草药制品或提取物中总PAs 的含量不得超过1 μg[27]。澳洲和新西兰食品管理部门规定了每人每天PAs 的摄入量不得大于1 μg/kg。可见，低含量PAs 长期摄入带来的危害同样需要高度重视。英国药品和保健产品管理局（Medicines and Healthcare ProductsRegulatory Agency，MHRA）提议制订法令禁止销售、供应含千里光属植物的未经当局许可的药品[28]，千柏鼻炎片便在禁售之列。2021 年，欧洲药品管理局（European medicines agency，EMA）明确规定，应对中草药中包括克氏千里光碱、千里光宁、千里光菲林在内的28 种PAs 进行控制，要求PAs 口服摄入量应≤ 0.35 μg/d，过渡期内可接受PAs 口服摄入量≤ 1 μg/d[29]。

3.5 清热散结片/胶囊中的PAs研究

3.5.1 其他课题组研究成果 胡娟妮等[30] 以野百合碱为内标，采用UPLC-MS/MS 法MRM 模式检测了清热散结胶囊中阿多尼弗林碱含量，选择性强，灵敏度高。所检测的10 批样品中，阿多尼弗林碱的含量较药材有大幅的减少，清热散结胶囊较千里光药材安全性好。

3.5.2 本課题组研究发现 本课题组[10] 收集了国内所有生产厂家的清热散结片（6 家，其中一家已停产，测定数据仅作参考）和胶囊（2 家）共19 批样品，采用超声提取结合UHPLC-MS/MS 技术dMRM（动态多反应监测）模式进行检测，识别了这19 批样品中PAs 的种类并进行了定量分析，共检出4 种PAs（阿多尼弗林碱、千里光宁、千里光菲林、克氏千里光碱），后3 种为该类制剂中首次检出。4 种PAs中，阿多尼弗林碱、千里光菲林和千里光宁检出率为100%，克氏千里光碱检出率36.8%，集中在广东产片剂和湖南产胶囊剂，最高含量达47.91 μg/ 片。根据郭小芳等[9] 的研究成果，广东产千里光所含PAs 主要为阿多尼弗林碱与克氏千里光碱，推测克氏千里光碱的检出与原料产地密切相关。从结构来看，测得的四种PAs 均为12 元环双酯取代不饱和双键PA，具有较强的肝毒性。根据口服剂量计算，19 批样品PAs 总摄入量为96.2 ～ 1483.7 μg/d，克氏千里光碱摄入量为2.0 ～ 1149.8 μg/d，两者最高值均高于前述IPCS 推算产生VOD 的每日最低摄入量1050 μg；千里光宁和千里光菲林摄入量之和则为2.0 ～ 52.6 μg/d，远高于欧美多国制订的限值。另外，克氏千里光碱是致突变性和致癌性极强的PAs，如此高的含量，一旦长期使用导致蓄积，带来的风险绝不容忽视。因此，检测结果提示清热散结片和胶囊的用药风险较大，尤其是长期用药风险需要引起极大重视。

由于样本量有限，不足以全面代表这两种制剂中的PAs 所有种类与含量，因此，后期工作将收集更多批次样品，做系统全面的研究，获取尽可能多的数据，为制订其中的PAs 限值和安全用药期限提供依据。

4 小结与建议

清热散结片/ 胶囊临床应用广泛，抗菌消炎作用显著，其物质基础主要为黄酮类和酚酸类物质。清热散结片/ 胶囊的生物碱主要为PAs，PAs 有一定抗肿瘤活性，但更受关注的是其肝毒性、致突变性、致癌性和胚胎毒性。当前两种制剂中PAs 的检测数据提示较大的用药风险，但样本量和数据有限，要阐明其用药风险，制订PAs 限值和安全用药期限，尚需更全面、系统的研究。本文对清热散结片/ 胶囊中PAs 的研究有以下建议。

4.1 更多种类PAs的识别与定量

清热散结片/ 胶囊中已识别的PAs 目前限于阿多尼弗林碱、千里光宁、千里光菲林、克氏千里光碱，更大样本量、更多种类PAs 的识别与定量，可为清热散结片/ 胶囊的药理和毒理学研究、质量控制提供详实的数据支持。

4.2 深入研究PAs的药理学和毒理学

近年来，国内外学者对中草药中的PAs 药理、毒理研究日益增多，但PAs 的构- 效、构- 毒关系、安全使用剂量、安全使用期限尚需更深入、系统的研究。

4.3 来自原料千里光的源头控制

首先加强原料千里光的品种甄别，避免品种混用。其次考察优化原料炮制工艺，减毒增效。更重要的是全面考察原料千里光产地、采收期、药用部位与PAs 含量的相关性，寻找三种因素最优组合加以利用，有的放矢地选择有效成分高毒性成分低的原料。

4.4 PAs的限值制订

目前我国对于含千里光制剂中PAs 限量规定，均以阿多尼弗林碱为指标，限值也多高于国外监管部门的要求。制订含千里光制剂中多种PAs 的限量（单一PA 或PAs 总量）、安全使用期限，已成为中药安全用药、中药现代化、中药走出国门亟待解决的问题。