《幼幼集成》哮喘证治探微*

陈 宏 陈宇航 张子薇 吴力群

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

哮喘是儿科常见的呼吸系统疾病，临床以反复发作性喘息、喉间哮鸣音、呼气延长、胸闷和咳嗽等为主要表现，是以慢性气道炎症和气道高反应为特征的异质性疾病［1］。清代著名医家陈复正，上尊《黄帝内经》之旨，下逮大家之书，博览群书，决其精华而作《幼幼集成》。该书在小儿诊断、生理病理方面提出了独特的学术思想，从禀赋和胎病等方面进行了详细的论述，尤其重视顾护小儿元气及脾胃的养护，为儿科学的进一步发展奠定了基础。陈复正对于“哮喘”见解独特，认为该病需要分虚实，“凡如水鸡声者为实，喉如鼾声者为虚”。且病因病机以痰火内郁，风寒外束为主。兹对《幼幼集成》小儿哮喘的论治特色探析如下。

1 从病因灵活辨治哮喘

经曰“犯贼风虚邪者阳受之，阳受之则入六腑，入六腑则身热不得卧，上为喘呼”。《素问·咳论》“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳”。大抵咳喘之疾病多从肺胃得。肺为娇脏，因而容易感受外邪，贼风虚邪从肺而入，发为哮喘，由外感而得者，宜发散之，五虎汤可用。且肺脾常不足，宿食积滞，中焦运化失司聚为痰饮，邪气由中焦上冲肺脉，肺脉郁而不降导致哮喘，小儿为纯阳之体，感邪易于化热，痰湿哮喘宜千缗汤，湿热哮喘可选葶苈丸。

1.1 五虎汤——热伤肺络 肺气不宣证因外感而喘者，对此陈复正云“有因外感而得者，必恶寒发热，面赤唇红，鼻息不利，清便自调，邪在表也。宜发散之，五虎汤”“治寒邪入肺而作，盖为寒痰固结，非此方不能解散。净麻黄（七分）、光杏仁（一钱）、陈细茶（一钱）、熟石膏（一钱五分）、炙甘草（四分），净水煎，空心服”。临床应用以外感风寒、发热畏寒、喘咳不止、痰多色黄、脉浮滑数为辨证要点。现代医学研究发现五虎汤可抑制病毒复制的作用，降低哮喘气道高反应性，抑制气道重塑［2］。五虎汤可能通过抑制STAT3信号通路提高树突细胞自噬水平，降低气道高反应性，减轻炎症因子释放，改善气道炎症及气道重塑，促进痰饮在体内的代谢［3］。五虎汤在体内、体外实验中能从上游抑制PI3K/Akt/mTOR 信号通路上蛋白的表达，提高DCs的自噬水平，从而影响T细胞的增殖活化与炎性因子分泌［4］。

古方五虎汤为治疗小儿哮喘的名方，出自《幼科发挥》，万全在《幼科发挥》中称“麻黄、杏仁、甘草各等分加生石膏、腊茶叶，名五虎，神效”；《医宗金鉴》“暴喘传名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍扇动神闷乱，五虎一捻方最灵”；《医部全录·小儿哮喘嗽门》谓该方剂为“发散之剂，一服神效”。五虎汤是麻杏石甘汤加细茶而来，具有清热宣肺，止咳平喘的功效，主治小儿暴喘发热或外感风寒、郁而化热，热伤肺络，肺气不宣之证。方中麻黄辛温，具有发汗解表、利水消肿的功效，开宣肺气以平喘，开腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，具有清热泻火、除烦止渴的功效，辛散解肌以透邪，清热泄肺以生津，两药合用相反之中寓以相辅之意，具有透邪外出，以复肺脏的宣发之功。且此方石膏煅用，减其凉性，以防辛凉伤里，引邪入里。杏仁味苦，性甘、平，具有降气止咳平喘的功效，与麻黄相互配伍，一宣一降，既能宣利肺气平喘，又复肺气宣降之权，使邪气去而肺气和。细茶性凉，味甘、苦，具有清神除烦，化痰消积，通利小便的功效，炙甘草益气和中。

1.2 葶苈丸——湿热哮喘 因热邪而喘者，陈复正云“有因热而得者，必口燥咽干，大小便不利。宜葶苈丸微下之”“葶苈丸治乳食冲脾，伤风咳嗽，面赤身热，痰多喘嗽。甜葶苈（去土，隔纸略炒），黑牵牛（炒），光杏仁（去皮、尖，炒黄色，另研），汉防己（炒），上药等分为细末，入杏仁泥，和蒸枣肉为丸，绿豆大。每五七丸，姜汤化下，量儿大小加减。此丸因乳食伤脾痰甚者，及壮实小儿可用之。苟不因乳食所伤，并怯弱者，本方去牵牛，易家苏子等分，炒研为丸。效”。临床应用于因乳食伤湿热甚者，咳嗽喘息甚则喘息不得卧，胸中胀满，口燥咽干，面赤身热，心悸，痰多色黄，大小便不利，甚则一身面目浮肿，鼻塞流涕，不闻香臭酸辛，舌淡红，苔腻，脉盛滑数为辨证要点。葶苈丸出自《小儿药证直诀·咳嗽》，该书载“夫嗽者，肺感微寒，八九月间，肺气大旺，病嗽者，其病必实，非久病也。其证面赤痰盛身热，法当以葶苈丸下之。”钱氏葶苈丸也备受后世医家推崇。如《幼科发挥》“葶苈丸，治伤食冲脾，伤风喘嗽。痰涎喘促者”。《儿科证治准绳》“其证面赤痰盛身热，法当以葶苈丸下之，若久者，不可下也。若伤风咳嗽，五七日无热证而但嗽者，亦葶苈丸下之，后用下痰药”。《幼幼汇集》“其证面赤身热、痰盛，法当以葶苈丸下之。若伤寒咳嗽五七日，无热证而但嗽者，亦葶苈丸主之，后有化痰药”。葶苈丸是由葶苈大枣泻肺汤加减而来，泻肺中痰水，具有泻肺去痰、利水平喘的功效。治疗痰食乳积，上冲于肺，肺气郁滞而成的咳嗽痰喘，痰涎壅盛证。方中葶苈和大枣就是葶苈大枣泻肺汤的组成，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。葶苈子沉降下行，可泻肺平喘，利水消肿。《本经》言其可“主癥瘕积聚、结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”。牵牛子有泻水通便，消痰涤饮，杀虫攻积的功效。防己归膀胱、肺经，味苦，性寒，具有祛风止痛，利水消肿的功效。杏仁具有降气止咳平喘，润肠通便的功效，临床多用于治疗咳嗽气喘，胸满痰多之症。葶苈子、汉防己、黑牵牛3 味药的共同特点是具有利水功效。《黄帝内经》对体内水液代谢的描述为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。三者合用开结利水，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退，亦属“金郁泄之”之意。但又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中，生姜温补肺胃而缓和药力，以祛邪而不伤正。

1.3 千缗汤——痰湿哮喘 因食积而喘者，陈复正云“有因宿食而得者，必痰涎壅盛，喘息有声。先用山楂、神曲、麦芽各三钱，煎汤与服，消其食，次千缗汤”。食积日久影响脾胃得运化之职，津液运行障碍，聚而为痰饮，寒痰射肺，则喘息有声，喉中痰鸣，“千缗汤治痰闭肺窍，喘息有声。法半夏（二钱），大皂角（五分），老生姜（一钱），炙甘草（一钱），水煎服。以上皆素无哮喘，而暴发者用”。临床应用于因宿食伤痰湿甚者，以咳嗽喘息甚则喘息不得卧，胸中胀满，喉中痰鸣如拽据，痰多色白，舌淡红，苔白腻，脉滑为辨证要点。千缗汤出自《妇人大全良方·妇人喘满方论第十四》，该书载“沈兴宗待制，尝病痰喘不能卧。人扶而坐数日，客有见之曰：我曾如此，得良药一服瘥，我以千缗酬之，谓之千缗汤，可试为之。兴宗得汤，一服而瘥”，主治痰喘不能卧，风痰壅盛喘急，日夜不得卧，人扶而坐者。《医方考·痰门第十五》“痰涎上涌，喉中有声，不渴者，此方主之。湿土生痰，故用半夏以燥湿；气塞则痰滞，故用皂角以利气；肺苦气上逆，故用甘草以缓急。又甘草能益脾，皂角能去垢，半夏能破逆。日千缗者，重其效也”。千缗汤由法半夏、大皂角、老生姜和炙甘草组成。对大皂角辛、咸、温，有小毒，归肺、大肠经，具有祛顾痰，通窍开闭，祛风杀虫得功效，辛能通利气道，咸可软化胶结之痰，故顽痰阻于肺见咳逆上气，时吐稠痰，难以平卧者宜用之，如《金匮要略》的皂英丸“咳逆上气，时时吐浊，但坐不欲眠，皂荚丸主之”。《本经逢原》载“大小二皂，所治稍有不同，用治风痰，牙皂最胜，若治湿痰，大皂力优”。《本草纲目》“通肺及大肠气，治咽喉痹塞，痰气喘咳，民疠济癣”“其味辛而性燥，气浮而散。吹之异之，则通上下诸窍；服之则治风湿痰喘肿满，杀虫；涂之则散肿消毒，搜风治疮”。法半夏可燥湿化痰，两者相须为用，可祛湿化痰的功效。湿盛则阳微，湿浊痰饮非阳不运、非阳不化，故而加用生姜和甘草合用既可防止皂角峻烈的药性伤损伤正气，又可温运中焦。

2 重视哮喘缓解期的防治

《证治汇补·哮病》论曰“哮即痰喘之久而常发者，因而有壅寒之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，二者相合，闭拒气道搏击有声发为哮病”。《丹溪纂要》载“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主”。朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，陈复正也认为哮喘发作多由外邪引动所致，多在寒冷季节发作，在未发作时应预防治本，同时应辨虚实，对于先天不足，肝肾虚喘者可用补肾地黄丸加味预防之。对于痰热体质，以痰喘方清热化痰，理气补虚。

2.1 补肾地黄丸加味——先天不足，肝肾虚喘 对于哮喘缓解期虚证的预防，陈复正云“素有哮喘之疾，遇天寒暄不时，犯则连绵不已，发过自愈，不须上方。于未发时，可预防之。有一发即能吐痰者，宜服补肾地黄丸加五味、故脂，多服自愈”“治先天不足，肝肾虚者通用。熟地黄、怀山药、山萸肉（各一两），嫩鹿茸、怀牛膝（各二两），粉丹皮、白云苓、宣泽泻（各一两），北五味、补骨脂（各一两）上为末，蜜丸绿豆大。每服三钱，淡盐汤空心下”。临床应用于先天不足，肝肾虚喘的防治，以咳嗽喘息无力，短气，腰膝酸软，形体消瘦，头晕目眩，囟大，头缝不合，语迟、行迟、齿迟等发育迟缓者，遗尿或夜尿频多，舌淡少苔，脉沉细弱为辨证要点。

补肾地黄丸出自《活幼心书》，该书载其功能主治“主禀赋不足，肾气虚弱，骨髓枯竭，囟大，头缝不合，语迟、行迟、齿迟者”。该方由六味地黄丸加鹿茸、牛膝、五味子、补骨脂组成。六味地黄丸具有填精滋阴补肾的功效，治疗肝肾阴精不足证，该方三补三泻，其中三补：以熟地黄滋补肾精为主，配合山茱萸肉补养肝肾，且涩精，山药平补肺脾肾三焦；凡补肾精必当泻其浊，方可存清。其三泻：泽泻利湿泄浊，且防熟地黄滋腻，牡丹皮清泄相火，并制约山茱萸肉温涩，茯苓健脾渗湿，配伍山药以助健运。鹿茸味甘、咸，性温，归肾、肝经，具有温补肾阳，补益精血，强筋壮骨，调理冲任等功效。《本草纲目》载其“生精补髓。养血益阳，强筋健骨。治一切虚损，耳聋目暗，眩晕虚痢”。补骨脂味苦，性辛，温，归肾、脾经，具有补肾壮阳，固精缩尿，温脾止泻，纳气平喘的功效。《本草经疏》载“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也”。牛膝味苦、甘、酸，性平，归肝、肾经，具有活血通经，补益肝肾，强筋壮骨，利水通淋，引火（血）下行等功效，为很好的引经药，可引药入肝肾，如《医学衷中参西录》“牛膝原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经”。五味子味酸、甘，性温，归肺、心、肾经，具有收敛固涩，益气生津，补肾宁心的功效，可治久咳虚喘。五味子味酸收效，甘温而润，能上敛肺气，下滋肾阴。三补三泻，加鹿茸和补骨脂补益肾阳，牛膝引药下行，五味子收敛固涩，全方肝肾阴阳并补，且补而不滞。

2.2 痰喘方——肺脾气虚，痰热壅盛 对于哮喘兼痰热体质者的预防，陈复正云“素有哮喘之疾，遇天寒暄不时，犯则连绵不已，发过自愈，不须上方。于未发时，可预防之……有发而不吐痰者，宜痰喘方”“治哮喘无痰者，盖痰入于肺窍，不能出故也。官拣参、制南星、制半夏、栝蒌霜、香附米、皂角灰、真广皮（炒）、萝卜子（炒，各等分）共为末，姜汁煮神曲糊丸麻子大。每服一钱，姜汤化下”。临床应用于哮喘恢复期痰热见证者的治疗与预防，以喘促痰鸣，气促息粗，喉中哮鸣音，痰黄黏稠，胸腹满闷，舌红苔黄腻等为辨证要点。

痰喘方为陈复正自创方剂，该方由人参、胆南星、半夏、瓜蒌、香附、皂角、陈皮和萝卜子组成，具有清热化痰，理气止咳的功效，用于喘兼无形之痰者的预防。该方以燥湿化痰为主，配以理气补中。其中瓜蒌仁霜清热化痰；半夏、胆南星和皂角燥湿化痰；苦杏仁化痰止咳；佐以人参大补元气，补脾益肺；陈皮和萝卜子理气降逆，香附疏肝解郁，3 味药合用既调畅气机，气行则水液运行顺畅，又使人参补而不滞。诸药合用，共奏清热化痰，理气平喘之功。

3 从病程分期论治哮喘

陈复正治疗哮喘的另一个特点便是分期论治，从五脏论治。认为该病初期治肺，中期从肺、脾和心论治，后期主治肝、脾和肾。对于哮喘初发，应用苏陈九宝汤从肺论治；哮喘重症心火凌肺，热痰壅盛，忽然大喘者，用牛黄夺命散；久病短气者人参五味子汤。该书中也记载了哮喘的危急重症，详细叙述了发作时的临床症状与预后。“又有虚败之证，忽然张口大喘，入少出多，而气息往来无滞。此肾不纳气，浮散于外，大凶之兆，速投贞元饮；不效，理阴煎加人参、鹿茸，或可挽救。如汗出如油，发润而喘者，肺绝也；汗出如油，张口大喘者，命绝也；直视谵语而喘者，肝绝也。凡大病正气欲绝，无根脱气上冲，必大喘而绝矣”。

3.1 苏陈九宝汤——风寒闭肺证 对于哮喘初发，陈复正云“凡哮喘初发，宜服苏陈九宝汤。盖哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其肺窍，放胆用之，百发百中”“治风寒闭肺而作哮喘。净麻黄（五分）、红云皮（五分）、南薄荷（五分）、青化桂（取心，五分）、紫苏叶（四分）、桑白皮（五分）、大腹皮（一钱）、光杏仁（四分）、炙甘草（六分）、生姜三片，水煎，临服加童便少许冲服”。临床应用于哮喘初发的风寒闭肺证，以哮喘声重，头痛身痛，微恶寒发热，咳嗽声重，痰白质稀，鼻塞声重，周身可有轻微浮肿，无汗，胸闷，舌淡红、苔薄白润，脉多浮紧为辨证要点。现代临床研究显示苏陈九宝汤、补肾地黄汤合西药治疗急性发作期哮喘患儿的体征消失时间及维持疗效均明显优于纯西药治疗［5］。苏陈九宝汤见《仁斋直指方论·喘嗽证治》载“九宝汤，经年喘嗽通用，常服屡效”“治老人小儿素有喘疾，遇寒暄不常，发则连绵不已，咳嗽哮吼，夜不得睡”。该方由麻黄汤合桑白皮、大腹皮、陈皮、紫苏叶、薄荷和生姜组成。具有辛温散寒，宣肺止咳的功效，治疗哮喘之风寒闭肺证。方中麻黄辛苦温，归肺和膀胱经，发汗解表，祛在表之风寒，也可宣肺平喘，开闭郁之肺气。桂枝辛甘温，归心、肺和膀胱经，发汗解肌，温通经脉，助阳化气，麻黄与桂枝相须为用，是辛温发汗的常用组合。杏仁苦温，归肺和大肠经，降利肺气，止咳平喘，与麻黄相配，一宣一降，既可恢复肺气之宣降，也能增强宣肺平喘之功，是宣降肺气的常用组合。炙甘草与生姜益气护中，缓和麻、桂之峻烈，使汗出不伤正气。大腹皮行气消胀，利水消肿；陈皮理气和胃，化湿醒脾；桑白皮清降肺气，通调水道，3 药皆用皮，取其善行皮间水气之功，利水消肿与利肺健脾同用，使气行则水行，疏利肺间顽痰。紫苏叶辛温，归肺脾两经，可解表散察，行气宽中。又取薄荷之辛凉，疏散表邪。

3.2 牛黄夺命散——心火凌肺，热痰壅盛证 对于暴喘，陈复正云“胸膈积热，心火凌肺，热痰壅盛，忽然大喘者，名马脾风。盖心为午火属马，言心脾有风热也。小儿此证最多，不急治，必死，用牛黄夺命散下之效”“牛黄夺命散治胸膈有痰，肺胀大喘。黑牵牛（半生半炒，取头末，五钱）、锦庄黄（酒润，晒干）、陈枳壳（麸炒，各一两）上为细末。每服一钱五分，白汤调下。量儿大小加减，临服加蜜数匙，以气平为度”。临床应用于哮喘重症的心火凌肺，热痰壅盛证，以忽然喘急，喘满胸高，喉中哮鸣音，气急，两肋煽动，三凹征，鼻翼扇动，身热，便秘，尿黄，舌红苔黄腻，脉滑数为辨证要点。牛黄夺命散出自《医钞类编》，该书载小儿暴喘，俗名马脾风，此心火凌肺，故热痰壅盛。该方由牵牛、大黄和枳壳组成。牵牛味苦，性寒，有毒，归肺、肾和大肠经。具有泻下逐水、去积杀虫的功效。其性降泄，故能通利二便以排泄水湿，泻肺气，用来治疗肺气壅滞，痰饮咳喘，面目浮肿者，《保婴集》载牛黄夺命散主治小儿肺胀，喘满胸高，气急，两肋煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嗄不鸣，痰涎潮塞，俗云马脾风。《本草纲目》“枳实、枳壳大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痰满消，气通则痛刺止，气利则后重除”。大黄味苦，性寒，归脾胃、大肠、肝和心胞经，具有清热泻火、泄下攻积的功效。枳壳味苦酸，性辛温，归脾胃、大肠经，具有破气除痞，化痰消积的功效，长于行气开胸，宽中除胀。因肺与大肠相表里，若肺气窒塞，肃降失职，则大肠腑气不通，不通更碍肺气之降，该方可开门祛邪，釜底抽薪，乃上病下取之意也。每次服用量少，且用白汤或蜂蜜调下，取护中，又可缓和诸药的峻烈之性。

3.3 人参五味子汤——气津将脱证 对于短气，气津将脱证，陈复正云“凡大病久病之后，或久服寒凉克削之后，或久吐久泻之后，忽然气急，似喘非喘，气息短促，名为短气。短者断之基，气将脱也。速宜挽救，人参五味子汤效”“人参五味子汤治久嗽脾虚，中气怯弱，面白唇白，此神方也。官拣参（一钱）、漂白术（一钱五分）、白云苓（一钱）、北五味（五分）、杭麦冬（一钱）、炙甘草（八分）、生姜三片，大枣三枚，水煎，温服”。临床应用于气阴两虚证，以咳喘反复，久而不已，气短胸闷，面色萎白，语声低微，倦怠乏力，多汗恶风，口舌干燥，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱，或咳喘气阴欲脱治之咳喘，口干汗出，脉沉细等为辨证要点。现在人参五味子汤多用于哮喘缓解期的治疗［6-10］。相关临床研究显示人参五味子汤联合布地奈德混悬液治疗小儿哮喘，可优化患儿血清免疫蛋白指标，缓解患儿临床症状，减少患儿哮喘发作次数，缩短哮喘发作持续时间，减轻哮喘发作时的严重程度［11］。人参五味子汤对儿童支气管哮喘疗效肯定，在缓解临床症状的同时，降低外周血中IL-8、IL-17、瘦素水平，提高肺通气功能［12］。人参五味子汤为陈复正原创方剂，具有益气生津，敛肺止咳的功效。该方由四君子汤合生脉散加姜枣组成。四君子为益气健脾的基础方，其中人参甘温益气，健脾养胃；白术苦温，健脾燥湿，可加强人参益气助运之力；茯苓甘淡，健脾渗湿，茯苓与白术相配健脾祛湿之功益著；炙甘草与姜枣益气和中，调和诸药。生脉散中人参甘温，补益元气，培补肺气，生津液，麦冬甘寒养阴清热，润肺生津，人参与麦冬合用，则益气养阴之功益彰。五味子酸温，敛肺生津，收耗散之气。3 药合用，一补一润一敛，共奏益气养阴，生津止渴，敛阴止汗之功，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。《医方集解》说“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大”。