输尿管皮肤造口患者尿路感染危险因素及风险评估研究进展

谢雨晴，王 俊，吉学碧，王 萍，王海峰，李旭敏，黄麟雅

（昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南 昆明 650101）

膀胱癌是全球最常见的十大恶性肿瘤之一，也是临床上最常见的泌尿系统恶性肿瘤，全球每年约有55 万例新增病例，而我国每年约有6.6 万例的膀胱癌患者，发病例数位居全球第二[1-3]。2020 年欧洲泌尿外科协会指南概要指出治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准为根治性膀胱切除术+淋巴结清扫术+尿流改道术[4]，其中输尿管皮肤造口术是较为常见的不可控尿流改道术式，通过手术终身放置输尿管支架管引流尿液，其手术方式创伤小、恢复快，具有良好的生存率，对于老年和高危患者来说是较为安全的选择[5]。然而，输尿管皮肤造口术给患者带来生理结构和功能状态的改变，涉及尿路重建、腹壁造口和尿路造口袋护理等，容易发生尿路狭窄、造口回缩、造口缺血坏死、造口皮肤黏膜分离、造口旁疝、造口周围肉芽肿、泌尿系感染、尿酸盐结晶和潮湿相关性皮炎等并发症，其中尿路感染（urinary tract infection，UTI）发生率占27.3%～40%，导致患者病情加重和再入院率升高，严重影响患者生活质量，加重疾病负担[5-6]。因此，对该类尿路感染患者进行危险因素研究和风险评估具有重要意义。现综述输尿管皮肤造口患者尿路感染危险因素及风险评估研究进展，旨在增强医护人员对尿路感染的关注，为制定输尿管皮肤造口患者防治尿路感染的科学护理管理方案提供依据。

1 输尿管皮肤造口患者尿路感染的概述

1.1 诊断标准

目前输尿管皮肤造口患者的UTI 的诊断和一般（其它疾病导致）的尿路感染诊断一致，主要基于症状和阳性尿液分析或培养的组合。尿路感染诊断标准[5,7]：（1）出现尿路感染的体征和症状，如耻骨上方压痛、体温持续升高且＞38 ℃、腰部酸胀或疼痛和尿液颜色浑浊有絮状物等；（2）革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/mL，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/mL；（3）如尿培养的菌落数不能达到上述指标，但出现尿路感染的症状和体征，满足下列指标中1 项时，如出现脓尿、亚硝酸盐阳性（NIT）阳性（1+）或白细胞脂酶（LEU）阳性（≥1+）时亦可以帮助诊断。

1.2 流行病学概况

据美国疾病预防控制中心统计，一般的尿路感染的发生率约为40%，在医院获得性菌血症中排第一位，其中80%的医院获得性尿路感染与输尿管支架导管置入有关[8-9]。法国1 项前瞻性多中心的队列研究报道[10]，输尿管支架置入患者的尿路感染发生率为6.3%。数据显示[11]，输尿管皮肤造口患者出现术后并发症约占64%，其中尿路感染占20%～40%；一般的UTI 导致的再入院率高达54.7%，其中输尿管导管导致的UTI 约占55.1%。一般的尿路感染也是德国最常见的医院感染类型之一，但超过60%的成人尿路感染病例与输尿管支架管有关[12]。国内研究报道，一般的尿路感染仅次于呼吸道感染，占医院感染的20.8%～31.7%[13]，其中皮肤输尿管造口术患者出现症状性尿路感染的发生率高达54.55%[14]。研究报道，行根治性全膀胱切除+输尿管皮肤造口术后患者3 个月内尿路感染率为38.77%[5]。此外，另一项回顾性研究表明，根治性膀胱全切+输尿管皮肤造口术后患者半年的尿路感染发生率为31%，其中合并血流感染约占44.4%[15]。

1.3 危害

输尿管皮肤造口患者一旦发生UTI，会给自身带来一系列身体功能和结构损害，导致病情加重，严重影响患者的预后和生活质量，并且容易导致耐药，造成尿路感染迁延不愈，导致再入院率升高，造成患者平均住院时间延长，增加医疗成本，加重家庭和社会经济负担，浪费医疗资源[5，16-17]。据统计，美国每年治疗包括输尿管支架管相关的UTI 造成的直接和间接费用估计为35 亿美元[18]。1 项回顾性观察性队列研究表明，长期的尿路感染与较高的死亡率有关，在术后30 d 内采取预防措施可能会改善患者的预后[19]。因此，有效预防和控制输尿管皮肤造口患者CUI的发生，是临床亟待解决的问题。

2 输尿管皮肤造口患者尿路感染的发生机制

输尿管皮肤造口患者UTI 的致病菌主要包括部分真菌、革兰氏阴性菌（G+）和革兰氏阳性菌（G-）三大类，其中，革兰氏阴性菌（G+）较为常见，如最常见的致病菌为大肠杆菌（UPEC）。输尿管皮肤造口患者UTI 的途径主要是由粪源性病原体上行经上尿道，借助细菌附属物（如鞭毛或菌毛）定植输尿管并迁移至肾脏[20]。感染机制主要包括病原菌的黏附、定制和生物膜的形成，大部分细菌的黏附素能被膀胱上皮细胞受体识别并介导定植，如UPEC 侵入尿路上皮细胞，产生毒素和蛋白酶促使宿主细胞释放营养物质，合成铁载体来摄取铁元素增强其生存能力和致病力；在克服宿主的免疫监视后，尿路病原体来到肾脏，再次通过黏附素或菌毛迁移并定植在肾上皮细胞，破坏组织释放毒素，穿过肾小管上皮屏障入血，引起菌血症[20-21]。在此基础上，感染的病原体附着在植入的支架管表面形成生物膜，由于细菌黏附素与其在植入支架管表面上的靶分子结合以及细菌胞外多糖的分泌，抗菌药物难以通过胞外多糖层进入生物膜，且其能够躲避人体免疫机制的杀伤，从而引起患者反复的尿路感染[18，22]。未来，临床医务人员可进一步进行研究，探索从发病机制着手制定输尿管皮肤造口患者UTI 的防治策略是否会对患者健康结局产生更有利影响。

3 输尿管皮肤造口患者尿路感染的危险因素

甄别住院患者中具有高危输尿管皮肤造口尿路感染的危险因素是关键，近年来多位国内外学者对输尿管皮肤造口患者UTI 发生的危险因素进行了深入的研究。1 项回顾性研究显示[6]，通过一致性指数（Cindex）和决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）评估建立的列线图预测了尿流改道类型、查尔森合并症指数（charlsoncomorbidity-index，CCI）、狭窄和预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）是根治性膀胱切除术和尿路改道术后患者90 d 内UTI 的独立危险因素。Parker 等[23]通过回顾分析得出与尿管皮肤造口患者UTI 风险显着增加相关的因素是糖尿病、围手术期输血、尿流改道和漏尿，此外，该研究鉴定出UTI 涉及多种微生物包括真菌和细菌，耐药性强，建议在术后诊断为UTI 时及时使用广谱抗菌治疗。1 项回顾性的单中心研究报道，肾积水是包括支架管导管UTI 相关并发症的严重危险因素[24]。日本1 项多中心前瞻性研究的结果报道[25]，体重指数≥25 kg/m2，吸烟史和查尔森合并症指数（CCI）是膀胱癌尿流改道术（包括输尿管皮肤造口术）尿路感染等并发症的独立危险因素。Ghoreifi 等[26]通过1 项前瞻性研究得出，尿流改道类型和围手术期输血是膀胱癌患者术后尿路感染的独立危险因素，使用抑制性氟喹诺酮类药物能够有效降低UTI 发生率。Kohada 等[27]的研究结果表明，盆腔放疗、肿瘤大小（≥ 2 cm），年龄（≥ 75 岁）、住院时间（≥ 5 d）、无症状脓尿和菌尿均与膀胱癌患者术后UTI 相关。

1 项观察性的系统评价和荟萃分析表明[28]，导管相关性UTI 的危险因素为女性、导管放置时间长、糖尿病、既往导尿史、住院和ICU 停留时间过长，死亡率也伴随尿路感染增加而上升。有研究筛选出膀胱癌患者术后UTI 的独立危险因素为高血压、术中输血、术前肾积水和术后肾积水，其中输血是其保护因素[29]。黄蓉等[5]的研究结果显示，输尿管支架更换时间、免疫抑制剂治疗、造口袋更换时间、造口袋储存尿量容积、造口及周围并发症为输尿管皮肤造口患者尿路感染的独立影响因素。倪利萍等[30]通过德尔菲专家咨询法构建的尿路感染相关因素指标体系研究显示，输尿管支架管方面的危险因素包括支架管的材质、支架管引流通畅和支架管更换间隔；造口因素包括清洗液的选择、更换时间、造口敷料的使用、造口底盘及附件类型的选择等；患者自身方面的因素包括基础疾病（糖尿病、免疫缺陷疾病等）和生活习惯（饮食、睡眠）；护理教育方面包括造口日常护理知识、造口产品的选择、并发症的观察与预防、饮食注意事项和社会心理支持等方面。王双凤等[16]的研究表明，年龄≥60 岁、输尿管支架管放置时间≥3 个月、造口及周围并发症、尿液引流不畅、合并糖尿病是输尿管皮肤造口病人术后尿路感染的独立危险因素。

综上所述，输尿管皮肤造口患者尿路感染的危险因素包括性别、年龄、体重指数≥25 kg/m2、吸烟史、肿瘤大小（≥2 cm）、合并糖尿病或高血压、尿流改道类型、住院时间（≥5 d）、术前肾积水和术后肾积水、查尔森合并症指数（CCI）、预后营养指数（PNI）、围手术期输血、漏尿、盆腔放疗、免疫抑制剂治疗、导管放置时间长、输尿管支架更换时间、狭窄、尿液引流不畅、造口袋更换时间、造口袋储存尿量容积、输尿管支架管放置时间≥3 个月、造口及周围并发症等。因此，建议临床医护人员在术后对输尿管皮肤造口患者进行危险因素的风险评估，针对每个患者机体状况制定个性化的尿路感染预防及干预方案，从而及时优化患者身体健康状况，改善患者预后。

4 输尿管皮肤造口患者尿路感染的风险评估

风险预警主要通过识别和筛选危险因素，对不安全事件进行剖析和预警，便于医护人员及时采取有效的预防和护理措施，为医院风险预防和决策提供依据。目前临床上针对一般UTI 的风险评估较为常见，而鲜有针对输尿管皮肤造口患者UTI 的风险评估，且多为经验性，缺乏循证依据，而且因专业水平不同而参差不齐，因此，建立科学的输尿管皮肤造口患者尿路感染预警模型具有重要意义。有研究表明[6，31-32]，基于回归分析预测法构建的尿路感染风险预测模型可靠性强，能实现对尿路感染风险的准确识别，护士根据UTI危险因素制定干预措施，可有效控制尿路感染。我国研究人员通过预警模型建立列线图对膀胱癌患者术后UTI 的危险因素进行鉴别，并证实该模型具有较好的预测准确性和辨别能力[6]，而尚未出现针对输尿管皮肤造口患者UTI 预警模型的相关研究。王双凤等[16]通过对UTI 的危险因素进行单因素和多因素Logistic 回归分析，指出输尿管皮肤造口患者术后发生UTI 与尿液引流不畅、合并基础疾病和支架管留置时间过长有关，但未进行进一步关于建立风险预警模型及验证的研究。

前瞻性的输尿管皮肤造口患者尿路感染风险评估对临床操作有重要指导意义，对提高整体护理质量、完善护理管理具有重要作用。Ghoreifi等[26]通过前瞻性研究证实尿流改道类型和围手术期输血是膀胱癌患者术后尿路感染的独立危险因素，有利于医护人员制定科学医疗护理策略来规避风险。Aldhaam 等[33]研究表明尿流改道类型、住院时间、辅助化疗、术后肾功能不佳、术后肾积水、输尿管吻合口狭窄与膀胱癌患者术后UTI有关。Flores-Mireles 等[22]综述了一般UTI 的病理生理学、治疗和预防，指出医护人员应该鉴别每种疾病的危险因素和特异性，以制定成功的治疗方案并改善患者预后，而尚未给出针对输尿管皮肤造口患者的UTI 的防治意见。

目前基于各疾病的风险预测模型被广泛构建，而鲜有针对输尿管皮肤造口尿路感染的预警模型，未来笔者应该开展多中心的临床研究，建立输尿管皮肤造口患者尿路感染的预警模型，以期为临床护理决策的制定和实施提供参考。

5 输尿管皮肤造口患者防治尿路感染的护理干预措施

采取针对性的预防和治疗措施对于输尿管皮肤造口患者尿路感染十分重要。（1）提高输尿管皮肤造口患者的免疫力，治疗其基础疾病（糖尿病、免疫缺陷疾病），鼓励患者运动，合理膳食[5，16]。（2）根据支架管材质按时更换输尿管支架管（间隔≤3 个月）并保持其畅通，鼓励患者每日饮水摄入量为2 000～3 000 mL/d，以保持尿液引流通畅[16]。亚洲泌尿外科协会、亚洲尿路感染和性传播感染协会关于管理和预防导管相关感染的最新建议提出[34]，使用亲水涂层和银合金导管可显著降低无症状菌尿的发生率，在尿培养结果的指导下合理使用抗生素能有效预防UTI。（3）输尿管皮肤造口患者应及时更换造口袋（2～3 次/周），及时排空造口袋（尿液容量为1/3～1/2 时），避免细菌定植感染，选择合适的造口护理产品，合理使用造口护肤粉、皮肤保护剂和水胶体敷料等产品，预防造口回缩、刺激性皮炎和尿酸结晶等并发症[5，16]。（4）根据药敏结果和抗生素使用原则选取有效的抗菌药物对输尿管皮肤造口患者UTI 进行治疗。美国泌尿外科协会（AUA）指出[35]，基于临床分类和危险因素选择抗生素，限制病原体谱，以便尽可能使用活性谱窄且损害小的抗生素治疗尿路感染（UTI）。此外，医护人员应给予患者更多的心理安慰和关注，运用心理干预措施改善患者的不良情绪、提高其免疫功能，促进其心理健康和更好地的生活。

6 小结

全面掌握输尿管皮肤造口患者尿路感染的病原学特点、发生机制、危险因素、风险评估和护理措施，提高护士预防输尿管皮肤造口患者尿路感染的认知水平，落实预防输尿管皮肤造口患者尿路感染的策略，才能系统而有效地预防和治疗输尿管皮肤造口患者尿路感染。目前关于输尿管皮肤造口尿路感染的病原学特点及危险因素研究尚处在发展阶段，在样本量、病例选择、评价指标和试验类型等方面差异明显，有必要采用Meta分析全面系统地对多位学者的输尿管皮肤造口患者尿路感染危险因素的研究结果进行分析评价。并且目前尚未形成统一的评估和预警工具，未来需要开展多中心、大样本的研究来构建具有前瞻性的评估或预警工具，因此如何开展科学性、系统性的风险预警评估研究以构建多中心、本土化、适合我国国情的风险预警模型是今后的研究方向之一。早期通过预警评分评估感染风险，有利于医护人员及时准确地采取护理干预，降低患者感染的发生率，节约医疗成本。同时改善以往临床经验性护理现状，培养护士运用预警系统的思维和能力，帮助护士识别高风险患者，以提高临床护理工作质量和效率，推动护理事业的全面可持续发展。