即时胃窦部超声在小儿急诊手术误吸风险评估中的应用

汪威廉 ，龚 洁 ，肖锦亮 ，张 畅 ，李圣平

（1）荆州市中心医院/长江大学附属荆州医院麻醉科;2）疼痛科，湖北 荆州 434020）

反流误吸是一种比较少见但是后果非常严重的麻醉并发症，特别是误吸大量固体食物或低pH 值的胃液，常导致较高的死亡率[1]。有报道显示，在儿童所有发生的麻醉相关不良事件中，呕吐误吸占到0.03%～0.08%[2]。近年来床旁胃超声技术在临床上的应用越来越多，包括对胃内容物的定性和定量测定，监测胃窦运动指数和胃残余量指导患者肠内营养[3]。目前对于围术期患者误吸风险的判断主要依赖于禁饮禁食的时间，2017年Bouvet 等[4]利用胃部超声技术评估择期和急诊手术的研究表明，择期手术患者饱胃率为5%，急诊手术患者饱胃率高达56%，并由此建议所有急诊手术患者和有饱胃高危因素的择期手术患者，术前均应进行胃内容物的超声评估。患儿作为一个特殊群体，因其无法准确表述禁饮禁食的情况，同时其年龄和BMI 均可能影响胃窦部横截面积（cross-sectional area，CSA）的测量，使得围术期发生呕吐误吸的风险变得更大，但是相关研究却不多。本研究拟通过对小儿急诊腹部手术进行即时胃窦部超声检测，测量胃窦部CSA，评价胃窦部CSA在预防小儿急诊腹部手术中返流误吸的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择湖北省荆州市中心医院2020 年12 月至2021 年12 月的急诊小儿手术120 例，性别不限，纳入标准：年龄1～12 岁，ASA 分级I～III 级[5]，急诊行腹部手术的患儿。排除标准：术前不适合右侧卧位的患儿，有上消化道畸形或疾病史，严重哭闹不合作者，严重心肺功能障碍或畸形的患儿，胃窦部超声检查时间大于5 min，正在参与其他临床实验者。根据超声定性判断，将患儿分为超声空腹（UE）组和超声饱胃（UF）组。本研究共纳入患儿120 例，其中12 例被排除在外，最后纳入108 例进行统计分析。2 组患儿的性别构成、年龄、BMI、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经荆州市中心医院伦理委员会审批（2020-65），与患儿家属均签署知情同意书。

表1 2 组患儿一般资料比较（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients（）

表1 2 组患儿一般资料比较（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients（）

1.2 超声检查与分组

所有患儿均由麻醉医师与患儿家属进行术前谈话，获取患儿基本资料，重点询问患儿最后一次进食水的时间以及进食的种类和进食量，并签署麻醉知情同意书。根据美国麻醉医师协会2017年更新的围术期禁饮禁食指南：清液体＞2 h，母乳＞4 h，配方奶、牛奶、易消化的便餐＞6 h，油炸、高脂肪及肉类食物＞8 h[6]，将进食种类进行分类编号：1 类食物为清液，2 类食物为母乳，3类食物为配方奶，便餐，4 类食物为高脂肪和肉类。麻醉医师根据术前询问所获得的资料对患儿术前禁饮禁食情况进行临床经验判断，符合禁饮禁食标准，则定义为临床空腹（CE 组），不符合禁饮禁食标准，则定义为临床饱胃（CF 组）。

所有患儿入室前均置入胃管，急诊入室后，常规吸氧并开放静脉通道，监测ECG、HR、SpO2。备好吸引器，吸引管，型号合适的气管导管，静脉给予盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg，待药物起效，患儿意识淡漠后，由助手协助将患儿置于右侧卧位，固定由一位经过专业超声培训的，对患儿分组情况不知情的麻醉医师使用迈瑞M7 便携式超声仪，首先对患儿进行胃管抽吸前的胃窦部超声检查，根据患儿胃窦部距体表的距离，选择高频探头或者低频探头5～12 MHz，小儿腹部模式对患儿胃窦部进行超声扫描，探头成矢状位置于剑突下，以肝左叶，腹主动脉，肠系膜上血管等作为定位胃窦部的解剖标志，在剑突下旁矢状位找到定位标志后，轻微旋转探头，获得最佳的胃窦区图像，选择胃收缩期冻结图像后，对胃窦部图像进行定性和定量判断，利用超声自带的面积描迹法测定胃窦部的CSA，测量3 次后取平均值。然后通过胃管使用带有刻度的20 mL 注射器抽吸胃内容物，抽吸完毕后再次采用同样的方法对右侧卧位下患儿胃窦部的横截面积进行测量。根据胃内容物的容量和种类不同，超声下会呈现不同的超声影像，空胃时胃窦肌层及其空腔呈现椭圆形，类似“牛眼征”，当存在清凉液体时，胃窦扩张，可见低回声液体内容物，液气混合时，呈现“星空征”，粘稠液体和固体食物均呈现均质高回声[7]。超声定性判断为空腹时，定义为超声空腹（UE 组），其余均定义为超声饱胃（UF 组），整个超声检查过程需在5 min 内完成，若超过5 min 则放弃检查，剔除该病例。超声检查完毕后，所有患儿均采用按压环状软骨快速序贯诱导方法进行麻醉诱导和气管插管。UE 组和UF 组胃管吸引前和吸引后超声影像图，见图1。

图1 UE 组和UF 组吸引前后超声影像图Fig.1 Ultrasound images of group UE and group UF before and after aspiration

1.3 麻醉方法

全麻诱导采用静脉注射丙泊酚2.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，舒芬太尼0.3 µg/kg。麻醉维持：采用七氟烷1%～2%，瑞芬太尼0.1～0.5 µg/（kg·min）。麻醉机参数设置为：选择压力控制（PCV）模式，通气压力设定为12 cmH2O，调整呼吸频率维持PETCO2在35～45 mmHg。间断给予罗库溴铵0.2 mg/kg 维持肌松。手术结束前30 min 停止给予肌松药，手术结束时停止吸入麻醉药和静脉麻醉药，待患儿自主呼吸恢复，VT＞6 mL/kg，RR＞16次/min，SpO2＞95%，不刺激患儿，同时准备好气道吸引工具，在深麻醉下拔除气管导管，送麻醉恢复室观察直至患儿完全苏醒，咽喉反射恢复后送返病房。

1.4 观察指标

记录患儿禁饮禁食的具体时间和进食种类，进食量，记录右侧卧位下患儿胃管抽吸前胃窦部CSA 和胃管抽吸后胃窦部CSA。记录患儿围术期反流误吸的情况。记录术后24 h 恶心呕吐和误吸的发生情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验，计数资料比较采用χ2检验。胃管吸引前所有患儿的进食量与胃窦部CSA 采用Spearman 相关分析，临床和超声两种方法判断是否饱胃的结果比较采用kappa 一致性检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。本文图示统计结果均采用GraphPad Prism 9.0 进行统计作图。

2 结果

2.1 2 组患儿围术期一般资料

本研究共纳入患儿120 例，其中有8 例小儿因过度哭闹，腹部抽搐剧烈难以配合，4 例因腹部超声图像难以清晰显示而被排除在外，最后纳入108 例进行统计分析。2 组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2 组患儿诊断一致性比较

经过kappa 一致性检验，临床判断和超声判断胃排空结果一致性较差，（kappa=0.255，P=0.006），见表2。

表2 临床和超声判断胃容量结果一致性评价[n（%）]Tab.2 Consistency of gastric volume measured by clinical and ultrasound[n（%）]

2.3 2 组患儿进食量与CSA 的相关性分析

所有患儿胃管吸引前的进食量与胃窦部CSA，采用Spearman 相关分析，两者存在相关性（r=0.840，P＜0.05），见图2。

图2 所有患儿进食量与BCSA 的相关性散点图Fig.2 Scatter plot of the correlation between food intake and BCSA in all children

2.4 2 组患儿超声检查相关指标比较

2 组患儿胃管吸引前的胃窦部CSA 比较，UF组吸引前的胃窦部CSA 大于UE 组（P＜0.05），2 组患儿胃管吸引后的胃窦部CSA 比较，差异无统计学意义（P=0.324），见表3。2 组患儿术前进食种类、进食量、胃管吸引量比较，UF 组进食以配方奶和高脂肪食物居多，且进食量和胃管吸引量多于UE 组（P＜0.05），见表3。超声检查间隔时间，UF 组短于UE 组（P＜0.05），见表3。2 组患儿术后呕吐情况比较，UF 组和UE 组术后呕吐的发生率分别为8.3%和5.2%，差异无统计学意义（P=0.674），见表3。

表3 超声检查空腹和饱胃相关指标比较[M（Q1，Q3）/n（%）]Tab.3 Comparison of related parameters between UE and UF[M（Q1，Q3）/n（%）]

2.5 2 组患儿胃管吸引前后胃窦部CSA 比较

UE 组和UF 组胃管吸引前胃窦部CSA 比较，UF 组大于UE 组，差异有统计学意义（d=1.8，P＜0.05）UE 组和UF 组胃管吸引后胃窦部CSA 比较，2 组差异无统计学意义（P＞0.05），见图3。

图3 UE 组和UF 组吸引前后CSA 比较Fig.3 Comparison of CSA between UE and UF before and after suction

根据ASA 的禁饮禁食指南判定和胃窦部超声检查，2 组患儿均没有发现固体胃内容物，2 组患儿围术期均没有发生误吸。

3 讨论

本研究通过对急诊小儿手术胃窦部利用超声进行定性和定量检查，发现既往通过禁饮禁食时间判断小儿是否为饱胃的方法与超声对胃窦部的检查结果之间存在一定偏差，小儿术前进食量与胃管吸引前胃窦部CSA 存在较强相关性。进食种类、进食量、禁食时间均是影响胃排空的重要因素，临床医师在进行术前饱胃评估时应综合考虑，以便做出准确判断。

在临床实践中，经常遇到禁食时间从几分钟到几个小时不等的急诊患者，由于缺乏准确的胃内容物和胃容量状况的数据信息，且麻醉医师与患儿自身难以进行有效的术前沟通，导致术前禁饮禁食指南在急诊手术中的适用性存在困难。有研究表明，对于孕产妇、患儿、肥胖、高龄、危重患者以及急诊手术患者等特殊人群，禁食时间的长短并不能作为胃排空的依据[8]。而超声作为一个简单、快速、准确的工具逐渐被越来越多的麻醉医生用来对胃内容物进行判断[9]。既往的研究表明，超声对胃容量的检查具有较高的敏感性、特异性和可靠性，且假阳性率和假阴性率低[10]，这使得超声判断胃排空成为可能。因此通过超声检查为患儿误吸风险的判断提供主要依据，这对于小儿手术的麻醉前评估尤为重要。

患儿由于声门位置高，食管短直，胃液分泌多，是反流误吸的高危人群[11]。同时患儿呼吸系统尚未发育完善，使得患儿更容易发生肺部感染，而小儿延长禁食时间又可导致一些副作用，比如紧张，易怒，脱水，低血糖等[12]。此时在急诊手术和误吸风险的抉择中，笔者需要综合考虑风险与获益。通过胃窦部即时超声检查，可以有效辨别有无胃内容物，增加全麻小儿患者缩短禁食时间的安全性。在1 项对93 例小儿进行程序性镇静镇痛之前使用胃超声检查的研究中发现，79.3%的小儿按照ASA 的分级达到了禁饮禁食的标准，但是按照Perlas 胃窦评分系统进行分级，仍显示为误吸高风险[13]，对接受分娩的镇痛的产妇采用不同饮食后，观察胃排空的情况时发现，进食半固体食物的产妇胃排空时间相较清水或高能碳水化合物饮料延长，并建议分娩过程中限制产妇摄入半固体食物[14]。这些均与本研究的结果一致。本研究发现，超声和临床2 种方法判断胃排空结果一致性较差，kappa 值为0.255，这说明一部分临床医师通过临床经验判断为空腹的患儿，实际上却是饱胃，这种不一致性主要是由于患儿的进食量和进食种类异常导致，临床上达到禁食时间的患儿，经常由于进食量偏大，或者进食了第3类或第4 类食物后，按照临床判断标准达到了禁饮禁食时间，但是实际上胃内容物却未能完全排出，仍然存在部分残留，此时基于临床判断来指导围术期气道管理将会导致潜在的误吸风险，通过即时胃窦部超声检查则可以采取针对性的预防措施，调整气道管理方案，建立预案，有效的避免此类风险。除了对饱胃的患者进行危险分层外，胃超声的意义还在于其在临床决策中的可靠性，特别是对特殊人群，临床诊疗过程中借助超声可以提高对胃内容物误吸的判断，从而改变麻醉管理方法[15]。

既往的研究发现胃窦部CSA 与胃排空结果存在一定的相关性，而且与右侧卧位时所测的胃窦部CSA 相关性更强[16]。本研究分析了胃管吸引前，右侧卧位下患儿进食量与胃窦部CSA 的关系，发现二者存在较强的相关性，r=0.840，且在UF 组患儿中，胃管吸引前的CSA 明显大于UE 组患儿胃管吸引前的CSA，差异有统计学意义，这进一步说明胃窦部CSA 的大小与是否存在胃内容物潴留存在相关性，同时UF 组患儿胃管的吸引量明显大于UE 组患儿。与成人不同的是小儿胃窦相对较小，因此其饱胃和空胃的临界值也有所不同，有研究表明右侧卧位时，CSA＞3.07 cm2是区别患儿饱胃与否最优的敏感性和特异性指标，而且随着年龄的增加，其特异性和敏感性也会随之增加[17-18]。本研究发现在胃管吸引前，UF 组患儿胃窦部CSA 的中位数为3.90 cm2，与UE 组的差值为1.80 cm2，差异有统计学意义。超声检查判定为饱胃的患儿，虽然其胃窦部CSA 较大，胃内容物较多，但是2 组患儿在首次检查完毕后均经过了胃管吸引，吸引后的胃窦部CSA 2 组之间并没有明显差异。虽然通过对胃部超声图像的分析，超声也可以作为一种验证胃管位置是否放置准确的验证方法[19]。但是在本研究过程中笔者也发现胃管盲法吸引存在的一些问题，不能准确吸出所有胃内容物，内容物颗粒较大时无法顺利吸出，长时间操作容易诱发患儿恶心不适，反而增加呕吐误吸的风险，这提示笔者对未控制呼吸道的患儿，术前应尽量避免过度刺激，以免诱发恶心呕吐。

有研究利用超声对剖宫产患者进行胃排空效果评估，发现最后一次进食脂肪和肉类食品会使得饱胃的风险增加372.725 倍，进食量偏大会使饱胃的风险增加5.7 倍，进食至超声检查间隔则会使饱胃的风险下降[20]。另有研究发现，饱胃患儿术前食用混合食物的比例明显高于空腹患儿，并因此建议患儿术前尽量单一饮食[21]。对于最后一次进食的种类，进食的量和超声检查的间隔时间，本次研究发现，UE 组和UF 组之间存在明显区别，特别是最后一次进食为配方奶和便餐的患儿其饱胃的诊断比例更高，同时饱胃患儿的进食量明显大于空腹患儿，且禁食时间不足，这也提示笔者对于急诊患儿如果不具备超声检查的条件时，则在术前访视时不仅要询问患儿禁食的时间，进食的种类和进食的量也是影响胃排空的重要因素。

对于BMI 较大的患儿，应该警惕呼吸系统并发症的发生，因为肥胖本身就是全麻期间误吸的易感因素[22]。在麻醉诱导过程中，不合适的面罩通气压力和错误的托下颌方法，会导致患儿胃部胀气，是患儿围术期呕吐误吸的一个不可忽视的因素，麻醉诱导药物应尽量避免使用会导致患儿产生刺激性咳嗽的药物，特别是饱胃患儿，更应注意麻醉诱导过程的平稳有效。当面罩通气困难时，大量气体被挤入胃内，会增加围术期的误吸的风险。此类患儿在进行超声定位胃窦区时，可能需要更长的时间，过多的脂肪组织也会影响超声成像的质量，但是其胃窦的检出率和胃容量的计算模型和普通患儿基本保持了一致[23]。本次研究只有12 例患儿最后未能完成超声检查，其中8例是因为患儿难以配合，仅4 例是因为超声成像困难被排除，即绝大部分患儿的胃窦部在术前是可检出的。研究显示，围术期恶心呕吐与全身炎症反应导致的胃肠功能障碍有关[24]。本次研究对象全部为急诊小儿患者，且为腹部急诊手术，多数合并有全身炎症反应，所以2 组患儿术后在病房均有一部分发生了呕吐，但2 组之间的呕吐发生率没有明显差异，这可能是因为小儿术后呕吐主要与年龄、手术时间、手术类型、直系亲属是否存在PONV 史有关。在术后苏醒拔管时，本次研究在患儿苏醒期各类反射恢复完全之前没有过度刺激，故2 组患儿围术期均没有发生误吸。

本研究还存在一定的局限性：既往的研究大多将小儿误吸高风险的胃容量截断值设定在1.2～1.5 mL/kg 进行分组[25]，本研究在进行超声分组时，考虑到小儿误吸会产生更严重的并发症，故采用了严格的分类标准，即发现存在胃内容物，即定义为超声饱胃，这可能使得存在误吸风险的患儿比例偏高，下一步还需要增加样本量，并对超声检查存在胃内容物的患儿进行定量分级，分析其发生误吸风险的差异。本研究未对具体手术类型进行分类，虽然同为腹部手术，但是一部分小儿采用了开腹手术，一部分小儿采用了腹腔镜手术，不同腹腔压力对小儿术后呕吐误吸是否存在影响，还有待进一步研究。

综上所述，超声具有无创便捷，简单易学，准确性高的特点使得其可以有效的应用于急诊患儿的术前饱胃评估。超声对胃窦部的可视化检查结合患儿的进食种类和进食量，可以帮助麻醉医师在急诊情况下做出是否存在高误吸风险的判断，以便于后续气道管理的选择和麻醉方案的调整，从而减少患儿围术期呕吐误吸相关不良事件的发生。