从脏腑论治骨盆骨折的思路探析*

刘尊宇 何 蕊 普光民 李丽梅 杨正才 艾呈斌

（云南省楚雄州中医医院，云南 楚雄 675000）

骨盆骨折常见于高能量损伤如车祸、高处坠落、砸伤、挤压等，多并发胸腹腔脏器损伤、创伤性失血性休克等［1］。与其他部位骨折相比有内出血较多、手术难度大、住院时间长、易并发下肢静脉血栓等特点。中医传统认为包括骨盆骨折在内的骨折治疗分为3 期［2-4］，早期以活血化瘀、消肿止痛为治疗原则；中期以续筋接骨为主要治疗原则；后期以养气血、补肝肾以及舒筋活络为治疗原则。但笔者团队在临床中发现，与其他骨折相比，对骨盆骨折患者早期行活血化瘀、消肿止痛治疗未取得满意的疗效。经过反复论证及查阅文献［5］，笔者团队认为骨盆骨折核心病机为血瘀气虚，病位在骨，与肺、脾、肝、肾关系密切，病性属虚实夹杂，在血瘀气滞基础上可杂糅脾失健运、大肠实热、肺卫不固、肾阴虚证等其他病机，在临床中通过辨证施治，取得了良好的疗效，现简介如下。

1 血瘀气虚为骨盆骨折的核心病机

骨折必然伴随出血，血凝为瘀，阻滞经络，疼痛如刺，拒按不移［2］。《赤水玄珠·颠扑损伤门》中“盖打扑坠堕，皮不破而内伤者，必有瘀血”与《血证论·血中瘀证治》提出的“瘀血在经络脏腑之间则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也”正是此意。也因骨盆骨折相较于其他骨折出血量更多［6］，故骨盆骨折的血瘀情况也较一般骨折为重。一则血为气之母，气为血之帅，血可载气，气亦能摄血，气虚与血脱两者互为因果，故骨盆骨折大量失血必然引起气虚［7］。二则骨盆上承脊柱，下连双侧股骨，对身体的站立有着极为重要的作用［8］，骨折后无论是否手术都需平卧，《素问·宣明五气篇》有云“久卧伤气”。随着卧床时间的增加，气虚也会日渐加重。综上，笔者团队认为骨盆骨折的核心病机为血瘀气虚。血瘀气虚虽为骨盆骨折治疗过程中贯穿始终的核心病机，但在治疗中也有其他杂糅病机可以影响疾病的进展以及恢复，如脾胃湿热、大肠实热、肺卫不固、肝肾阴虚等，故与肺、脾、肝、肾关系密切，病性属虚实夹杂。在治疗过程中应注意辨证施治，不可盲目活血补气。

2 补阳还五汤为骨盆骨折的核心方药

笔者团队临证发现补阳还五汤应用于骨盆骨折，效果明显，补阳还五汤出自《医林改错》，功可补气，活血，通络，主治中风之气虚血瘀证［9］。由黄芪、归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成。原方重用黄芪大补元气，归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，地龙通行经络。诸药合用，使气旺血行以治本，活血通络以治标［10］。补阳还五汤原方主治气虚血瘀证，气虚为本，血瘀为标，但骨盆骨折中血瘀与气虚两者并重，故笔者团队临证中适当减少黄芪用量，增加活血类药物用量，在此基础上再结合杂糅病机进行加减来治疗骨盆骨折。

3 从脏腑论治骨盆骨折

3.1 血瘀气虚兼脾胃湿热 骨盆骨折患者需绝对卧床调养，四肢活动明显减少，《素问·太阴阳明论》有云“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。四肢活动依靠脾的升清和散精作用将水谷精微输送至四肢［11］。反之，四肢活动减少同样也会导致脾失健运，胃失和降，脾主为胃行其津液也，脾胃失健，水湿内生，郁而化热则合为湿热困遏脾胃［12］。症见：舌红苔黄，边有齿痕，脉滑数或弦数，胃中嘈杂不舒、胃脘痞满疼痛，或纳呆呕恶、烧心反酸。当合健脾和胃、清热利湿之法，常用苍术、厚朴、黄芩、黄连、薏苡仁、茯苓、滑石、焦三仙等药物。需要注意的是骨盆骨折后患者多有该情况发生，如迁延不愈，极易导致大肠实热，致使脏腑不通。

3.2 血瘀气虚兼大肠实热 发热为骨盆骨折早期的常见并发症，体温多在38 ℃以下。笔者认为热源有三，一者骨盆骨折后血凝为瘀，血瘀化热［13］；二者骨盆骨折后失血出现血虚，血不荣脏腑而致发热［14］；三者骨盆骨折后脾胃失健，内生水湿，郁而化热［15］。三者殊途同归，最终导致了骨盆骨折早期的发热情况，《外科正宗·跌扑第五十七》提到“跌扑者……从高坠堕而未经损破皮肉者，必有瘀血流注脏腑……二便必难”，大便难解，又为热伤津液，化为燥屎，燥热相合为实，阻滞于中，最终成为大肠实热。症见：舌红苔黄厚干燥，脉弦沉，腹痛拒按，腹胀如鼓，便秘或下利清谷，气臭秽。当合下利热结之法，常用大黄、芒硝、厚朴、枳实、当归等。骨盆骨折本属虚实夹杂，如临床见此证候，用药需谨慎，可先从小剂量使用，逐渐加量，大便通后，腹胀情况明显好转则改为原方，避免峻下太过，伤及胃气，同时也要注意辨别热结旁流，用此方必先观察患者大便，不可听患者诉腹泻便一味止泻，致使延误病情。

3.3 血瘀气虚兼肺卫不固 《素问·经脉别论》提到“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，由此可见肺的生理功能的正常运行依赖于脾气散精［16］。骨盆骨折后脾失健运，水谷精微无法正常上输于肺，加之本有气虚，致使肺气不足，表虚失固，营卫失调，腠理不密，汗液外泄。症见：舌淡苔薄白，脉细弱，自汗，面色晄白，体倦乏力等。当合益气固表之法，常用白术、防风、五味子、党参等。此证多出现在疾病的中后期，诊断要点在于自汗，应注意区别于肝肾阴虚时常见的盗汗。

3.4 血瘀气虚兼肝肾阴虚 蒲晓东［17］认为，精、血、津液是阴液的物质基础，精血津液任何一种的亏耗或作用减弱，日积月累，必将导致阴液、阴气亏耗或作用减弱，以致形成阴虚，骨盆骨折出血量较多，即便通过输血等措施来纠正，后期患者也多有阴虚情况发生，也正是此类原因，《景岳全书·虚实篇》提到的“阴虚者，水亏也，为亡血失血”也从侧面证实了这一观点。骨盆骨折后阴虚从失血而来，因肝藏血，营血亏虚则肝阴虚［18］，精血同源，肾藏精，子病及母则同时有肾阴虚［19］。另外前文提到骨盆骨折必有血瘀血虚发热，又有内生水湿，郁而发热，三热相合，灼烧阴津，致使病机杂糅为肝肾阴虚。症见：舌红无苔，脉细数，五心烦热，潮热盗汗，夜热早凉，口干咽燥等。当合滋阴降火之法，常用麦冬、枸杞、青蒿、鳖甲、知母、生地黄、白芍等。笔者认为肝肾阴虚与肺卫不固类似，多出现在疾病的中后期，患者多诉夜热早凉或五心烦热情况，用药应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，注意先抑火再滋阴，不然易使虚火更旺，滋阴过程中可适当辅以少量补阳药物以达到阳中求阴的目的。临床中笔者也曾治疗过早期即出现肝肾阴虚的患者，该患者的不同之处在于自诉受伤后短时间内出现大汗淋漓如同沐浴的情况，疑似为脱证，且并发多处骨折，可能因早期失血过多导致肝肾阴虚的情况。

4 验案举隅

患某，男性，56 岁，因“车祸至全身多处伴活动受限4 h”于2022 年6 月19 日入院。入院通过专科查体、影像学检查，诊断为：1）骨盆骨折（左侧耻骨上下支、骶骨骨折）；2）左胫腓骨中段粉碎性骨折；3）左锁骨外侧骨折；4）右尺骨骨折；5）左侧多发肋骨骨折；6）双侧肺挫伤。入院可见患者除伤肢疼痛及活动受限外，眼睑稍苍白，感口渴，上中腹未及明显压痛，舌质淡，苔少，脉涩。伤后第2 日开始口服补阳还五汤加减：黄芪45 g，归尾18 g，赤芍15 g，地龙9 g，川芎9 g，桃仁9 g，红花9 g，三七9 g。日1 剂，水煎取汁300 mL，分早中晚3 次温服。伤后3 d，每日复查血常规提示患者贫血，予输血处理，且体温在36.9～37.8 ℃之间浮动，患者自诉疼痛情况较前好转，纳差，腹部稍胀满，大便难，小便前诉不适时已留置尿管。舌红，苔薄黄，脉弱。维持原方不变，告知患者如大便仍难可适当使用开塞露。伤后7 d，患者贫血仍存在，再次输血1 次，体温较前降低，波动在36.4～37.3 ℃之间，患者每日开始腹泻5～6 次，值班医生予蒙脱石散后未见明显缓解。患者自诉疼痛情况较前明显好转，未食用不洁食物，纳差，腹胀，大便后稍缓解，舌红苔黄，脉弦，询问病史时可闻及口臭。见稀水样便，色黄，可见少量未消化食物残渣，气味臭秽难闻。原方基础上进行加用大黄6 g，芒硝9 g，厚朴9 g，枳实6 g，甘草9 g。煎服法同前。伤后8 d，患者腹胀情况较前稍缓解，未诉腹痛加重等情况，腹泻次数减少为4 次，大便仍未成形。原方基础上将芒硝改为20 g，大黄改为15 g，枳实改为15 g。煎服法同前。伤后9 d，患者腹胀情况较前明显缓解，不再腹泻及发热，大便成形，舌红较前减轻，苔薄黄，脉弦滑。原方基础上去大黄、芒硝、厚朴、枳实、甘草，加用火麻仁9 g。煎服法同前。伤后12 d，行左胫腓骨中段粉碎性骨折、右尺骨骨折切开复位内固定手术治疗，术中未输血。术后原方基础上黄芪改为60 g。煎服法同前。伤后20 d，患者诉盗汗，自觉手脚心热，夜间睡眠喜将健侧手足放在被子外，夜间低热，在37.7 ℃左右，清晨自行消退。舌红苔黄，少津，脉细。原方基础上加用青蒿9 g，鳖甲15 g，生地黄12 g，知母9 g，牡丹皮9 g，白芍9 g。煎服法同前。伤后24 d，患者盗汗等情况明显好转，原方基础上去除知母、青蒿、牡丹皮。煎服法同前。后患者病情好转出院，目前随访半年余，情况明显改善。

按语：患者骨盆骨折并多发骨折，失血量较多，故伤后第2 日才开始使用补阳还五汤加减，并加用三七以活血止血，患者伤后3 d 时出现了纳差，腹部稍胀满情况，同时有体温升高情况，结合患者病史，应考虑脾失健运，胃失和降继而内生水湿，郁而生热，即在血瘀气虚的基础上出现了脾胃湿热的情况，但当时未予重视，未及时使用健脾利湿药物，致使热伤津液，与未及时排出的大便相合为燥屎，阻滞肠腑，逼迫津液从燥屎旁流下致使腹泻，原方基础上加大承气汤峻下热结，甘草缓解和中，因患者身体较为虚弱，大承气汤量较小，后1 剂见效，加量后大肠实热完全缓解，考虑患者长期卧床大便难，加用火麻仁润肠通便，预防便秘。术后考虑手术会损耗气血，黄芪加量。伤后20 d 患者出现盗汗、夜热早凉等典型的阴虚发热情况，原方基础上加用青蒿鳖甲汤滋阴降火，症状好转后保留鳖甲、生地黄、白芍以滋阴。后患者症状明显好转。

5 结 语

骨盆骨折作为骨折中较为严重的一种，因其失血量较多、需长期卧床等原因，按照传统中医骨折治疗三期原则进行治疗未达到满意的疗效。针对于此，笔者团队提出血瘀气虚为骨盆骨折的核心病机，主张使用补阳还五汤加减为基本方，并随杂糅病机再次加减进行治疗取得了一定的疗效。但是否还存在其他杂糅病机，是否有更好的方法来治疗骨盆骨折，仍待进一步探索。