基于络病理论中医内外治结合治疗斑秃应用研究

王羽侬， 李 悦， 张攀攀

（北京中医药大学第三附属医院 皮肤科， 北京， 100029）

2019 版《中国斑秃诊疗指南》将斑秃定义为是一种常见自身免疫性、非瘢痕性脱发，其临床特点为突然发生、边界清晰的圆形斑状脱发［1］。本病总患病率0.27%，约40%患者可反复发作，少数患者发展至极端情况，可出现不可逆、完全脱发或全身脱发［2］。斑秃治疗难度大，严重影响患者心理健康和生活质量。基于中医络病理论研究斑秃的分期辨证论治，认为斑秃是因多种邪气袭络，阻于络中，气血凝滞，久病入络，慢性病程导致络脉亏虚，病情缠绵难愈。临证采用中医内外合治从络脉受损角度分期论治从而恢复络脉功能可获良效。现将相关理论及治疗经验总结如下。

1 络病理论诊治皮肤病探析

“络病学”为清代叶天士在继承《黄帝内经》及汉代张仲景《伤寒杂病论》基础上创立，是中医学理论的独特组成部分［3］。吴以岭院士首次构建“络病证治”体系，奠定络病理论基础［4］。《内经》有云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，即别络是从经脉分出的支脉，而络脉则是从别络逐层细化分出的系络、缠络和延及肢体末端的孙络之统称。络脉纵横交错、遍布全身，络中气血充盈，延续循行于经脉中之气血，呈现“面性弥散”。络脉含“网络”之义，功能和结构密不可分，沟通脏腑肢节，联络上下内外，网布在全身组织器官上，温煦濡养机体、排除代谢废物，故能维持人体生命活动和内环境稳态［5］。

皮肤病发生于人体肌表，与络脉关系密切，络病理论应用于皮肤科临床诊治有其自身特点。基于络病论，皮肤病发病特点为：邪气由经入络，风、湿、痰、毒等蕴于络中，病从络起，正气无力祛邪而气血阻滞；络脉瘀阻，气血失和，脉气不调，功能难复；久病入络，络脉空虚，气血亏损，其温煦、推动作用更难修复。故治疗上须扶正祛邪并行，皮肤病属络病者，重点在于祛风除湿解毒、益气活血通络［6］。

2 基于络病理论探讨斑秃的病因病机

斑秃的发生总属风、湿、热、燥多种邪气相互交织为患，侵袭络脉，阻于络中，导致局部络脉损伤，气血瘀滞，病久络脉空虚，伤及肝肾，病情迁延难愈。

2.1 病从络起，盛邪袭络

现代医学研究证实斑秃的发病与精神因素（焦虑、抑郁、恐惧、偏执）［7］及某些维生素、微量元素的缺乏［8］密切相关。正如中医多认为斑秃患者由情志内伤及饮食不节导致［9］。情志抑郁，化火伤阴，阴血亏虚，血热生风化燥；或过食辛辣炙煿、醇甘厚味，湿热内蕴。故斑秃最初发病由风、湿、热、燥多种盛邪侵袭络脉，邪气上窜巅顶，病从络起，络脉受损，毛发失于络脉之气血濡养而突然脱落。

2.2 病阻络中，气血凝络

斑秃皮损的现代医学基本病理特点为单核巨噬细胞、T 细胞为主的炎症细胞浸润，新生血管形成［10］；亚急性期休止期存在微小化及营养不良毛囊［11］。中医络病理论可解释为本病病位在络，络脉受损后气血凝滞不通，导致瘀血等病理产物流注于络脉，脉道不畅，失其稳态，温煦、推动、濡养之功进一步被削弱，毛窍郁闭，毛囊萎缩，斑秃脱发进入休止阶段。

2.3 久病入络，络脉亏虚

慢性永久性斑秃毛囊处存在细胞液化变性［12］，且大量研究结果表明遗传因素对其影响甚大，某些基因可抑制毛囊生长并诱导类似斑秃形态学改变［13］。中医认为斑秃患者或素体肝肾不足，络虚不荣；或久病入络，络脉气血亏虚，无法滋养其网络之肝肾二脏。总之，络脉亏虚与肝肾不足互为因果，相互影响，同时存在，导致精血不化，毛发乏生长之源，毛根空虚，发落成片，迁延不愈。

3 基于络病理论探讨斑秃的分期论治

根据斑秃不同时期病变机理，本团队提出以络病理论为基础，运用中药口服、外洗配合中医外治手段分别从初期和络、中期通络、末期补络来分期治疗本病。

3.1 初期（活动期）—清热除湿和络

斑秃初期风、湿、热、燥多种盛邪侵袭络脉，邪正交争，络脉受损，毛发失养。此期脱发患者症状多集中表现为一侧头皮上突然间出现的一个甚至是数个边缘较明显清晰的近圆形、椭圆形及其他不规则形永久性的脱毛坏死区域，直径一般约为1～3 cm 甚至更大，且病情发展很快。脱发的区域边缘毛发容易松动易被拔除，有时毛发已经折断。此期血热生风化燥，湿热熏蒸，患者可伴随偶有头皮瘙痒，头皮油腻、脱屑，或头部烘热；心烦易怒，急躁焦虑，口苦咽干，小便赤涩，大便干结，舌红，苔黄或腻，脉弦滑。斑秃初期治疗重在清热除湿和络，兼以祛风润燥防脱，给予神应养真丹合当归饮子。常用药物有当归、川芎、白芍、熟地、菟丝子、羌活、天麻、木瓜、荆芥、防风、黄芪、白蒺藜、制何首乌、生甘草。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“由毛孔开张，邪风乘虚袭入，以致风盛燥血，不能荣养毛发。宜服神应养真丹，以治其本”。“发为血之余”，络脉受损，脉中血虚，生风化燥，不能荣养毛窍，而当归饮子为养血祛风润燥的首选良方。两方合用，其中当归、熟地、白芍、川芎能养血活血，调和络脉气血；木瓜祛风除湿通络；菟丝子、制何首乌养血益精，填补受损络脉之气血以滋养毛发，天麻、羌活祛风通络，引药以达顶巅；荆芥、防风鼓动气血达肌表以祛内生之风；黄芪佐当归补气养血以调和络脉气血；白蒺藜祛风通络可止头皮瘙痒；生甘草在调和诸药基础上调和络脉，助以恢复络脉整体功能。故诸药可清热除湿、祛风润燥、调和络脉以防脱。

外用中药以自拟去脂生发洗剂为主，常用药物有侧柏叶、苦参、何首乌、马齿苋、薄荷、白鲜皮。方中侧柏叶味苦涩性微寒，有清热祛湿凉血等祛邪之功，善清血热而又收敛，《景岳全书·本草正》加载：“捣烂可敷火丹……烧汁涂发可润而使黑”，煎汤洗头为治血热风燥脱发之佳品。侧柏叶主要成分为挥发油、黄酮类、脂肪酸及酯、鞣质、槲皮素等，具抗炎、抗氧化应激、抑菌、解毒、祛屑、促进毛囊发育、增强毛囊代谢等多种功能［14］。苦参乃清热燥湿、杀虫止痒之良药，具有抗炎、抑制微生物繁殖等功效，平衡油脂分泌，疏通毛窍并清除头皮内毒素杂质［15］。何首乌为自古以来乌发生发之圣药，且滋养肝肾、补益精血，现代药理学研究亦发现其中所含卵磷脂、二苯乙烯苷等成分易被毛发吸收，改善细胞营养和代谢，促进酪氨酸酶活性从而促使头发黑素生成［16］。马齿苋、白鲜皮均具有清热燥湿止痒的功效，为湿热蕴结肌肤常用的外用中药，再加薄荷祛风散热、清利头目，在此方中配伍使用可加强诸药祛邪功力，且清透开窍，引药直达毛发，有效地治疗斑秃患者初期头皮油脂分泌较多及瘙痒的症状。全方共奏清热除湿祛脂，祛风生发止痒之功。

此外，对于初期风、湿、热、燥多种邪气上窜于巅顶的斑秃，耳尖放血亦可起到给邪气以出路的作用。耳尖为经外奇穴，独居阳位，络脉布满其上，风、热、燥邪多犯阳经阳位，故在耳尖穴刺血可祛风清热，平复受损之络脉，令颠顶络脉气血调和。相关研究［17］表明耳尖放血可促进血液循环，改善皮肤组织供血供氧，促进细胞代谢，有效改善机体各器官及组织机能。

3.2 中期（静止期）—益气养血通络

斑秃中期，前期之盛邪已去大半，但正气抗邪导致的络脉受损仍存，络脉之气血亦受亏损，失其推动、运行之力，导致气血凝络。大多数患者从初期经过3～4 个月进入静止期，此时脱发区范围不再增大，亦不易产生新发。少数患者脱发持续增多，多个脱发区可扩展，相互融合，从而形成不规则形大片脱发，极少数人甚至在几天至几周内头发全脱，成为全秃。更严重者眉头、睫毛、阴毛及全身毳毛均脱落，即为普秃。此期在临床中较为棘手，患者多逐渐丧失信心，病情发展导致其心理健康受到影响，甚至降低其生活质量。此期患者络脉气血受损，凝滞不通，脱发前可能先出现头部刺痛或隐痛，胸胁疼痛等症状，亦可能有头部外伤史；可伴眠差噩梦缠身，心中烦热；少数进展为全秃、普秃的患者毛发极其稀疏，触摸易脱，可伴气短懒言，倦怠乏力，唇色黯淡，心悸；舌淡，有瘀点、瘀斑，脉沉细。斑秃中期治疗重在益气养血，化瘀通络，给予通窍活血汤合八珍汤。常用药物有赤芍、红花、桃仁、川芎、大枣、麝香、老葱、鲜姜、当归、熟地黄、白芍、党参、茯苓、白术、炙甘草。清代《血证论·瘀血》提及：“瘀血在上焦，或发脱不生”，《医林改错·通窍活血汤所治症目》记载：“皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”。通窍活血汤以桃仁、红花、川芎、当归、赤芍通络脉中凝滞之气血；味辛性温之麝香芳香开窍，通络脉及毛窍中气血，大枣缓和上述辛窜芳香药物之性，方中加入葱、姜、黄酒通利络脉之气，助全方活血通络之功。八珍汤为气血双补之名方，其中党参、熟地相配以益气养血，填补受损之络脉，恢复气血温煦机体之功能；白术、茯苓助党参益气健脾，补气以生血；当归、白芍补益阴血，调和络脉气血功能；川芎活血行气，唯有气血运行通畅，毛窍才得以滋润；炙甘草益气和中，调和诸药发挥稳定疗效。此二方合用体现了“发为血之余”理论，倘络脉气血流通，才可恢复其推动功能，除旧布新，令其网络之毛窍开放，毛发赖以生长。

外用中药以自拟辛透生发汤为主，常用药物有细辛、透骨草、何首乌、丹参、侧柏叶、红花、生姜。方中细辛祛风温阳、开窍，张山雷《本草正义》记载：“芳香最烈……善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶……内之宣经络而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤”，可见其直走络脉，且引诸药达于病所；现代药理研究显示细辛可以促进机体新陈代谢、帮助加强微循环。透骨草亦辛温，祛风除湿，通络活血，与细辛配伍加强引药透入络脉之力，且对头皮油腻、脱屑效果佳。何首乌益精血、通络脉、乌须发；丹参活血通络，其主要成分丹参酮可改善头皮血液循环；侧柏叶气清香、味微辛，可凉血祛风、生发乌发；红花具有活血养血、散瘀通经，其提取物可增加头皮血液流动、刺激毛发生长［18］。生姜性温，可恢复络脉温煦作用，推动血液运行，其成分姜烯油、姜辣素可促进头皮新陈代谢，令毛囊活化，令头皮血液循环，刺激新发生长［19］。全方共奏益气养血，通络生发之功效。

此外，对于中期气血凝滞于络脉的斑秃，火针及梅花针可起到激发络脉气血、活血通络的作用。火针利用加热的针体作用于脱发局部，达到借火助阳、温经通络的目的，将热效应传导入络脉，激发阳气，同时启络脉外门，引稽留络中之邪外出，行气开郁，祛瘀生新，恢复络脉平衡。研究［20］显示火针能调节体液免疫、恢复机体免疫平衡，改善血液循环，促进新陈代谢，加速血管再生和组织修复，且可增强脱发患者病变部位微循环，令毛囊通过增加细胞分裂而再生。梅花针叩击局部头皮，有异曲同工之妙，疏通头部络脉，刺激凝滞之气血再度循环，增强毛囊新陈代谢，激发毛囊再生。火针、梅花针皆可沟通皮部孙络至络脉，起达到调和气血、疏通经络、平衡阴阳的目的。

3.3 末期（恢复期）—养肝益肾补络

斑秃末期，邪气已去，凝滞络中之气血得以通畅，但病久迁延，正气自半，导致络虚不荣，肝肾不足，毛窍失养。恢复期有新生毛发，但质地往往较纤细而松软，颜色呈灰白，形似毳毛，日久才可逐渐增长其头发直径、深度和软硬度，形成正常毛发。但一些患者仍可再次出现秃发，其中全秃或普秃患者及体弱年老者尤难恢复，可持续数年不愈，大多放弃康复信心。此期患者病程日久，脱发范围较大，甚或全身毛发脱落，新生毛发焦黄或灰白，质地细软；可伴耳鸣头晕，气短懒言，腰膝酸软，精神欠佳；舌淡，苔薄，脉细弱。斑秃末期治疗重在养肝益肾，滋补络脉，给予七宝美髯丹合六味地黄汤。常用药物有何首乌、怀牛膝、当归、枸杞子、菟丝子、补骨脂、茯苓、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮。《素问·金匮真言论》记载：“失精者，身之本也”，而金元时期刘完素亦认为精气神以精为本，在《格致余论》中，朱丹溪指出人体衰老在于精血俱耗，张景岳提出“治形之法，必以精血为先”。须发者，血之余，肾之华也，历代医家推崇精血充足则须发乌黑的观点。而络脉为人体精血运行的主要分支，可将其输送至全身，滋养人体内外、脏腑肢节，故补络当以补益肝肾药物为主。方中何首乌滋补肝肾而益精血、强壮筋骨而固肾气、乌须发；枸杞子、当归滋养络脉气血；菟丝子、怀牛膝补肾益精，通调络脉；补骨脂补命门、壮阳气，取阴中求阳，令阴平阳秘；茯苓健脾宁心，渗利湿浊，补泻兼施。诸药合用，以滋阴养血为主，兼顾肾阳，而达阳生阴长之效。熟地黄补肾填精，益络脉之气；山萸肉补肝养肾，固涩络中精气；山药补益脾阴，亦能固精；泽泻升清降浊，制约熟地之滋腻；牡丹皮助山萸肉清泄肝之相火且制其温涩之性；茯苓淡渗脾湿，助山药健脾益气。此二方阴阳同调，肝肾同补，使络脉之精血充盈，毛发得以生长。

外用中药以自拟防脱生发洗剂为主，常用药物有当归、川芎、何首乌、人参、红花。方中当归活血养血，祛瘀生新，为治疗肝肾亏虚之血虚首选药物，且含有丰富的微量元素，可扩张络脉、毛窍中的毛细血管、促进血液循环，促使头发乌黑光亮；川芎为血中气药，活血行气，辛香走窜，可引诸药上行直达巅顶，又入血分灌注血海，沟通内外，可引药入络入皮；何首乌上文多次提到，为防脱及生发要药，尤其对于肝肾亏虚、络脉精血不足之患者更为适宜；红花活血养血、散瘀通络；人参补气养血，有研究［21］显示其可预防及改善多种皮肤问题，包括预防脱发、抗头皮屑、改善皮肤弹性等。全方共奏养血活血，补络生发之功效。

此外，对于末期邪去络虚、肝肾不足之斑秃，耳穴贴压亦可起到补益肝肾、充盈络脉精血的作用。临床治疗多取肝、肾以益气养血、益精荣发；配伍内分泌、神门调和营血、活血通络；同时还可加肺、心以祛邪宁心，通过推动络脉气血运行而荣养皮毛。诸穴合用，共同达到补养肝肾、补益络脉精血、促使毛发新生之功。

4 小结

基于络脉理论辨治斑秃是将传统中医皮肤科分期辨证思想与络病证治体系的融合，络脉网布全身，沟通肢节内外，输布气血津液，只有祛除络脉内邪气、令络脉内气血通畅、恢复络脉受损之状态才能令毛发局部微环境得以改善，令毛发重新生长。在临证中注重内治外治相结合的同时，同样重视患者心理健康的构建。在修复络脉的基础上酌情加入疏肝药物以缓解患者抑郁情绪，加入健脾药物取其固本培元之意。综上所述，运用络脉理论分期治疗斑秃为本病的中医证治提供了新方法，值得深入挖掘。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。