艾司氯胺酮联合右美托咪定在老年慢性阻塞性肺疾病患者髋关节置换术中的应用效果研究

陈杰，李莎，李千一，侯阳阳，王森，任丽艳

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）作为临床常见的一种慢性气道疾病，尤以老年人居多，具有发病率高，早期仅有慢性咳嗽、咳痰等症状，随着病情发展变化表现出迁延难愈的特点，严重威胁着患者的生命健康［1-2］。研究表明，伴有骨折的老年COPD患者并发症较多，且常伴有韧带纤维化、钙化，因此需要进行髋关节置换术［3］，而围术期疼痛可引起哭闹、躁动等一系列问题［4］。而恰当的围术期麻醉方案可减轻行髋关节置换术的患者围术期疼痛，最大限度地减少患者因疼痛引起的谵妄、躁动、血流动力学改变等一系列不良事件，利于术后早日康复［5-7］。艾司氯胺酮为一种N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体拮抗剂，具有强效镇痛作用，其起效迅速，消除迅速，无强阿片类镇痛药瑞芬太尼的撤药后痛觉过敏，且安全性高，不会抑制患者的自主呼吸［8-10］。右美托咪定起效快，t1/2短，患者苏醒快，同时还具有镇静、止吐的作用［11］。目前尚未见艾司氯胺酮联合右美托咪定在老年COPD患者髋关节置换术中的应用效果研究。鉴于此，本研究旨在分析艾司氯胺酮联合右美托咪定在老年COPD患者髋关节置换术中的应用效果，以期为老年COPD患者髋关节置换术麻醉方案的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年11月至2022年3月河北工程大学附属医院骨科收治的拟行髋关节置换术的老年COPD患者118例为研究对象。纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》［12］中COPD的诊断标准；（2）年龄＞60岁；（3）存在髋关节活动障碍且有髋关节置换术的适应证［13］；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）近1个月内哮喘反复发作者；（2）存在自身凝血机制障碍者；（3）血流动力学紊乱患者；（4）长期服用糖皮质激素并伴有肝肾功能障碍者；（5）需要机械通气者；（6）对本研究所用药物过敏者。采用随机数字表法将患者分为常规组、观察组，各59例。本研究经河北工程大学附属医院医学伦理委员会批准（2019【K】014）。

1.2 干预方法 入手术室后给患者建立上肢静脉通道；常规连接监护设备以监测患者血压、心率等生命体征。腰麻下给予患者8～15 mg 0.5%布比卡因（上海朝晖药业有限公司生产，国药准字H20056442），之后给予盐酸右美托咪定（扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20183219，规格：2 ml∶200 μg）0.8～1.0 μg/kg静脉泵注10～15 min。术中常规组患者静脉输注右美托咪定0.5～0.7 μg·kg-1·h-1，观察组患者静脉输注盐酸艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20193336，规格：2 ml∶50 mg）0.5 mg·kg-1·h-1和右美托咪定0.2～0.5 μg·kg-1·h-1。术中维持患者血压为基础值的20%左右，脑电双频指数维持在40～50，两组患者均进行同频次的镇痛泵按压。术毕停止泵药，核查无误后将患者送入恢复室。术后用0.9%氯化钠溶液将舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030197，规格：1 mg）2 μg/kg、艾司氯胺酮50 mg、右美托咪定200 μg、托烷司琼（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20061193，规格5 mg）10 mg稀释至200 ml，进行患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA），背景输注速度为4 ml/h，单次追加0.5 ml，锁时15 min，持续镇痛48 h。

手术期间患者出现高血压〔SBP比基础值高20%或＞160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕时停止输注药物，观察3 min，若血压降低则调整药物剂量后继续输注，若血压未降低或仍上升则予以硝酸甘油0.2～0.5 mg对症处理；患者出现低血压（SBP＜基础值的30%或＜80 mm Hg）时单次静脉推注去甲肾上腺素20 μg，观察3 min，若血压无法维持正常，排除手术大量出血、输液渗出等因素后，可重复单次给药；患者心动过缓（心率＜45次/min）时，给予0.5 mg阿托品单次静脉推注；患者出现心动过速时，排除麻醉过浅等因素后，可予以艾司洛尔对症处理。

1.3 观察指标

1.3.1 基线资料 统计患者基线资料，包括性别、年龄、病程、手术时间、术中补液量、术中出血量。

1.3.2 血流动力学指标 分别于麻醉前（T0）、手术开始后10 min（T1）、手术结束后1 min（T2）检测患者心率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.3 围术期苏醒相关指标 统计患者术后苏醒时间（手术结束至听从指令自主睁眼的时间）、术后恢复室滞留时间。

1.3.4 躁动程度 采用Riker镇静-躁动评分系统评价患者苏醒期躁动程度。0分：嗜睡，呼唤不醒；1分：清醒，安静合作；2分（轻度躁动）：哭闹需安抚，可平静下来、无行为反应；3分（中度躁动）：不易安静，频繁主动表示不适，不能安抚；4分（重度躁动）：烦躁不安，频繁有行为反应（如四肢乱动），甚至定向障碍。0～1分为无躁动［14］。

1.3.5 视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分分别于术后4、24、48 h采用VAS评估患者静息时疼痛程度，VAS评分范围为0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈［15］。

1.3.6 不良反应发生情况 统计患者围术期不良反应发生情况，主要包括高血压、低血压、心动过缓、心动过速、恶心呕吐等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组性别、年龄、病程、手术时间、术中补液量、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 血流动力学指标 干预方法与时间在心率、MAP上存在交互作用（P＜0.05）；干预方法、时间在心率、MAP上主效应显著（P＜0.05）。观察组T1、T2时心率快于常规组，MAP低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；常规组、观察组T1时心率分别慢于本组T0时，MAP分别高于本组T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；常规组、观察组T2时心率分别快于本组T0、T1时，MAP分别高于本组T0时、低于本组T1时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间血流动力学指标比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time

表2 两组不同时间血流动力学指标比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time

注：a表示与常规组比较，P＜0.05；b表示与本组T0时比较，P＜0.05；c表示与本组T1时比较，P＜0.05；MAP=平均动脉压

组别 例数 心率（次/min） MAP（kPa）T0 T1 T2 T0 T1 T2常规组 59 72.0±5.0 51.4±6.2b 83.2±6.0bc 12.3±1.6 15.4±1.6b 13.9±1.6bc观察组 59 70.7±5.1 67.2±5.6ab 86.3±5.2abc 12.1±1.6 14.0±1.4ab 12.9±1.4abc F值 F交互=59.725，F组间=114.549，F时间=532.862 F交互=3.556，F组间=34.212，F时间=64.719 P值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互=0.032，P组间＜0.001，P时间＜0.001

2.3 围术期苏醒相关指标 观察组术后苏醒时间、术后恢复室滞留时间短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组围术期苏醒相关指标比较（±s，min）Table 3 Comparison of perioperative recovery related indexes between the two groups

表3 两组围术期苏醒相关指标比较（±s，min）Table 3 Comparison of perioperative recovery related indexes between the two groups

组别 例数 术后苏醒时间 术后恢复室滞留时间常规组 59 8.3±0.7 30.2±2.1观察组 59 7.1±0.6 25.0±2.0 t值 9.648 13.893 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 躁动程度 观察组苏醒期躁动程度轻于常规组，差异有统计学意义（u=1.985，P=0.047），见表4。

表4 两组苏醒期躁动程度〔n（%）〕Table 4 Degree of agitation during awakening period of the two groups

2.5 VAS评分 干预方法与时间在VAS评分上不存在交互作用（P＞0.05）；干预方法、时间在VAS评分上主效应显著（P＜0.05）。观察组术后24、48 h VAS评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；常规组、观察组术后24、48 h VAS评分分别高于本组术后4 h，术后48 h VAS评分分别低于本组术后24 h，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组不同时间VAS评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of VAS scores between the two groups at different time

注：a表示与常规组比较，P＜0.05；b表示与本组术后4 h比较，P＜0.05；c表示与本组术后48 h比较，P＜0.05

组别 例数 术后4 h 术后24 h 术后48 h常规组 59 2.4±0.3 3.1±0.4b 2.8±0.3bc观察组 59 2.3±0.3 2.9±0.3ab 2.5±0.3abc F值 F交互=0.551，F组间=33.971，F时间=141.134 P值 P交互=0.578，P组间＜0.001，P时间＜0.001

2.6 不良反应发生情况 两组围术期低血压、心动过缓、恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组围术期不良反应发生率比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of the incidence of perioperative adverse reactions between two groups

3 讨论

COPD是一种以气流受限进行性加重为特征的疾病，急性加重时咳嗽加重，痰液变黄增多，使得炎症不断刺激气道，导致气道阻塞，出现胸闷、喘促、呼吸困难，使患者肺功能进一步恶化，从而引起呼吸衰竭［16-17］。研究表明，伴有骨折的老年COPD患者并发症较多，且常伴有韧带纤维化、钙化，因此需要进行髋关节置换术［3］。理想的围术期麻醉药物不仅诱导快、清除快并有满意的镇痛效果，还不会抑制患者的呼吸循环，具有较高的安全性［18-20］。COPD患者术后苏醒期疼痛、躁动是常见问题，主要是由于常规的阿片类镇痛药物可激活NMDA受体，导致患者疼痛阈值降低，其常会引起谵妄、烦躁、血流动力学剧烈波动，严重者会引起喉痉挛等呼吸系统并发症［21-22］。艾司氯胺酮是一种NMDA受体拮抗剂，可以预防瑞芬太尼引起的痛觉过敏和超敏，降低患者术后苏醒期躁动发生风险［23］。研究显示，小剂量艾司氯胺酮用于老年人膝关节置换术麻醉诱导，可更好地维持血流动力学稳定，有利于患者术后早期恢复［24］。右美托咪定可改善行髋关节置换术的老年患者的认知功能、脑氧代谢［25-26］。目前尚未见艾司氯胺酮联合右美托咪定在老年COPD患者髋关节置换术中的应用效果研究。

本研究结果显示，观察组T1、T2时心率快于常规组，提示艾司氯胺酮联合右美托咪定可能会导致老年COPD患者髋关节置换术中的心率加快，分析原因，艾司氯胺酮为NMDA拮抗剂，可直接兴奋中枢交感神经系统，导致去甲肾上腺素释放增多，使血浆儿茶酚胺浓度增加，从而引起心率增快。本研究结果还显示，观察组T1、T2时MAP低于常规组，提示艾司氯胺酮联合右美托咪定可改善老年COPD患者髋关节置换术中的MAP，分析原因，艾司氯胺酮是氯胺酮中分离出的右旋异构体，具有氯胺酮的分离麻醉效果，可非竞争性抑制NMDA受体，从而产生强效镇静镇痛作用，且其对呼吸系统影响小，对循环系统有兴奋作用，可起到稳定术中血流动力学指标的作用。此外，本研究结果显示，观察组术后苏醒时间、术后恢复室滞留时间短于常规组，提示艾司氯胺酮联合右美托咪定可有效缩短老年COPD患者髋关节置换术后的苏醒时间。

本研究结果显示，观察组苏醒期躁动程度轻于常规组，术后24、48 h VAS评分低于常规组，提示艾司氯胺酮联合右美托咪定可有效减轻老年COPD患者髋关节置换术后苏醒期躁动程度及疼痛程度。分析原因，艾司氯胺酮是一种镇痛效果较好的手性环己酮衍生物，可迅速进入中枢神经系统，抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体的产生，从而发挥强效镇痛和遗忘作用；艾司氯胺酮还可通过抑制大脑皮质下中枢的神经活动，使机体对疼痛刺激的兴奋性降低，从而预防术后躁动的发生［27-28］；右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可抑制脑干蓝斑位点的去甲肾上腺素能神经元放电，激动内源性促睡眠途径，从而产生镇静催眠作用，进而发挥预防谵妄、抗焦虑、减轻应激反应、稳定血流动力学、镇痛、抑制唾液腺分泌、抗寒战和利尿等作用。本研究结果还显示，两组低血压、心动过缓、恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义，提示艾司氯胺酮联合右美托咪定的安全性良好。

综上所述，艾司氯胺酮联合右美托咪定可有效稳定老年COPD患者髋关节置换术中血流动力学指标，缩短术后苏醒时间，减轻术后苏醒期躁动程度及疼痛程度，且安全性好。但本研究为单中心研究，且样本量较小，尚需要多中心、大样本量的研究进一步验证本研究结论。

作者贡献：陈杰、任丽艳进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校；陈杰进行研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，撰写论文；李莎进行数据收集；侯阳阳进行数据整理；王森进行统计学处理；陈杰、李千一进行论文的修订；任丽艳对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。