肺动脉收缩压与急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 后发生再住院心力衰竭和死亡的关系研究

门汝梅，王艳林，张琳娜，门丽丽，兰文达，孟庆兰，王鑫，于建才

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）死亡率高、预后不良，严重威胁着人类生命安全及生活质量［1］。临床治疗STEMI的首选方法是PCI，但STEMI患者PCI后预后不良的影响因素尚不清楚。既往研究显示，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低是STEMI患者PCI后死亡的危险因素［2］。近年研究显示，STEMI患者术后肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）升高与其预后不良相关［3-4］。一项前瞻性研究结果显示，约44%的PCI后发生心力衰竭的急性心肌梗死患者PASP＞35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［5］。STEMI发生后的左心室收缩和舒张功能障碍可导致左心室充盈压增加，继而引起PASP升高，而PCI后患者冠状动脉被及时疏通，心肌梗死面积缩小，左心室重构减少，继而使PASP降低［6-7］。因此，PASP与左心室功能密切相关，但其对急性STEMI患者PCI后预后的影响尚不清楚。本研究探讨了PASP与急性STEMI患者PCI后发生再住院心力衰竭及死亡的关系，旨在为临床工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2016年1月至2017年5月于沧州市人民医院行PCI的急性STEMI患者153例。纳入标准：（1）年龄41～80岁；（2）符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［8］中急性STEMI的诊断标准；（3）PCI后目标血管残余狭窄＜20%，靶血管远端前向血流TIMI血流分级3级，无严重并发症。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病者；（2）肝肾功能不全者；（3）其他血管疾病者。本研究经沧州市人民医院伦理委员会批准〔批件号：K2022-批件-065（11.1）〕，所有患者签署知情同意书。

1.2 分组标准 采用GE Vivid E95超声机对患者进行心脏超声检查，探头频率为1.7～3.4 MHz。将无三尖瓣反流患者的PASP设定为25 mm Hg，计算有三尖瓣反流患者的PASP，PASP=估测的三尖瓣反流压差+右心房压（10 mm Hg）。肺动脉高压的诊断标准为PASP＞35 mm Hg［9］，将入院时PASP＞35 mm Hg的患者纳入高压组（n=71），其余患者作为非高压组（n=82）。

1.3 观察指标 （1）入院时临床资料，包括年龄、性别、BMI、心率、收缩压、舒张压、血红蛋白、肌酐、N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）及合并高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动情况。（2）入院时心功能指标，包括LVEF、左心室缩短分数（left ventricular fractional shortening，LVFS）、左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心房容积（left atrial volume，LAV）。

1.4 随访 患者出院后每3个月门诊或电话随访1次。随访内容为患者再次住院及死亡情况，并统计其再住院心力衰竭发生情况，心力衰竭的诊断严格依据《急性心力衰竭的诊治进展：2016 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》［10］中相关标准。共随访5年，随访截止时间为2022-04-30。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关分析探讨急性STEMI患者PASP与LVEF、NT-proBNP的相关性；采用ROC曲线探讨PASP对急性STEMI患者PCI后发生再住院心力衰竭的预测价值（0.5＜AUC≤0.7为预测价值较低，0.7＜AUC≤0.9为预测价值中等，AUC＞0.9为预测价值较高）；采用单因素、多因素Cox比例风险回归分析探讨PASP与急性STEMI患者PCI后死亡的关系；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并进行生存分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 两组年龄、性别、BMI、心率、收缩压、舒张压、血红蛋白、肌酐、合并高血压者占比、合并糖尿病者占比、合并高脂血症者占比、合并心房颤动者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高压组NT-proBNP高于非高压组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 心功能指标 两组LVESV、LVEDV、LAV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高压组LVEF、LVFS低于非高压组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组心功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups

表2 两组心功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups

注：L V E F=左心室射血分数，L V F S=左心室缩短分数，LVESV=左心室收缩末期容积，LVEDV=左心室舒张末期容积，LAV=左心房容积

组别 例数LVEF（%）LVFS（%）LVESV（ml/m2）LVEDV（ml/m2）LAV（ml/m2）非高压组82 49.5±2.4 24.3±1.2 26.4±2.0 51.6±4.8 18.8±1.5高压组 71 41.7±2.6 20.8±0.7 28.6±2.3 52.8±4.9 21.7±1.9 t值 2.206 2.242 0.725 0.174 1.212 P值 0.029 0.017 0.469 0.862 0.227

2.3 急性STEMI患者PASP与NT-proBNP、LVEF的相关性分析

急性STEMI患者PASP为（34.7±5.4）mm Hg，NT-proBNP为（1 695±546）ng/L，LVEF为（45.9±4.7）%。Pearson相关分析结果显示，急性STEMI患者PASP与NT-proBNP呈正相关（r=0.673，P＜0.001），与LVEF呈负相关（r=-0.652，P＜0.001），见图1。

图1 急性STEMI患者PASP与NT-proBNP、LVEF相关性的散点图Figure 1 Scatter diagram of correlation between PASP and NT-proBNP,LVEF in acute STEMI patients

2.4 PASP对急性STEMI患者PCI后发生再住院心力衰竭的预测价值 153例患者中72例PCI后发生再住院心力衰竭，其中高压组58例、非高压组14例。ROC曲线分析结果显示，PASP预测急性STEMI患者PCI后发生再住院心力衰竭的AUC为0.79〔95%CI（0.68，0.83）〕，最佳截断值为35.2 mm Hg，灵敏度为71.0%，特异度为78.8%，见图2。

图2 PASP预测急性STEMI患者PCI后发生再住院心力衰竭的ROC曲线Figure 2 ROC curve of PASP in predicting re-hospitalization for heart failure in patients with acute STEMI after PCI

2.5 急性STEMI患者PCI后死亡影响因素的单因素、多因素Cox比例风险回归分析 随访5年期间无删失数据，非高压组死亡3例，高压组死亡17例。以年龄（实测值）、性别（赋值：女=1，男=0）、BMI（实测值）、收缩压（实测值）、舒张压（实测值）、血红蛋白（实测值）、肌酐（实测值）、NT-proBNP（实测值）、高血压（赋值：有=1，无=0）、糖尿病（赋值：有=1，无=0）、高脂血症（赋值：有=1，无=0）、心房颤动（赋值：有=1，无=0）、LVEF（赋值：＜45%=1，≥45%=0）、PASP（赋值：＞35 mm Hg=1，≤35 mm Hg=0）为自变量，急性STEMI患者PCI后死亡为因变量（赋值：死亡=1，生存=0），进行单因素Cox比例风险回归分析，结果显示，BMI、NT-proBNP、LVEF、PASP可能是急性STEMI患者PCI后死亡的影响因素（P＜0.05）；将单因素Cox比例风险回归分析中有统计学差异的指标纳入多因素Cox比例风险回归分析，结果显示，PASP＞35 mm Hg是急性STEMI患者PCI后死亡的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 急性STEMI患者PCI后死亡影响因素的单因素、多因素Cox比例风险回归分析Table 3 Univariate and multivariate Cox proportional risk regression analysis of influencing factors of death in acute STEMI patients after PCI

2.6 生存曲线 生存曲线分析结果显示，高压组生存率低于非高压组，差异有统计学意义（χ2=12.198，P＜0.001），见图3。

图3 两组患者生存曲线Figure 3 Survival curve of the two groups

3 讨论

临床治疗急性STEMI以PCI为主，其治疗目的主要为恢复心肌血液灌注、预防心肌梗死扩大及维持心脏功能稳定。但有研究指出，PCI期间血栓易脱落，会阻碍远端微循环，从而导致心肌灌注异常，术后心肌损伤、心力衰竭发生率升高，进而严重威胁患者生命安全［11］。另外，急性心肌梗死可导致左心室泵血功能下降，从而增加左心室充盈压，导致PASP升高，而肺动脉高压可进一步引起右心室充盈压升高，最终导致右心衰竭［12］。PASP升高通常与肺血管阻力反应性有关，即肺血管阻力反应性增加会导致PASP进一步升高［13］。PASP升高的另外一个原因可能是缺血性二尖瓣反流［14］，这是急性心肌梗死常见的并发症，往往与患者预后不良有关。

根据PASP定义不同，急性心肌梗死后PASP升高发生率从21%到45%不等［15］。研究发现，在急性冠脉综合征患者中，PASP＞35 mm Hg的发生率为45%［16］。在急性心肌梗死患者中也观察到类似结果，其中PASP中度升高（31～55 mm Hg）和PASP重度升高（＞55 mm Hg）的发生率分别为54%、21%［17］。目前关于PASP升高与STEMI患者PCI后发生急性心力衰竭相关性的研究较少，且结论尚不清楚。本研究分析了PASP与急性STEMI患者PCI后发生心力衰竭的关系。NT-proBNP是一种由左心室心肌细胞分泌的神经激素，心脏损伤时其会代偿性升高，继而保护心肌组织［18］。因此，血清NT-proBNP与患者心肌组织受损程度呈正相关［18-19］。临床上血清NT-proBNP可作为心力衰竭的血清标志物［19-20］。LVEF可反映左心室功能，LVEF降低可作为心力衰竭的诊断指标，但由于存在部分LVEF保留的心力衰竭，所以单独采用LVEF诊断心力衰竭并不全面［19］。本研究结果显示，高压组NT-proBNP高于非高压组，LVEF低于非高压组；急性STEMI患者PASP与NT-proBNP呈正相关，与LVEF呈负相关，提示PASP可能作为STEMI患者PCI后发生心力衰竭的诊断指标。本研究ROC曲线分析结果显示，PASP预测急性STEMI患者PCI后发生再住院心力衰竭的AUC为0.79〔95%CI（0.68，0.83）〕，最佳截断值为35.2 mm Hg，灵敏度为71.0%，特异度为78.8%。提示PASP对急性STEMI患者PCI后发生再住院心力衰竭具有中等预测价值。

研究显示，PASP升高与STEMI患者死亡和心力衰竭风险增加有关［15］；急性心肌梗死后PASP＞35 mm Hg的患者随访1年时因心力衰竭再入院的风险增加，且急性心肌梗死或急性冠脉综合征发病后30 d内死亡的患者PASP高于存活的患者［17］。此外，有研究证实，在校正了包括左心室舒张和收缩功能障碍在内的传统危险因素后，右心室收缩压升高是急性心肌梗死患者PCI后死亡的独立危险因素［6］。本研究多因素Cox比例风险回归分析结果显示，PASP＞35 mm Hg是急性STEMI患者PCI后死亡的独立危险因素；生存曲线分析结果显示，高压组生存率低于非高压组，提示PASP＞ 35 mm Hg的急性STEMI患者有较高的死亡风险，应对这些患者加强监护，并给予相应的预防管理措施。

综上所述，PASP对急性STEMI患者PCI后发生再住院心力衰竭具有中等预测价值，且PASP＞35 mm Hg是急性STEMI患者PCI后死亡的危险因素。提示应重视急性STEMI患者PASP的监测，以改善患者预后。但本研究为单中心、小样本量的回顾性研究，且缺少对照组，未来仍需要多中心、大样本量的前瞻性研究进一步验证本研究结论。

作者贡献：门汝梅、孟庆兰进行文章的构思与设计，撰写论文，负责文章的质量控制及审校；孟庆兰对文章整体负责、监督管理；门汝梅、张琳娜、孟庆兰进行研究的实施与可行性分析；王艳林、张琳娜进行资料收集；门丽丽、兰文达、王鑫进行资料整理；门汝梅、于建才进行统计学处理；门汝梅、兰文达、孟庆兰、王鑫、于建才进行论文的修订。

本文无利益冲突。