低灌注强度比值对急性前循环大血管闭塞性卒中患者血管内取栓治疗预后的预测价值研究

李凌峰，张保朝，高军，梁震，温昌明，汪宁，刘义锋，李祥欣

脑血管病为我国居民的第一位死亡原因，其临床预后普遍较差且复发率较高，其中急性大血管闭塞性卒中（large vessel occlusion stroke，LVOS）因致残率、致死率较高，给社会和家庭带来极大医疗负担［1］。目前血管内取栓治疗（endovascular thrombectomy，EVT）是国内外治疗前循环大血管闭塞的首选治疗方案［2-3］。DAWN研究、DEFUSE-3研究引起了“时间窗”到“组织窗”的变革［4-5］，且CT灌注成像已成为卒中发病后24 h内筛选适合EVT患者的标准之一［6-8］。低灌注强度比值（hypoperfusion intensity ratio，HIR）是基于CT灌注成像提出的评估低灌注严重程度的指标，其定义为脑血流达峰时间（time to maximum，Tmax）＞10 s的脑组织体积与Tmax＞6 s的脑组织体积的比值［9］。目前，HIR已被证明与侧支循环分级有关，可以预测卒中进展及神经功能，且与患者是否适合EVT有关［10-11］。缺血半暗带得到再灌注是卒中患者EVT后取得良好预后的前提［12］。近年随着EVT技术的发展，接受EVT后血管再通的卒中患者比例增高，但仍有超过40%的患者未实现90 d时功能独立〔改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分为0～2分〕［13］。目前，国内外对HIR等影像学指标及其与临床评分相结合的预测模型的相关研究较少，且HIR对急性前循环LVOS患者EVT预后的预测效能尚不明确。因此，本研究选取接受EVT且影像学检查显示血管再通的急性前循环LVOS患者，旨在探讨HIR对急性前循环LVOS患者EVT预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2021年1月至2022年6月南阳市中心医院收治的接受EVT且影像学检查显示血管再通的急性前循环LVOS患者106例为研究对象。纳入标准：（1）急性前循环LVOS患者，且经CT血管造影术（computed tomography angiography，CTA）及CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）检查证实；（2）发病前mRS评分≤2分；（3）发病6 h内且CT平扫Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）［14］≥6分，或发病6～24 h且符合DEFUSE3试验〔年龄＜90岁，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分＞6分，梗死体积＜70 ml，失配率＞1.8，失配体积＞15 ml〕或DAWN试验（年龄≥80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积＜21 ml；年龄＜80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积＜31 ml；年龄＜80岁，NIHSS评分≥20分，31 ml≤梗死体积＜51 ml）的入组标准［15］；（4）EVT后改良脑梗死溶栓后血流分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）［16］达到2b～3级；（5）临床资料完整。排除标准：（1）CTP图像不清晰者；（2）继发于其他确定病因的卒中者，如颈动脉夹层或颅内动脉夹层、烟雾病或血液高凝状态；（3）有颈动脉血运重建手术史者；（4）大动脉闭塞部位为非责任病灶、大脑中动脉M3段或远端闭塞者；（5）合并重要器官功能障碍、全身感染、恶性肿瘤等危重症者。本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会批准（SOP-IRB-KYLW-009）。

1.2 资料收集 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、脑梗死病史、冠心病病史、心房颤动病史、桥接取栓情况、急性卒中Org10172治疗试验（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［17］、入院时NIHSS评分、发病至穿刺时间。

1.3 影像学检查 入组患者术前均接受一站式多模态CT检查：包括非增强CT（non-contrast CT，NCCT）、CTA、CTP检查，由两位经验丰富的介入科医师根据术前CT检查结果评估ASPECTS，结果不一致时协商评定。以CTP中脑血流量（cerebral blood flow，CBF）＜30%的脑组织区为核心梗死区（infarction core，IC）、Tmax＞6 s为低灌注区、Tmax＞10 s为严重低灌注区、Mismatch为缺血半暗带区［18］，然后采用R A P I D 软件分析C T P 图像并自动计算出各区域体积，分别为VIC、VTmax＞6s、VTmax＞10s、VMismatch，然后计算HIR，HIR=VTmax＞10s/VTmax＞6s。

1.4 随访 通过门诊复查、住院复查或电话回访的方式进行随访，术后90 d时采用mRS评价患者预后情况，以mRS评分为0～2分为预后良好、3～6分为预后不良［19］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0和R 4.2.1统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料以〔M（P25，P75）〕表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；急性前循环LVOS患者EVT预后的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；采用ROC曲线分析年龄、入院时NIHSS评分、发病至穿刺时间、HIR及其联合对急性前循环LVOS患者EVT预后不良的预测价值，联合检测与年龄、入院时NIHSS评分、HIR单独预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的AUC比较采用Delong法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组与预后不良组临床资料及影像学检查指标比较 随访结果显示，患者预后良好63例（预后良好组），预后不良43例（预后不良组）。两组性别、有吸烟史者占比、有高血压病史者占比、有糖尿病病史者占比、有高脂血症病史者占比、有脑梗死病史者占比、有心房颤动病史者占比、桥接取栓率、TOAST分型、发病至穿刺时间、VTmax＞6s、VMismatch比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组年龄、有冠心病病史者占比、入院时NIHSS评分、ASPECTS、VIC、VTmax＞10s、HIR比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 预后良好组与预后不良组临床资料及影像学检查指标比较Table 1 Comparison of clinical data and imaging indicators between good prognosis group and poor prognosis group

2.2 急性前循环LVOS患者EVT预后影响因素的多因素Logistic回归分析 以急性前循环LVOS患者EVT预后（赋值：预后良好=0，预后不良=1）为因变量，考虑发病至穿刺时间对患者预后有影响，故将发病至穿刺时间（实测值）与单因素分析中差异有统计学意义的指标〔年龄（实测值）、冠心病病史（赋值：无=0，有=1）、入院时NIHSS评分（实测值）、ASPECTS（实测值）、VIC（实测值）、VTmax＞10s（实测值）、HIR（实测值）〕为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、入院时NIHSS评分、发病至穿刺时间、HIR是急性前循环LVOS患者EVT预后的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 急性前循环LVOS患者EVT预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with acute anterior circulation LVOS after EVT

2.3 年龄、入院时NIHSS评分、发病至穿刺时间、HIR及其联合对急性前循环LVOS患者EVT预后不良的预测价值 ROC曲线分析结果显示，年龄预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的AUC为0.612〔95%CI（0.504，0.721）〕，入院时NIHSS评分预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的AUC为0.703〔95%CI（0.601，0.805）〕，发病至穿刺时间预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的AUC为0.575〔95%CI（0.466，0.684）〕，HIR预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的AUC为0.754〔95%CI（0.655，0.853）〕。因发病至穿刺时间差异无统计学意义，所以将年龄、入院时NIHSS评分、HIR联合，其预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的AUC为0.803〔95%CI（0.719，0.886）〕，见表3、图1。三者联合预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的AUC大于年龄、入院时NIHSS评分，差异有统计学意义（Z=3.020，P=0.003；Z=2.027，P=0.043）；三者联合与HIR预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的AUC比较，差异无统计学意义（Z=1.446，P=0.148）。

图1 年龄、入院时NIHSS评分、发病至穿刺时间、HIR及其联合预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的ROC曲线Figure 1 ROC curve of age, NIHSS score at admission, time from onset to puncture, HIR and their combination in predicting poor prognosis in patients with acute anterior circulation LVOS after EVT

表3 年龄、入院时NIHSS评分、发病至穿刺时间、HIR及其联合对急性前循环LVOS患者EVT预后不良的预测价值Table 3 Predictive value of age, NIHSS score at admission, time from onset to puncture, HIR and their combination for poor prognosis in patients with acute anterior circulation LVOS after EVT

3 讨论

近年随着影像学和人工智能技术的发展，对LVOS患者进行再灌注治疗的时间窗有望延长。王拥军等［20］指出，在精准筛选可获益于再灌注治疗的患者时，基于影像学的“组织窗”概念的价值优于“时间窗”。而通过磁共振成像和CTP等高级影像学检查筛选可挽救的“组织窗”（缺血半暗带）可能是LVOS患者获得良好预后的关键。对脑灌注图像进行定量分析可更直观、快速地筛选可能获益的患者，相比于其他评分和半定量检测方法消除了不同观察者的主观差异［21］，而一站式多模态CT检查因评价指标较多且流程简单、快速而成为急诊卒中绿色通道的首选检查方案［17］。已有多项大型随机对照试验采用RAPID后处理软件分析CTP图像以辅助诊断卒中，从而防止无效甚至有害的再灌注治疗，提高患者临床获益率［4-5］。

本研究结果显示，年龄、入院时NIHSS评分是急性前循环LVOS患者EVT预后的独立影响因素。高龄患者血管再生能力下降，侧支循环不良发生率较高，脑血管发生缺血时代偿能力较差，导致其预后欠佳。此外，高龄患者血管基础较差导致术中及术后出血概率增加［22］。同时，高龄患者常合并冠心病、糖尿病等基础疾病，也是其预后不良的原因之一［23］。NIHSS评分为评估神经功能缺损程度的量表，与梗死部位和梗死面积密切相关［24］。EVT通过开通闭塞血管而使缺血组织得到再灌注，从而改善患者预后，但其不能恢复已经失去电活动的核心梗死区，这是入院时NIHSS评分是患者预后影响因素的可能原因。本研究结果显示，预后良好组与预后不良组发病至穿刺时间比较差异无统计学意义，但多因素Logistic回归分析结果显示，排除其他因素影响后发病至穿刺时间是急性前循环LVOS患者EVT预后的独立影响因素。尽管高级影像学检查的应用扩大了再灌注治疗的“时间窗”，使一部分梗死体积较小、梗死速度进展较慢的LVOS患者从EVT中获益，但发病至穿刺时间仍是影响患者预后的重要因素［25］。

侧支循环与卒中患者的预后密切相关。当大血管发生严重狭窄或闭塞后，侧支循环可通过对缺血组织代偿性供血而减慢核心梗死区的增大速度，以改善患者预后［23］。数字减影血管造影是动态评估侧支循环的“金标准”［26］，但其为有创检查，因此术前更多采用单时相或多时相CTA评价侧支循环［27-28］。研究表明，HIR作为评价侧支循环的指标，在预测梗死区增长速度方面的价值优于其他指标［10，29］。本研究结果显示，HIR预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的AUC为0.754〔95%CI（0.655，0.853）〕，与年龄、入院时NIHSS评分、HIR联合预测急性前循环LVOS患者EVT预后不良的AUC〔0.803，95%CI（0.719，0.886）〕比较差异无统计学意义。沈芳等［30］研究表明，HIR对前循环LVOS患者EVT预后有预测价值。WU等［31］研究表明，HIR联合临床指标预测急性缺血性卒中患者90 d预后不良的价值优于单独HIR。张宇等［32］研究结果显示，HIR预测急性脑卒中患者预后不良的最佳截断值为0.40，本研究结果与其一致。而HIR联合哪些指标可以达到更好的预测价值，需要今后研究进一步证实。

综上所述，年龄增长、入院时NIHSS评分升高、发病至穿刺时间延长、HIR升高是急性前循环LVOS患者EVT预后不良的危险因素，且HIR对急性前循环LVOS患者EVT预后不良具有中等预测价值。但本研究为单中心回顾性研究，纳入的样本量较小；纳入的患者多从区域初级卒中中心转入，存在一定的选择偏倚。未来仍需前瞻性、多中心、大样本量的临床研究进一步验证本研究结果。

作者贡献：张保朝、高军进行文章的构思与设计；张保朝、温昌明、汪宁、刘义锋进行研究的实施与可行性分析；李凌峰、梁震、李祥欣进行资料收集、整理；李凌峰负责论文撰写及修订，进行统计学处理；张保朝负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。