军队紧密型医联体影像服务云建设的实践探索

冯帅，陈皓亮，王颖，代春丽，韩金凤

随着深化国防与军改政策的落地，在新医改大背景下，军队紧密型医联体的建立是官兵就近享受医疗服务的重要保障，是军队医疗机构发展的必然趋势。为了解决基层医学影像人才缺乏、影像信息系统建设条件不均、影像资源无法互联互通等问题，海军第九七一医院成立医联体影像联盟，并着手建设医联体影像服务云平台。通过整合共享医联体内医疗影像资源，实现医疗卫生资源的优化配置，提升基层医疗机构诊断水平，创新影像服务模式。笔者从信息化视角，介绍了以海军第九七一医院为中心的紧密型医联体影像服务云建设情况，并对实践应用中存在的问题进行探讨，为其他医院提供案例借鉴。

1 影像服务云建设

1.1 建设思路

军队紧密型医联体指军队内部医疗机构创建的医联体利益共同体。以海军第九七一医院为中心的紧密型医联体影像服务云（简称云平台），使用信息技术对各级医疗影像数据进行采集、处理、存储、交换及互联互通，成立影像数据中心，实现医联体分级诊疗、双向转诊、远程会诊、自助服务等功能要求。建立影像云服务管控平台，将科学的管理和运营机制与云服务流程进行优化结合，旨在规范秩序、管理决策、提升效率及降低成本。

1.2 影像云平台架构

云平台采用医院私有云模式进行部署，通过物联网、云计算、云存储、移动互联等技术的应用，解决医联体内异构系统集成、影像数据上传、高效服务、信息安全、集成应用的关键技术问题。平台架构拓扑图见图1。

图1 云平台架构拓扑图

云平台架构采用开放式模式，主要包括影像数据中心、标准规范体系、网络安全体系及服务管控平台。信息交换平台是影像数据中心的核心，具有医学数字成像和通信标准（DICOM）网关、中间件应用、患者主索引、数据字典管理、数据脱敏及通信监控等核心组成部分，实现各类影像的数据采集、服务接口对接、数据标准化以及文件高速传送，完成各层互联互通。集成应用层具有临床门户集成、智能影像、决策管控功能，统一门户、统一界面、信息共享，实现应用业务及管理控制的作用。

1.3 建设重点

1.3.1 信息交换接口标准化 基层协作机构中2 家二级医院有本地医学信息系统（HIS）及单机版影像存储与传输系统（PACS），卫生所和门诊部没有信息系统，只配备CR、DR 等基本成像设备。针对各单位实际情况，系统建设中采用信息交换平台实现交换标准化、管理统一化及系统无缝集成。其中中间件服务器是核心组件，负责整个系统平台的业务功能分析预处理，通过在网络上支持传输控制协议（TCP）、序列分组交换协议（SPX）2 种通讯协议的服务端口，接收用户终端的业务请求，并采用多线程、资源池的支持多点并发访问，实现自动负载均衡。同时，采用多线程技术支持C-STORE、C-GET、C-MOVE、C-FIND 和WORKLIST 等并发请求，增加对医学图像传输和存储标准协议DICOM3 的支持，实现设备成像数据的高速传输和数据标准规范化存储。数据库建设中，采用患者主索引新建方式，实现平台患者信息唯一性，并与医院HIS 进行信息关联，实现患者病历共享，为云平台双向转诊提供数据支撑。

1.3.2 网络安全风险管控 以互联网、物联网为基础的云平台建设，网络安全风险管控是重要的组成部分，涵盖网络安全、主机安全、应用安全、数据安全等多层次安全防护。云平台建设及互联网连接采用专线建设、点对点连接，云边界搭建防火墙及网闸，内外网之间进行数据摆渡，保证云边界、云网络中、云服务器上形成防御体系。数据安全采用了权限控制、加密、数据脱敏及关键信息隐藏等技术。建立网络安全管理组织架构，制定网络安全管理制度，强化网络安全意识，健全相关配套的网络安全管理机制。

1.4 云平台主要功能

1.4.1 全流程自助闭环服务 建设以患者为中心，提供便捷全流程自助闭环服务。患者可以通过自助机、公众号、APP 进行检查预约、改约和报到，线下检查完毕后，通过服务云和微信公众号对接，完成诊断结果的推送。患者可以在移动端浏览报告和原始影像，还可以通过公众号或APP 预约医联体内影像专家，按照专家所在地进行线下、线上问诊。此外公众号推送影像诊疗满意度调查问卷，完成全流程自助影像便民服务。

1.4.2 互联分级影像诊疗服务 建立医联体诊断平台、双向转诊平台、远程会诊平台，实现分级诊疗体系落地。基层医院负责影像的首次诊断，根据病历疑难程度发起远程影像会诊申请，中心医院协同下级医疗机构完成诊断工作。需要中心医院进一步诊治的患者可以通过双向转诊平台向上转诊，待病情缓解后，中心医院向下转，由基层医院进行康复治疗。

1.4.3 服务管理控制 建立基于组织体系中的业务应用及制度路径的流程管理模式，创建医联体各级管理组织架构，精准把控云平台服务职能，健全分级诊疗、双向转诊、远程会诊、专家值班、对口帮带、科教培训、绩效考核、数据挖掘分析等制度路径，以制度路径为相关流程建模基础，实现组织管理与业务流程有效结合。建立基于数据挖掘与统计分析的考评标准，与医院考评对接，提高服务云平台的利用率及达标率，达到精细化管理的效果。

2 建设成效

2.1 优质医疗资源下沉，提高基层医疗影像服务能力

云平台促进医联体影像数据及检查结果的共享，完成云PACS 统一建设，实现协同影像信息化同步建设，提高基层影像信息化建设水平。通过建立专家值班制度、对口帮带制度、科教培训制度，进一步促进三级中心医院优质医疗资源向门诊部、卫生所等基层医疗机构下沉，解决基层影像诊断能力不足的问题，提升基层医疗影像服务能力，让远离城市的基层官兵在门诊部可以享受到三甲医院的优质医疗服务。尤其在疫情严防严控态势下，医联体云共享服务为维护官兵健康，对疫情防控起到了重要作用。2021 年云影像服务开展情况如表1 所示。

表1 2021 年云影像服务开展情况

2.2 医学影像资源整合，远程协同一体化

影像云数据中心利用信息交换平台实现多医疗机构各类医学影像数据的采集和整合，不同医疗数据按区域、设备分类进行存储，建立以患者主索引为核心的数据库管理模式，存储患者检查资料、临床诊断信息、日常管理、图像文件存储索引等数据。通过医联体诊断中心、远程会诊中心、双向转诊中心、分级诊疗平台及移动自助服务平台的搭建，构建一体化区域协同体系。医疗影像信息随患者流转，协助接诊医生全面掌握患者病情变化，精准提供治疗方案，提高诊疗效率。资源整合可以实现影像资料无纸化、一卡通诊疗，减少患者奔波，节省就医成本。

2.3 一站式自助服务，创新影像服务模式

“以患者为中心，全流程服务为基础”是智慧医联体建设基本方针，影像服务云平台打通PACS、成像设备、各级HIS、电子病历系统之间的技术壁垒，实现各系统之间的信息联通，搭建“诊前、诊中、诊后”的一站式自助服务平台，完成预约、问诊、随访的一条龙线便民服务，实现了影像业务全流程的线上、线下一体化医疗服务模式。

2.4 实施多角度管控，打造精细化管理平台

建立医联体管理组织架构，明确平台运营分工职能。制定合理的制度路径，优化平台服务流程，打造高质高效运作平台。从院区化融和发展的理念出发［3］，统一成本核算、绩效管理、质量控制等一体化管理模式，实现紧密型医联体协作机构同质化管理。通过数据集成和共享，深入挖掘和分析，为医联体决策提供依据，实现平台精细化管理。

3 讨论

影像服务云形成数据互通、业务互动，提高军队医联体内医疗效率与服务水平。实际应用中仍存在一些问题，由表1 数据得出，平台使用量占比最大的是“自助服务”“远程诊断”“远程会诊”服务使用率占比不高，“双向转诊”开展量为个位数，且从转诊申请到接收的周期比较长。这些问题的主要原因是协调沟通不畅、激励机制不完善、医保政策不支持、患者传统就医观念等。需要医联体组织体系持续加强相关管理制度落实、平台完善制度路径建设，以及最新技术的应用升级。比如，抓好专家激励制度落实，打通平台与HIS、医院核算系统的通道，将工作类别、工作量、患者满意度、疑难病例等考评指标加权纳入年度考评依据；医保报销力度的加强，针对享受医疗保险制度的军队相关人员，平台远程会诊费均按门诊费用进行结算，需要属地医保政策的倾斜支持；技术保障的升级改造，AI 智能影像、图像处理、医学质控、大数据处理等新技术的应用，是平台持续发展的需求，只有技术革新，才能不断为患者提供优质、高效的服务保障。

4 结语

医联体信息化建设是助力医联体高质量发展的有利保障。以医院为中心的军队紧密型医联体充分利用信息化建设，创建医联体数据体系及管理评价体系，创新信息化服务模式，实现组织管理与平台业务应用、规章制度与使用流程的有机结合，提高平台使用率，助推医联体健康发展。