【评论】回肠造口与结肠造口对直肠癌全直肠系膜切除术后功能结局的影响比较

评论者：梁逸超（中国医科大学附属盛京医院结直肠肛门病外科，辽宁沈阳，110004，E-mail：liangyc@sjhospital.org）

目的：虽然预防性造口减轻了直肠癌全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）术后吻合口漏引起的严重后果，但是临时性造口或长期的造口状态可能是导致更多并发症和肠道功能不佳的决定性因素。本研究的目的是评估TME术后的转流造口对患者临床结局和功能结局的影响，将回肠造口与结肠造口进行比较。

方法：此研究连续入组2017年3月至2020年12月在意大利3个转诊中心接受TME治疗的直肠癌患者。记录每例患者的性别、年龄、肿瘤分期、新辅助治疗、手术方式、吻合方式、转流造口、围术期并发症、术后功能状态的相关情况；分析转流造口的造口类型、造口还纳时间和造口相关并发症。

结果：研究期间共连续入组416 例患者（男性占63%）；79%的患者在术前进行了新辅助治疗；95%以上的患者进行了微创手术。387 例（93%）患者在术中进行了临时性造口手术（回肠造口比例为72%，结肠造口比例为21%），84%的临时性造口患者进行了造口还纳手术，临时性造口手术与造口还纳手术的中位间隔时间为145 d。回肠造口与结肠造口的应用在造口术后和造口还纳后导致的总体并发症发生率相近。此外，术后肠道功能障碍的增加似乎与回肠造口的还纳时机密切相关。

结论：预防性造口似乎对肠道功能有负面影响，尤其是延期还纳的回肠造口，为不同患者选择造口类型（回肠造口或结肠造口）时应考虑这点。

【评论】随着手术技术的进步及术前新辅助治疗的应用发展，越来越多的低位直肠癌患者接受了保肛手术。吻合口漏目前仍是低位直肠癌及超低位直肠癌术后的严重并发症之一。虽然预防性造口是否可以减少吻合口漏的发生仍有争议，但是业内已经广泛认可其可以降低吻合口漏引发的严重不良事件的发生率和二次手术的概率。目前，临床主要将回肠造口和横结肠造口作为预防性造口的方式，但是何种方式更有优势尚无定论。文献报道，回肠造口的主要并发症为高排量、脱水及造口周围皮炎，而结肠造口的主要并发症为造口脱垂和造口还纳后的切口相关并发症[1-2]。美国结直肠外科医师学会关于造口手术的临床实践指南认为，回肠预防性造口和结肠预防性造口均是转流的有效方式，均存在其相应的风险和获益，因此无法作出强烈支持某一种方式的推荐[3]。

该研究连续入组2017 年3 月至2020 年12 月在意大利3个转诊中心接受全直肠系膜切除术治疗的直肠癌患者，其中387例（93%）患者在术中进行了临时性造口手术，通过分析发现回肠造口与结肠造口的造口还纳率相近，两者造口术后和造口还纳术后的总体并发症发生率相近，结肠造口术后造口脱垂发生率更高、回肠造口术后脱水发生率更高，这与多数文献报道的内容类似。同时，该研究结果显示，相对于结肠造口术患者，回肠造口术患者的术后低位前切除综合征评分与无造口患者之间的差异更明显；随着造口还纳时间延迟，造口术后患者（尤其回肠造口患者）的肠道功能障碍更加明显，已有的文献也指出回肠造口还纳间隔时间越长，患者术后肠道功能受到的影响越大[4-5]。在该研究之前未有比较回肠预防性造口与结肠预防性造口对功能结局的影响的研究报道，该研究结果显示结肠预防性造口相对于回肠预防性造口而言对肠道功能的影响较小，提示我们在临床中对于肿瘤较晚期、年龄较大、吻合口漏风险较高等有可能短期内不能进行造口还纳手术的患者可以考虑优先选择结肠造口。但是，该研究属于回顾性研究，而且未进行造口手术的患者的吻合口漏风险相对较低且未进行术前新辅助治疗，存在一定的选择偏倚，从而导致研究结果有一定的局限性，期待未来有高质量的前瞻性研究的结果公布。