腺源性高位复杂性肛瘘的手术治疗研究进展*

刘洋，付滢锌，张乐乐，徐思敏，张婷婷，高丽，王琛

上海中医药大学附属龙华医院肛肠科 上海 200032

高位复杂性肛瘘是指直肠或肛门有两个以上外口，瘘管位于外括约肌上方，瘘管位置较深、且弯曲复杂的肛瘘[1]。高位复杂性肛瘘由于瘘管位置深，且瘘管数量多，其复发率较高。该病治疗的目标包括正确处理内口和瘘管，保护肛门括约肌，防止复发。手术是目前高位复杂性肛瘘较好的治疗选择，在选择手术方式之前应当首先判断肛瘘的性质。若患者病史长、有多次手术史，则应当注重采集病史与直肠指诊，仔细诊断，排除非腺源性肛瘘可能。如为非腺源性肛瘘，首先要明确病因并积极治疗，来缓解患者症状[2]；如为腺源性肛瘘，可以根据患者内口位置与瘘管走行特点来选择合适的手术方式。为了便于同行医师为患者选择更合适的手术方式，笔者检索了近20 年国内外文献，结合科室团队的临床实践经验，从高位肛瘘的内口处理、瘘管管道处理和深部腔隙处理三个角度，就腺源性高位复杂性肛瘘的手术治疗研究进展进行综述。

1 内口处理

治愈肛瘘的关键，在于准确找到并有效处理内口，对于复杂性肛瘘，内口有两个或两个以上，疏忽任何一个内口，都有可能导致术后复发。高位复杂性肛瘘的多个内口，可能不在同一水平，因此术者需要正确辨别原发性内口及继发性内口。原发性内口通常位于齿状线处，继发性内口通常位于肉芽组织增生处[3]。处理内口的方法包括切开和闭合[4]。

1.1 内口切开

1.1.1 一期切开 对于瘘管穿过肛管直肠环下1/2的高位肛瘘，可以直接选择切开治疗。利用探针从瘘管外口轻轻插入，沿探针走行切开皮肤、皮下组织及瘘管管壁，然后同法完整切开整个瘘管，再使用刮匙刮除坏死组织，修剪创面两侧皮肤，保证创面能够通畅引流（图1）。创面可填塞红油膏纱条，纱布垫压，宽胶带压迫固定。

1.1.2 挂线法 挂线法包括一期挂线法和分期挂线法。一期挂线主要为定向挂线，是在常规挂线操作的基础上，使用硅胶管保护被结扎的括约肌，从而让橡皮筋只产生向下的切割力，避免术后出现“锁眼样”畸形（图2）[5-6]。

图2 一期挂线（图片来源于笔者团队手术病例）

分期挂线法指松紧挂线结合，首先将瘘管分离至括约肌环，将残留的括约肌部分进行松弛挂线，然后通过渐进式紧线方式将瘘管和括约肌进行慢性切割。通过分次紧线，可使瘘管及内口的相对位置不断降低，最后再紧线切断低位的括约肌组织，不仅能起到预防肛门失禁的作用，而且还可以保持肛门括约肌完整[7]。此外，分次紧线，可以使括约肌间隙得到充分和持续的引流，减少括约肌内的炎症活动，有助于提高治愈率并降低复发率[7]。挂线法能化繁为简、化难为易，适用于手术后肛门失禁风险较大的患者。

1.2 内口闭合

1.2.1 直肠黏膜推移皮瓣术（endorectal advancement flap，ERAF） ERAF 是在完整游离剔除瘘管之后，切除内口及周围组织后将内口缝合，充分游离直肠黏膜瓣至肌层，修建黏膜瓣，通常游离宽度达1/4象限，再将其无张力状态下缝合于闭合内口下方0.5 cm 处（图3），同时需要彻底处理瘘管的支管[8-9]。这种方法可以保留括约肌解剖学完整，维持肛门外形，但此术式操作有一定难度，学习曲线较长，术中如未能将感染瘘管清除彻底易导致复发[10]。此外，黏膜瓣有裂开、感染的风险。

图3 ERAF（图片来源于笔者团队手术病例）

1.2.2 吻合器闭合 国内外均有采用吻合器闭合内口治疗肛瘘的报道，但单纯使用吻合器闭合内口治疗高位复杂性肛瘘的疗效并不理想，往往需要联合其他术式[11]，如视频辅助肛瘘技术联合吻合器闭合内口治疗肛瘘，可以在保证与其他传统术式有同样疗效的情况下，更好地保护患者的肛门功能[12]。吻合钉通常不会让患者有明显异物感[13]。该术式术中采用缝合线将两根180°的荷包绳分开2～3 cm，最低的一根放置在距离内口远端1～2 cm 处，另一根放置在内口上方1～2 cm 处。最后可以切除一个包括内口、直肠黏膜和黏膜下层的180°直肠皮瓣（图4）。

图4 吻合器闭合（图片引用自参考文献[14]）

1.2.3 肛瘘夹闭合 肛瘘夹闭合内口术（internal orifice alloy closure，IOAC）是一种较新的肛瘘治疗方式。该术式术中采用具有超高弹性以及持续施加向心性压力的一次性钛镍合金肛瘘夹，可使肛瘘内口保持闭合以达到完全消除感染及彻底治愈的目的。操作时，先用肛瘘刷彻底清除纤维化瘘管壁，切除内口及周围1 cm的黏膜，暴露肌肉层并交叉缝合成向下的伞状，将缝合组织拉入释放装置，启动释放肛瘘夹闭合内口，扩大肛瘘外口，便于引流（图5）。肛瘘夹通常术后4～6周会自动脱落。由于不损伤外括约肌，因此患者术后肛门失禁的风险可降至最低[15]。

图5 IOAC（图片引用自参考文献[15]）

1.2.4 直接缝合 该术式术中切除内口及周围瘢痕及感染组织，注意勿切开过多内括约肌，然后以可吸收缝合线采用分层缝合、全层缝合或荷包缝合等方式闭合内口（图6），术中要彻底清除感染病灶，剔除瘘管并切除外口周围组织。直接缝合内口较适合内口较小、周围组织新鲜、血供丰富者；而内口较大、周围有明显瘢痕、基底部呈空腔的患者不适合采用闭合内口的方法[16]。

图6 直接缝合内口（图片来源于笔者团队手术病例）

2 瘘管管道处理

对于高位复杂性肛瘘患者，不仅要正确处理内口，还要明确瘘管走行，彻底清除病灶，保证引流通畅。笔者基于Parks分类方法来论述不同走行方向的瘘管手术方式的选择。

2.1 高位括约肌间型肛瘘

2.1.1 经肛括约肌间切开术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS） 高位括约肌间型肛瘘的瘘管仅局限在括约肌之间，可采用TROPIS治疗。该术式由印度学者Garg于2017年首次报道，由外口处使用探针探入，在探针的方向作一个与内口垂直的长约2.5 cm的放射状梭形切口，切开括约肌与内口间组织，结扎内口两侧黏膜（图7）[17]。TROPIS在手术过程中并没有切开或损伤到外括约肌，因此患者术后出现肛门失禁的风险非常低。另外，TROPIS操作简单，易于学习，术后瘢痕小，且患者可尽早恢复正常活动，但仍需要更多的临床研究探讨其长期效果[18-19]。

图7 TROPIS（图片引用自参考文献[17]，图注已进行翻译）

2.1.2 TROPIS联合改良虚挂线术 TROPIS联合改良虚挂线术是在清除肛管后深括约肌间隙感染灶并引流之后，从外口进行隧道式剔除，之后在外口与括约肌之间放置虚线引流，胡启炳教授研究总结，采用此术式治疗高位复杂性肛瘘首先可以在清除肛管后深间隙感染灶之后，直至创口二期愈合之前一直维持创口开放，保证通畅引流；而且不损伤外括约肌，不至于发生严重并发症（如，肛门失禁），还可以减少术后形成的瘢痕以及减轻患者术后创面疼痛感，另外由于采用虚挂线引流，即使创面狭长也能通畅引流，便于换药，还可以防止创面假性愈合[20]。

2.2 高位经括约肌型肛瘘

高位经括约肌型肛瘘，瘘管穿过外括约肌深部，该型肛瘘内口处理可参考上述处理内口方式，瘘管管道处理可采用视频辅助肛瘘镜技术（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）、激光消融闭合术（fistulatract laser closure，FiLaC）和经括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）。

2.2.1 VAAFT VAAFT 是由意大利Meinero 于2006 年首次报道应用内镜进行肛瘘探查及治疗的技术[21]，可直视下寻找内口、明确瘘管走行、分支情况和潜在腔隙并破坏瘘管内壁组织。VAAFT 还可以联合其他术式治疗高位复杂性肛瘘，如先采取VAAFT处理内口及瘘管壁组织，再采取拖线或置管处理括约肌深部的瘘管或空腔[22]。

2.2.2 FiLaC FiLaC 使用360°环状光纤从外口探入达内口后，缓慢退出至外口，进行消融闭合瘘管。FiLaC操作简便，对患者损伤小，术后恢复时间短、疼痛轻，值得进行大样本研究验证其长期疗效[23-25]。根据科室临床经验，笔者认为FiLaC 在明确瘘管走行及内口情况时具有较好的疗效，在面对难以探查或探查不清的高位复杂性肛瘘时，亦可联合肛瘘镜进行探查诊断和治疗（图8）。

2.2.3 LIFT LIFT 是一种不损伤括约肌的手术方式，具有患者痛苦少、恢复快等优点（图9），由泰国Arun 医生于2007年首次报道[26]。有研究发现LIFT可以明显降低患者术后不良反应发生率，能够有效改善患者的临床症状[27]。但是单一的LIFT 因残存病变组织而存在复发的风险，可以通过改良术式或联合负压封闭引流及生物补片等方法降低复发率。改良LIFT 是通过在瘘管外口作弧形切口，完整剔除病变瘘管组织，再对内口缝扎进行封闭处理，在保留LIFT 原有的优点上降低了术后复发率[28]。LIFT 联合负压封闭引流则是通过高效引流来避免术后复发，同时还可以改善创面血液循环，促进愈合，达到缩短疗程的效果[29]。Ellis[30]在2010 年首次提出Bio-LIFT，该术式是在LIFT 手术步骤的基础上在括约肌间放入生物补片，优点是生物补片可以作为瘘管结扎末端之间的物理屏障，而且可以随时间推移融入组织中。但缺点是会引起异物反应，延长手术时间及增加成本[31]。

图9 LIFT（图片引用自参考文献[32]）

2.3 括约肌上型肛瘘

括约肌上型肛瘘的瘘管可经过耻骨直肠肌顶部，部分穿过肛提肌，形成高位复杂性肛瘘，可采用以下瘘管处理方法。

2.3.1 肛瘘镜联合置管引流、负压吸引 肛瘘镜联合置管引流、负压吸引（图10）是目前上海龙华肛肠团队采用较多的术式，此术式可以在避免常规手术并发症的基础上，加快患者创面愈合速度，缩短住院时间，具有较好的临床疗效，且此术式操作简单，安全有效，具有临床推广的价值。

图10 肛瘘镜联合置管引流、负压吸引（图片来源于笔者团队手术病例）

2.3.2 肛瘘栓治疗 肛瘘栓填塞治疗是在清除瘘管内坏死组织后，切除内口处黏膜组织，再将肛瘘栓修剪后拉进瘘管，用可吸收线将肛瘘栓近端固定在内括约肌并用黏膜覆盖，肛瘘栓远端缝合固定在外括约肌（图11）[33-34]。笔者认为，目前采用肛瘘栓治疗高位复杂性肛瘘的病例数量较少，随访时间短，有一定复发率，需进一步研究。

图11 肛瘘栓治疗（图片引用自参考文献[32]）

2.4 括约肌外型肛瘘

括约肌外型肛瘘，通常经坐骨直肠窝穿过肛提肌到达盆腔，其内口大多位于直肠下段。对于括约肌外型肛瘘，可以选择瘘管剔除旷置引流，或者使用肛瘘镜辅助、激光消融闭合、瘘管刨削术。主管切开、支管旷置引流术是在瘘管主管进行切开，支管行拖线或拖管旷置处理（图12）。此术式可以减轻患者肛周组织损伤程度，从而减轻患者术后疼痛感，能缩短创面愈合时间。而且由于瘘管支管采取拖线旷置处理，减少了患者肛周瘢痕组织的形成，减少其宽度及厚度，能够更好地保持肛管形态，优化患者括约肌功能[35-37]。此术式的特点在于避免多个瘘管同时切开导致术后疼痛和创面过大，适用于有深部腔隙或并存在多个瘘管的复杂性肛瘘。

图12 旷置引流术（图片来源于笔者团队手术病例）

3 深部腔隙处理

高位复杂性肛瘘患者同时伴有深部腔隙，手术的关键除了处理好常规的“内口问题”及“瘘管问题”外，还应彻底清除深部病灶，充分引流，可有效降低术后复发率。高位复杂性肛瘘伴有深部腔隙可分为水平腔隙和垂直腔隙。

3.1 水平腔隙

高位复杂性肛瘘伴有水平腔隙的处理包括早期拖线技术和后期垫棉压迫，其中拖线技术是由海派中医顾氏外科流派首创并用于治疗肛瘘，可用于瘘管分支腔隙在内口以下至肛缘部分切开以后，根据走行于内口上方的瘘管形状或空腔的大小，放置相应的引流管，并缝合固定（图13），齿状线以下的低位瘘管选用拖线技术处理。拖线置管术对肛门功能的保护更好，对内外括约肌的损伤小，治愈时间也更短。拖线置管术治疗高位肛瘘，既可以使高位的管腔充分引流，又可以避免挂线法给肛周肌肉带来损伤[38]，如果配合垫棉疗法，可以通过使新生肉芽组织与原有皮肤粘连，促进患者愈合（图14）[39-40]。

图13 拖线置管术（图片来源于笔者团队手术病例）

图14 垫棉压迫（图片来源于笔者团队手术病例）

3.2 垂直腔隙

3.2.1 置管引流联合负压吸引 由于高位复杂性肛瘘必须要彻底清除深部感染灶，而垂直腔隙顶端由于位置深，较难彻底清除病灶，故上海中医药大学附属龙华医院顾氏外科团队在前人经验上，又提出了置管引流联合负压吸引（图15），不仅可以避免假性愈合，还可以促进创腔内肉芽组织生长填充。顾氏外科团队的研究表明，患者术后长期随访的肛门功能整体良好，无肛门失禁等并发症发生[41]。置管引流联合负压吸引操作简单，安全有效。

图15 置管引流联合负压吸引（图片来源于笔者团队手术病例）

3.2.2 高位扩创旷置引流术 低位挂线高位扩创引流术是在确定瘘管内口后，于外口作切口，剥离瘘管组织至齿状线括约肌，清除干净坏死组织之后，根据管道宽窄度决定是否进行扩创，扩创程度需能置入引流纱布，之后进行挂线。肛缘切口至内口的瘘管用橡皮筋挂线，肛缘外侧采用橡皮筋丝线结扎固定，最后修整创面，止血、消毒、包扎。相比于传统术式，该术式可以很好地保护患者肛门功能，缩短治愈时间，且通过纱布引流可以降低复发率[42-45]。

4 小结与展望

腺源性高位复杂性肛瘘的可选术式很多，但是其治疗的难点在于不仅要彻底清除病灶，还要保护肛门括约肌，避免术后出现肛门失禁。术中应根据患者的内口及周围组织条件、瘘管走行及深部腔隙等情况综合应用各种术式，提高治愈率。此外，临床医师还面临术后患者疼痛、换药难度大、手术操作学习曲线、住院时间长等诸多问题，因此选择最为合适的高位复杂性肛瘘手术疗法，仍是现在的研究热点。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。