某院慢性病门诊处方评析

张冬玲

(咸安区中医医院药剂科,湖北 咸宁 437000)

慢性病是对一系列起病隐匿、病程较长、病情反复、病因复杂的非传染性疾病的总称,表现为逐渐或进行性的器官功能损害,多发生于老年人群体[1-2]。随着我国人口结构老龄化,慢性病导致的疾病负担占我国总疾病负担比例已超过70%[3],研究表明,七成以上的综合门诊患者就诊原因为常见病、慢性病和多发病[4]。2021年8月10日,国家卫健委及医保局联合发布了《长期处方管理规范(试行)》,在原《处方管理办法》的基础上将慢性病处方药品用量延长至4～12周,并对适用长处方的慢性病患者范围进行限定,以便利其用药需求、缓解综合门诊压力[5]。同时,《规范》将长期处方适用疾病病种及用药范围交由地方卫生健康行政部门根据实际情况制定,大大提升了政策的灵活性与实用性[6-7]。

《长期处方管理规范(试行)》的发布为规范长期处方管理、推进分级诊疗、促进合理用药、保障医疗质量和医疗安全提供了指导作用,然而,长处方下医患沟通频率减少、患者用药依从性难以保证,且慢性病药物品种繁多、用药周期较长、患者易产生不良药品反应,这对慢性病长处方规范性及用药合理性提出了较高的要求[1,5]。基于此,本研究对我院慢性病门诊处方进行评析,了解长处方政策下基层医院慢性病门诊的用药现状,为基层医院提高慢性病处方规范性、改进用药策略提出管理建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次研究采取整群抽样,选取2021年10月至2022年10月间我院门诊开具的慢性病处方作为研究对象。处方选择标准为:①患者至少患有1种慢性病,且其处方为非住院处方;②日常用处方药≥1种。样本总计1246张,其中男629例,女617例,年龄18～93岁。总样本中,用药时间在4周以上的慢性病长处方共计131例,占比10.51%。

1.2 研究方法

本研究首先参考世界卫生组织合理用药指标及国内研究,选择以下指标衡量慢性病门诊处方用药数及费用合理性:①处方平均用药数=B/A,B为处方使用药品数的合计值,A为调查处方总数;②处方平均药费=(Q/A)×100%,Q为调查处方的总费用[8]。并且,根据《长期处方管理规范(试行)》及湖北省《关于加强全省长期处方管理工作的通知》从长处方适用药品范围、用药时间、特殊存储要求药品管理规定细则,对我院慢性病长期处方的合理性进行衡量。最后,对不合理处方存在的问题录入Excel进行统计分析。

2 结 果

2.1 处方平均用药数

本研究处方使用药品数合计值为3331例,调查处方总数为1246例,处方平均用药数为2.67(3331/1246),符合 WHO的规定,处于合理区间。

2.2 处方平均药费

本研究调查处方总费用为349 844.80元,调查处方总数为1246例,处方平均药费为280.77元。

2.3 处方书写不规范

本研究1246例样本中,不合理处方 109 例,其中书写不规范的处方52例,占不合理处方的47.71%,为处方不合理的主要因素。处方书写规范性问题具体体现为临床诊断书写不全及慢性病延长处方用量未注明理由。

2.4 处方用药不适宜

研究结果显示,本院慢性病处方存在重复用药、配伍禁忌、超量带药、用药时间过长、开具冷藏存储药品、用药范围不适宜等问题,见表1。其中,重复用药处方3例,例如:某冠心病患者处方中同时开具替格瑞洛和硫酸氢氯吡格雷片,两者均为二磷酸腺苷受体拮抗剂,同时抑制ADP介导的血小板活化和聚集,联用后抗血小板作用增强,增加了出血风险。配伍禁忌处方2例,例如:对某高血压合并血脂高的患者,同时开具氨氯地平及辛伐他汀,二者同时长期服用可能引发肌肉痛、横纹肌溶解。超量带药处方38例,单张开具5种以上药品,违反《处方管理办法》规定,占总样本的3.05%。

表1 不适宜处方分类及占比

3 讨 论

处方平均用药数可以考察医疗机构门诊药品基本使用情况及联用情况,起到限制大处方的作用。WHO规定亚非国家合理用药标准为平均每张处方1.3～3.8种药品,发展中国家医疗机构门诊药品的合理使用标准为平均每张处方1.6～2.8种[9]。

在已有研究中,何江江等[8]对上海市慢性病门诊用药情况的调查显示,二、三级医疗机构的慢性病处方平均药费约为270元;王小艺[10]对某三甲医院门诊糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、肺肿瘤用药现状进行调研,发现此4种慢性病处方的平均药费在91.77～258.83元;孙奕萱等[11]对2016—2020年三明市尤溪县糖尿病患者处方进行追踪,显示5年处方平均费用在180.53元;陆林生[12]对信宜市人民医院用药审核前后慢性病门诊处方情况进行研究,审核前后慢性病门诊处方平均费用均在250元以下,而本研究处方平均费用调研结果与以往研究相比处于较高水平。

《长期处方管理规范(试行)》(以下简称《规范》)将慢性病长期处方的处方量延长至4～12周,并规定对存储条件有特殊要求的药品不得应用于慢性病长处方。而本次研究中,32例处方用药时间超过12周,占总样本的2.57%,存在用药时间过长问题;56例处方开具了需要冷藏储存的药品,占总样本的4.5%,均不符合《规范》要求。此外,68例处方存在用药范围不适宜问题,占总样本的5.46%,例如,长期处方用药范围规定中,抗高血压病的利尿降压药吲达帕胺仅可开具口服常释剂型,而处方中实际开具了缓释剂型。

本研究结果显示,基层医疗机构慢性病门诊处方平均用药数处于合理水平,处方平均费用还存在进一步降低的空间。《规范》的发布为基层医疗机构慢性病长处方的开具提供了指导,减轻了门诊压力,然而在实际执行中依然存在着处方书写不规范、药品配伍不合理、用药时间过长、超量带药、开具对存储条件有特殊要求的药品、用药范围不适宜等问题。基于以上研究结果,我们为进一步规范慢性病门诊处方行为、提高用药合理性提出如下管理建议。

首先,改进慢性病长处方考核方式,减轻医保总控、均次费限额等对慢性病长处方药品选择产生的负面影响,在药品选择上,鼓励基层医疗机构优先使用基本药物目录内的药品。在进一步降低慢性病处方费用、减轻患者负担的同时,减轻慢性病长处方推广的阻力,促进合理用药。

其次,定期开展院内处方集体点评,将存在规范性问题的处方标记为不合格处方,并进行纠正。单位可根据《规范》,定期对慢性病长处方进行考评,将处方不合格原因分类归纳,并针对性提出纠正方案供医师、药师学习参考,提高慢性病长处方质量,保障医疗安全。

最后,组织医师、药师对《处方管理办法》《规范》等相关政策的学习,同时通过定期培训,提升专业知识技能,使医师在准确诊疗基础上,提升处方规范性及用药合理性;使药师加强对处方管理与审核,并通过处方分析与用药调查,对慢性病长处方用药提供指导性意见。