超声和多序列磁共振成像及联合检查对产前胎盘植入分级的诊断效能对比研究

易建玮 陈志凯 彭柳玲 罗金友 陈晓燕

胎盘植入（Placental implantation abnormality，PIA）是一种因蜕膜发育异常、创伤性内膜缺陷等原因导致胎盘绒毛侵袭子宫肌层而引发的子宫胎盘病变，是导致产后大出血的首要原因[1，2]。目前，彩色多普勒超声检查是筛查PIA 的首选方式，具有无创、操作简单、可重复性高等优点，但也可能因产妇体型、胎盘植入范围小、胎盘附着于子宫后壁等因素漏诊[3]。近年来，多序列磁共振成像（MRI）技术对产前PIA 的诊断效果逐渐获得了临床的认可，认为MRI 具有良好的软组织分辨率，可多参数、多切面地显示子宫肌层、结合带等结构。有研究指出[4]，MRI 对于准确诊断PIA 具有不可忽视的作用，尤其是对于疑似PIA 的孕妇，MRI 是一种有效补充诊断的方式，可对不同分级的PIA 作出鉴别诊断。但是，目前国内对于超声、MRI 以及二者联合检查对不同分级PIA 的诊断效能对比研究较少。基于此，本研究选取了60 例疑似PIA 的产妇为研究对象，探讨了超声、MRI 以及二者联合检查对不同分级PIA 的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2020年7月～2021年12月我院收治的60 例疑似PIA 的孕妇为研究对象，年龄23～38 岁，平均（29.16±2.85）岁；孕周37～41 周，平均（39.02±0.89）周；产次1～3 次，平均（1.45±0.37）次；有剖宫产史13 例，有子宫肌瘤剔除术史3 例，有宫腔操作史18 例。纳入标准：①均为单胎妊娠；②年龄>18 岁，孕周≥31 周；③均在我院规律产检，且产检资料、临床信息齐全；④产妇及家属对超声检查、MRI 检查以及相关注意事项知情同意；⑤获得我院医学伦理委员会的批准；⑥出现不同程度的反复无痛性阴道出血。排除标准：①存在妊娠高血压、妊娠糖尿病等疾病者；②胎儿形态异常者；③存在明显的沟通或理解能力障碍者；④肝、肾、心血管、代谢系统、神经系统等重要器官或系统患严重疾病者；⑤恶性肿瘤者；⑥正在参与其他临床研究者。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 采用彩色多普勒超声（美国GE 公司，型号E8）检查，设定探头频率为2.0～5.0MHz。检查前保证孕妇膀胱较充盈，然后仰卧于B超床位，使探头垂直于孕妇腹部并开展探头纵向探测、横向探测以及动态探测；观察B 超影像中胎盘厚度、位置及边缘等状态，根据实质内部以及胎盘后方与子宫肌壁间的回声评估肌壁厚度。若发现子宫前壁附着胎盘，需密切关注膀胱后壁光滑程度，并测定膀胱后壁与子宫前壁间距，以获取宫腔中声线信息与形态。观察附着部位与子宫肌壁间的实际界限以及胎盘后方血流情况。结果由2 名及以上高年资的影像科医师进行诊断。胎盘植入分级超声诊断标准：Ⅰ级，胎盘后间隙、蜕膜强回声线消失，被胎盘组织占据；Ⅱ级，子宫肌层变薄，回声不连续，胎盘内出现静脉池；Ⅲ级，子宫浆膜层中断，局部有血管及实质性包块影突向膀胱，且膀胱后壁不光滑。

1.2.2 MRI 检查 采用联影公司的uMR560 1.5T 磁共振仪进行检查，8 通道体部线圈。孕妇取仰卧位，确保膀胱适度充盈。T1WI 采用梯度回波序列（TR 400ms，TE 2ms），T2WI 采用快速自旋回波序列（TR 1 400ms，TE 106ms），层厚5mm，层间距0.5mm。扫描范围从耻骨联合下到宫底部2cm 处，进行矢状面、冠状面以及横断面扫描，观察胎盘内信号、胎盘基底面、子宫肌层厚度、膀胱壁等。结果由2 名及以上高年资MRI 医师进行图像分析。胎盘植入分级MRI 诊断标准：Ⅰ级，胎盘基底部局部组织增厚，子宫肌层局部受压变薄，胎盘与子宫界面分界模糊；Ⅱ级，胎盘基底部凸凹不平，与实质内部混有粗大的条索状低信号影，子宫肌层可见中等高信号病灶，胎盘与子宫界面分界模糊；Ⅲ级，胎盘局部膨隆、聚拢呈驼峰状，子宫肌层信号连续性中断，胎盘与子宫肌层融合，侵入膀胱或周边组织。

1.3 观察指标①以病理诊断结果为金标准，比较超声、MRI 以及二者联合检查诊断PIA 分级的敏感度、特异度、准确度。PIA 病理诊断标准：Ⅰ级，胎盘剥离面出现不能自主控制的出血；Ⅱ级，需用钳刮术等清除植入肌层的胎盘组织；Ⅲ级，肉眼可见胎盘组织侵入子宫壁全层，或者侵入范围超过子宫侵袭周围器官或组织。②分析超声检查、MRI 检查以及二者联合检查结果与术后病理诊断结果的一致性。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。采用Kappa 检验对结果进行一致性分析；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声、MRI 以及二者联合检查对PIA 分级的诊断效能比较二者联合检查诊断Ⅰ级PIA 的敏感度、准确度均显著高于超声检查和MRI 检查，差异有统计学意义（P<0.05）；二者联合检查诊断Ⅱ级PIA 的敏感度、准确度显著高于超声检查（P<0.05），但与MRI 检查比较差异无统计学意义（P>0.05）；二者联合检查诊断Ⅲ级PIA 的敏感度高于超声检查（P<0.05）。超声、MRI 以及二者联合检查对Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级PIA 的诊断特异度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

表1 超声、MRI 以及二者联合检查对PIA 分级的诊断结果比较（n=60）

2.2 超声、MRI 以及二者联合检查与病理诊断的一致性分析二者联合检查诊断Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级PIA 与病理诊断的一致性较高（Kappa 值均>0.75，P<0.05）；MRI 检查诊断Ⅲ级PIA 与病理诊断的一致性较高（Kappa 值>0.75，P<0.05），诊断Ⅰ级、Ⅱ级PIA 与病理诊断的一致性一般（Kappa 值<0.75，P<0.05）。超声检查诊断Ⅱ级、Ⅲ级PIA 与病理诊断的一致性一般（Kappa 值<0.75，P<0.05），诊断Ⅰ级PIA 与病理诊断的一致性较差（Kappa 值<0.4，P>0.05）。见表3。

表2 超声、MRI 以及二者联合检查对PIA 分级的诊断效能比较（%）

表3 超声、MRI 以及二者联合检查与病理诊断的一致性分析

2.3 超声、MRI 诊断PIA 的影像学图像分析患者，39 岁，G5P0，孕36+2周。超声提示胎盘完全覆盖宫颈内口，后壁胎盘与肌层分界不清，子宫前壁下段最薄肌处层约3.5mm。MRI 提示粘连型PIA，大部分胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫后壁肌层分界不清。后经手术证实，子宫前壁胎盘剥离面粗糙，表面凹凸不平，诊断为胎盘浅层植入（胎盘粘连）。见图1a、1b。

患者，30 岁，G2P1，孕38+5周。产前超声提示胎盘与肌层分界不清，最薄肌处层约3.5mm，不除外部分胎盘植入可能。多序列MRI 提示植入型PIA，矢状位可见胎盘前壁局限性稍膨隆，胎盘前下壁和宫壁肌层交界面模糊，局部可见增粗血管及T2WI 低信号带，后经手术证实，胎盘组织植入肌层。见图1c、1d。

患者，36 岁，G3P1，孕31+5周。产前超声提示子宫前壁下段见胎盘与肌层分界不清，肌层菲薄，部分胎盘组织达浆膜层，胎盘内血管扩张迂曲，回声不均。多序列MRI 提示穿透型PIA，胎盘组织完全覆盖宫颈内口，子宫前下壁及后壁见胎盘和宫壁肌层交界面广泛模糊，局部达浆膜层，子宫结合带-浅肌层低信号带连续性中断，边缘结构紊乱、模糊。后经手术证实，子宫下段前后壁均见胎盘组织植入肌层，局部突破浆膜层。见图1e、1f。

图1 患者超声及MRI 的PIA 诊断图

3 讨论

近年来，随着剖宫产以及人工流产的增加，PIA的发生率较既往增加了近10 倍[5]。临床认为，PIA不仅可能导致产妇产后大出血，而且可能引起失血性休克、子宫穿孔、继发性感染等并发症，严重者甚至需要进行子宫切除，给患者身心健康和生命安全带来了极大的影响[6，7]。因此，在产妇产前采取准确有效的诊断方式对胎盘植入进行筛查、评估诊断以指导临床治疗具有重要的实际意义。但是由于胎盘植入产前缺乏典型的临床症状表现、体征以及特异性的实验室指标，产前诊断难度较高，大多是在分娩过程或手术中明确诊断，因而探索胎盘植入早期诊断筛查方法是十分有必要的。

目前临床上一般采用超声检查和MRI 检查诊断PIA。吴华臣等[8]研究表明，彩色多普勒超声诊断产前胎盘植入效果显著，其联合孕妇血清甲胎蛋白、肌酸激酶含量检测可明显提高诊断的特异性及敏感度。也有学者指出，与超声检查相比，MRI 具有更高的组织分辨率，对后壁胎盘、胎盘植入程度和范围的显像效果更好[9，10]。但二者是不可相互代替或取代的，应当结合各自特征及优势进行综合筛查，当超声结果显示阴性但疑似胎盘植入的孕妇或者后壁胎盘的孕妇，MRI 可作为重要的补充检测方法。现阶段，超声检查联合MRI 检查诊断PIA 的临床研究较多，但是关于二者联合检查诊断不同分级PIA 的研究较少。PIA 分级是根据胎盘植入深度分为了Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，即粘连型、植入型、穿透型，不同分级PIA 的治疗方式不同，但病理检查分级一般是在分娩或手术中确诊，对指导临床治疗的价值不大[11，12]。有学者指出，MRI 在显示胎盘植入的植入范围上具有较大的诊断价值，可有效指导临床治疗，对于植入面≤50%（即Ⅰ级）的胎盘植入建议保守治疗，部分植入面>50%（Ⅱ级）的胎盘植入需要行子宫切除，绝大部分浆膜外侵犯（Ⅲ级）的胎盘植入建议行子宫切除[13]。

本研究结果显示，超声联合MRI 检查诊断Ⅰ级PIA 的敏感度、准确度均显著高于任意单一检查（P<0.05），诊断Ⅱ级PIA 的敏感度、准确度显著高于超声检查（P<0.05），提示超声联合MRI 检查可显著提高临床对PIA 分级的诊断准确率，有助于临床制定治疗方案，这与贾松峰等[14]研究结果相符。MRI诊断PIA 的优势在于可以大范围成像，且受腹部脂肪、羊水、胎盘位置等因素的影响较小，可以清晰地显示胎盘和子宫后壁。彭东等[15]研究也指出，T2WI 低信号带在胎盘植入中变化最为显著，并且指出胎盘植入的严重程度与T2WI 低信号带面积呈正相关，因而可将胎盘植入严重程度在MRI 征象中进行量化，T2WI 低信号面积增大，表示胎盘植入严重程度越高。此外，本研究结果显示，二者联合检查诊断Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级PIA 与病理诊断的一致性较高（Kappa 值均>0.75），而超声检查诊断Ⅱ级、Ⅲ级PIA 与病理诊断的一致性一般，诊断Ⅰ级PIA 与病理诊断的一致性较差。这一结果进一步证实了超声联合MRI 诊断PIA 分级可以取得与病理检查相当的效果。但有研究指出，超声尽管对于胎盘植入的分级诊断要低于MRI，但是二者在诊断胎盘植入上并无显著性差异[16]。因此超声依然是目前筛选产前PIA 的首选方式，但对于疑似PIA 的患者应当进一步进行MRI 检查，综合超声和MRI 征象对PIA 进行确诊和分级。

综上所述，超声联合多序列MRI 检查对产前PIA 分级的诊断价值高于单一检查，有助于提高产前PIA 的鉴别诊断效能，值得临床实践推广应用。