柿石性肠梗阻CT诊断及临床分析

阚文浩

（监利市人民医院放射科 湖北 荆州 433300）

肠梗阻是临床常见的急腹症，而柿石性肠梗阻在不明确进食柿子史时，术前及临床确诊不易。多层螺旋CT在显示肠梗阻肠管与周围结构关系中的优势显著[1-2]，可极大提高肠梗阻的病因检出率。本文通过分析近2年追踪随访经临床证实的12例柿石性肠梗阻CT影像表现，旨在提高对该病的进一步认识，以期为柿石性肠梗阻患者早诊断、早治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月—2022年10月于监利市人民医院证实诊断为柿石性肠梗阻的12例患者作为研究对象，对其临床病例资料进行回顾性分析。12例患者中男5例（年龄35～82岁），女7例（年龄59～80岁），大于80 岁共4例，小于60岁仅2例，且其中1例有胃溃疡穿孔手术史。所有患者均集中在10～12月发病，以持续性腹胀、腹痛就诊，其中伴恶心、呕吐9例，伴少量或无肛门排气6例，超敏C反应蛋白升高4例，体温升高2例；所有患者仅1例提供进食柿子史，为就诊前1天进食。

1.2 方法

采用SOMATOM Definition AS+（SIEMENS）64层螺旋CT扫描机对患者行常规全腹部扫描，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘水平，其中由于患者就诊时病情紧急仅1例行平扫及增强扫描，其余11例均行平扫检查。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，重建层厚为1.0 mm，重建层间距为0，扫描后将图像传至Syngo MultiModality工作站中进行多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、多角度观察。增强检查使用高压注射器经肘前静脉注射非离子型对比剂碘帕醇370 mgI/mL，用量按1.25 mL/kg计算，注射速率为2.5 mL/s，开始注射对比剂后25 s行动脉期扫描，60 s行静脉期扫描。所有病例均由2名副主任医师阅片诊断，并与追踪随访记录（手术病理及临床病史、过程提示）对照，意见一致为有效。

2 结果

2.1 随访结果

12例柿石性肠梗阻病例中，手术证实10例，术前经CT诊断或术后追询才知柿子进食史，基本均为1～2周前进食，其中最长1月前；保守治疗2例，1例不知柿子进食史，由于CT诊断考虑回肠柿石梗阻而口服石蜡油后随直肠排出，1例患者提供柿子进食史，CT平扫及增强检查提示十二指肠水平部含气混杂影伴积血、包裹，对症治疗积血吸收。所有10例手术患者术中发现3 例位于空肠，7例位于回肠，梗阻段小肠内见多发或单发卵圆状异物，切开部分可见未消化的少许黄色柿子及柿子皮，多枚存在时均为其中最大枚所致梗阻嵌顿，其近端肠管扩张，远端肠腔空虚。

2.2 CT表现

2.2.1 术后随访与CT表现对照

10例柿石性肠梗阻手术病例中，CT诊断4例位于空肠，6例位于回肠，随访术后发现3例位于空肠，7例位于回肠，即1例由空肠最终嵌顿于回肠。CT诊断共计柿石数为16枚，其中单发5例，二枚4例，三枚1例；术后随访发现柿石数为15枚，其中单发6例，二枚3例，三枚1例。另外CT诊断最大柿石大小与术后大小大致相同，约为4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm。

2.2.2 影像表现

所有病例16枚柿石CT均表现为不规则卵圆或花斑肿块形状，可见环状薄壁包膜4例，环状厚壁包膜8例，环状厚薄不均包膜4例（图1～图3）。薄壁包膜内多含较多气体影，呈蜂窝状；厚壁及厚薄不均壁包膜内多含少许气泡影，且包膜软组织密度较高（图2）。除3 例病灶周缘见少许高密度出血影（图3）而使边界欠清楚外，余所有病灶边界清楚。多平面重建可见柿石嵌顿时近段小肠不同程度扩张，远端突然萎陷，且4例伴肠系膜密度增高（图1）。1例行增强CT检查病变无强化，灶周见结节片状强化（图4）。

图1 回肠近回盲部柿石梗阻伴肠系膜区炎性渗出

图2 回肠近回盲部2枚柿石梗阻

图3 空肠远段2枚柿石梗阻伴灶周渗血

图4 十二指肠水平部柿石梗阻、积血及治疗后改变

3 讨论

柿子富含鞣酸和果胶等十几种成分，未成熟的柿子鞣酸含量高达25%，而鞣酸能与胃肠液反应形成胶冻状凝固物。当空腹进食柿子、进食量多或胃内游离酸较高时就容易与未消化的果皮、植物纤维、食物残渣等包裹在一起形成柿石[3-4]，可致胃黏膜炎症、糜烂、溃疡，引起胃功能紊乱，当通过幽门排入肠中，部分柿石进入小肠后逐渐出现上腹无规律性疼痛伴呕吐，合并消化道出血者可有黑便；部分逐渐增大引起肠梗阻出现肛门停止排气、排便[5-6]。柿石可发生在小肠的任何部位[7]，回肠多见。本组术后7例位于回肠，比CT所见多1例；另外术后发现柿石15枚，比CT所见少1枚。这说明柿石随时间变化在肠道蠕动，由于离回盲部的肠管较细，大部分汇入回肠远段嵌顿，少部分由于柿石较小可排出。

通常情况下，典型肠梗阻的患者均表现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气，而且起病急、迅速，柿石性肠梗阻临床表现也一样，这往往就造成忽视柿子进食史，本组12例就只有1例患者就诊时提供柿子进食史，余11 例均为就诊后或术后医生追询表明有柿子进食史。而实际在临床治疗中，只有在明确导致患者病因的情况下，才能有效地改善患者的临床状况，提升患者的临床治疗效果[8]。因此柿石性肠梗阻的诊断应仔细询问病史，发病前多有进食未成熟柿子或空腹进食大量柿子史，而且柿子一般成熟于秋冬季节，十月左右为主，本组发病均集中在10～12月就说明该病具有季节性。另外该病老年患者居多，且高龄老人居多，本组60岁以下仅2例，其中1例有胃溃疡手术史，这与文献报道[9]胃部手术史也是柿石形成的常见诱因是一致的。

与一般肠梗阻一样，本组柿石肠梗阻结合MPR重建CT表现亦见“移行带征”[10]，即柿石嵌顿段为移行段，其近端小肠扩张，远端小肠突然萎陷，柿石呈卵圆形或花斑状肿块样影，可见厚、薄或厚薄不均三种包膜包裹着蜂窝状气体影，神似“烧饼”，其中“馅”相当于气体，壁厚薄相当于“面粉”的多少，薄壁就是面粉少，包裹“馅”多，即其内气体影多，同理厚壁包裹气体影就少，包膜的厚薄可能与柿石在胃肠道移行中与食物残渣不断融合、酵解程度有关[11]。另外又由于柿石在移行中对胃肠道黏膜机械损伤，可引起柿石周围少许渗血，造成柿石边界不清，甚至部分肠系膜周围炎性渗出。

综上所述，明确柿石肠梗阻的CT表现的一些特征：在梗阻的小肠移行带区，如见到含气体“馅”的烧饼样肿块，肠管周围伴或不伴渗出，远段肠腔萎陷，近段扩张肠管部分可见少许渗血影，再结合柿子进食史、患者年龄偏大及多种MPR后处理技术等，诊断此病难度不大。但是在没有提供进食柿子病史的情况下，需与一些粪石、胆石性肠梗阻鉴别，前者无明显形态，气体影较少且伴钙化影，后者常有胆囊结石史，病灶呈圆环状高密度影[12]。总之，柿石性肠梗阻CT表现具有特征性，根据患者进食柿子史，CT检查尤其是MPR重建技术可提供病变详细的影像信息[13]，为临床及早制订合理的治疗计划提供了客观依据。