超声引导下股神经及坐骨神经阻滞在老年下肢骨折患者手术中的应用

王 熙 张 力 李 华 王林志 周仕波 常遇春(通信作者)

( 昭通市第一人民医院, 云南 昭通 657000 )

下肢骨折在临床上比较常见,临床类型也比较多样,在老年人中的发病率比较高。 随着医学技术的提高,下肢骨折患者的致残率显著下降[1]。 但是很多患者的心肺功能低下,为此对于麻醉的要求比较高。 特别是很多患者在术后常伴随有剧烈疼痛与躁动情况,严重影响患者身心状况。 合理的麻醉可以通过阻滞感受器的传入,抑制周围神经致敏,降低中枢兴奋性,从而改善患者预后[2-3]。 当前下肢骨折常用的麻醉方法比较多,包括腰麻、神经阻滞麻醉等。 腰麻的操作比较方便,但是对患者的血流动力学影响比较大,应激反应也比较明显[4]。 神经阻滞麻醉不会对呼吸及循环系统产生严重影响,特别是在超声引导下的股神经及坐骨神经阻滞可提供可视化解剖结构,有利于麻醉药物充分扩散至神经区域[5],有利于观察局麻药物的扩散范围,可提高麻醉阻滞的精确性,有利于保持患者血流动力学稳定,提高麻醉质量与成功率[6]。 右美托咪定为ɑ2 肾上腺素受体激动剂,具有抗焦虑、镇静、镇痛的作用,对心、脑、肾等重要器官功能产生保护作用[7]。 本文具体探讨与分析了超声引导下股神经及坐骨神经阻滞用于老年下肢骨折患者手术中的应用价值,以改善患者预后。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2020 年6 月-2022 年5 月进行手术的老年下肢骨折患者92 例作为研究对象,根据随机1:1 数字表法把患者分为观察组与对照组,各46 例,2 组患者的美国麻醉医师协会(ASA)分级、性别、年龄、入院到手术时间、体质量指数、骨折部位等对比无显著差异(P＞0.05)。 见表1。 本次课题研究得到了院医学伦理委员会的批准。 (1)纳入标准:择期手术患者;患者年龄60 -75 岁,具有手术指征;无高血压疾病史;单侧股骨中段及以下部位骨折;患者均自愿参与本研究;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级;由同一组医生完成手术与麻醉操作。 (2)排除标准:合并严重的心肺功能障碍者;患有免疫功能缺陷者;长期服用镇痛药史者;精神疾病者;合并传染性疾病者;严重的心脑血管疾病者;合并肿瘤者;凝血功能异常者;内分泌代谢疾病者;依从性不佳者。

表1 2 组一般资料对比(±s,n)

表1 2 组一般资料对比(±s,n)

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1.2 麻醉方法

患者入手术室后进行监护吸氧,开放外周静脉,常规输注复方氯化钠液。 对照组给予腰麻。 患者取侧卧位,弯曲腹部,将手术的一侧朝上,于腰3 -腰4间隙常规穿刺成功后,使用等比重0.75 % 盐酸布比卡因(国药准字H31022839,上海禾丰制药有限公司)2 mL 缓慢注射于蛛网膜下腔内。 观察组给予超声引导下股神经及坐骨神经阻滞。 采用(SonoSite SⅡUltrasound System)彩色多普勒超声设备。 患者取仰卧位,患肢外展开15°,穿刺部位消毒铺巾,使用无菌超声探头套包封高频线阵探头,超声探头沿着腹股沟横轴放置,先于患侧腹股沟中点区扫查找到股动脉,在股动脉外侧的髂筋膜下方找到股神经后,超声引导下平面内由外向内,朝股神经后方进针(10 cm 穿刺针),针尖到达理想位置后,回抽无血,将含0.75 μg/kg 的盐酸右美托咪定( 国药准字H20090248,江苏恒瑞医药股份有限公司)与0.4 %盐酸罗哌卡因(宜昌人福有限责任公司,国药准字H20103636)的药液共25 mL 注入股神经后方及周围。 换低频曲阵探头,实施前路坐骨神经阻滞,探头于腹股沟皱褶远端约6 cm 处找到股骨小转子后,在其附近或下方找到坐骨神经,坐骨神经被包绕在内收肌和臀大肌间的筋膜里,平面内技术穿刺到位后,回抽无血,于坐骨神经周围注射上述药液20mL。 术中如果出现低血压,加快输液,单次使用麻黄碱升高血压,低血压严重者可以静脉泵注去甲肾上腺素,如果出现麻醉效果差不能满足手术,单次静脉注射舒芬太尼5 -10 ug/次。

1.3 观察指标

观察2 组不同方法麻醉效果。 (1)观察与记录2组的麻醉阻滞时间、术后镇痛时间。 (2)比较2 组患者术后4 小时、24 小时、48 小时进行静息状态的疼痛评分。 运用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)评分方式进行评分,评分范围为0-10 分,分数越高疼痛越强。 (3)2 组麻醉不同时间点的血压变化对比。 麻醉前、麻醉后10 分钟、麻醉后30 分钟、麻醉后60 分钟的舒张压与收缩压。 (4)观察与记录所有患者术后5 天出现的不良反应情况。 包括尿潴留、头痛、低血压、恶心呕吐等。

1.4 统计学方法

通过SPSS20.00 软件分析数据,选择均数±标准差(x±s)表示计量资料(如疼痛VAS 评分),选择百分比(%)表示计数数据(如麻醉效果优良率),检验方法分别为t检验、卡方(x2)检验。 检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 2 组麻醉阻滞时间、术后镇痛时间对比

观察组的麻醉阻滞时间、术后镇痛时间与对照组相比,显著增加(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组麻醉阻滞时间、术后镇痛时间对比(±s,h)

表2 2 组麻醉阻滞时间、术后镇痛时间对比(±s,h)

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2.2 2 组术后不同时间点VAS 评分对比

观察组术后4 小时、术后24 小时、术后48 小时的静息状态疼痛VAS 评分与对照组相比降低(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组术后不同时间点VAS 评分对比(±s,分)

表3 2 组术后不同时间点VAS 评分对比(±s,分)

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2.3 2 组麻醉不同时间点血压变化对比

2 组术麻醉前10 分钟的收缩压与舒张压对比,无明显差异(P＞0.05);观察组麻醉后10 分钟、30分钟、60 分钟的舒张压与收缩压均高于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组麻醉不同时间点血压变化对比(±s,mmHg,n=46)

表4 2 组麻醉不同时间点血压变化对比(±s,mmHg,n=46)

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2.4 2 组术后5 天不良反应发生情况对比

观察组术后5 天的尿潴留、头痛、低血压、恶心呕吐的不良反应发生率显著低于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 2 组术后5 天不良反应情况对比(n)

3 讨论

由于各种因素的影响,老年下肢骨折的发生率有所提升。 手术为下肢骨折的主要治疗方法,可以在短时间内减轻患者的痛苦,促进患者愈合,改善患者预后。 但由于老年患者基础状况比较差,选择合适的麻醉方法对于促进患者预后恢复具有重要价值[8]。 全身麻醉虽是传统的麻醉方法,其缺点是能抑制患者的心泵功能,降低心率和血压,特别对老年心肺功能差的患者在临床上使用局限性比较强。 腰麻是一种区域麻醉方法,具有麻醉效果好、起效快等优势,还可对运动神经、感觉神经进行有效阻滞[9]。2 组患者均无需复合全身麻醉即完成手术,说明2 种麻醉方法都能满足手术需求,麻醉效果都好,麻醉后10 分钟、30 分钟、60 分钟腰麻组的血压下降明显,术中升压药使用量明显高于观察组,说明腰麻对患者血压影响大,会导致严重低血压,而神经阻滞对血压影响小。 观察组的麻醉阻滞时间、术后镇痛时间与对照组相比显著增加(P＜0.05),观察组术后4 小时、术后24 小时、术后48 小时的静息状态疼痛VAS评分与对照组相比,都显著降低(P＜0.05)。 表明超声引导下股神经及坐骨神经阻滞用于老年下肢骨折手术患者能延长麻醉阻滞时间、术后镇痛时间,提高镇痛效果。 从机制上分析,超声引导下股神经及坐骨神经阻滞可有效阻滞相关区域内的交感神经,促进血管扩张,增加血流速度,从而提高麻醉效果[10]。特别是超声引导可确保穿刺方向无误,提高麻醉精准性,避免损伤神经及血管,减轻对患者呼吸以及血液循环的影响,有利于患者康复[11]。 右美托咪定作为局麻药佐剂与罗哌卡因混合使用,可以明显延长罗哌卡因的阻滞时间,同时右美托咪定本身具有镇静镇痛作用,增加了患者术中的舒适度。

近年来随着医学技术的推广,如何减轻老年下肢骨折患者的痛苦,促进其康复已成为临床研究的重点。 特别是老年患者因身体机能、器官储备功能减弱,对麻醉药物的耐受性差,如果麻醉方法使用不当易引发术中出现不良反应,还可能影响患者术后下肢运动功能的恢复[12]。 腰麻的操作虽简单,但易导致患者术中血压不稳定,增加手术难度[13]。 股神经及坐骨神经阻滞可对股神经与坐骨神经支配区域内的感觉神经、运动神经进行阻滞,超声引导下股神经及坐骨神经阻滞可减轻对神经、血管产生损伤,方便观察药物扩散情况,进而提高麻醉质量[14]。 本研究显示,2 组麻醉前的收缩压与舒张压对比无明显差异,观察组麻醉后的舒张压与收缩压都高于对照组,处于正常范围内;观察组术后5 天的尿潴留、头痛、低血压、恶心呕吐的不良反应发生率显著低于对照组患者(P＜0.05),表明超声引导下股神经及坐骨神经阻滞用于老年下肢骨折手术患者能稳定患者的血压,也可有效抑制不良反应的发生。 从机制上分析,超声引导下股神经及坐骨神经阻滞对患者的凝血功能要求低,可形成良好的阻滞工作模式,能有效抑制患者的过度应激反应状况,减少不良反应的发生[15]。 本研究由于缺乏对多时间点的动态指标检测分析,也没有具体分析患者并发症发生情况,将在后续研究中探讨。

综上所述,超声引导下股神经及坐骨神经阻滞用于老年下肢骨折手术患者安全实用,麻醉效果好,能很好满足手术需求,能延长麻醉阻滞时间,提高镇痛效果,也可稳定患者的血压,减少患者不良反应的发生率。