交锁髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折患者的临床效果

骆帝江

贵州省遵义市正安县人民医院 （贵州遵义 563499）

肱骨近端骨折是临床较为常见的上肢创伤性骨 折，约占全身骨折的5%[1]。肱骨近端骨折的发生原因与低能量损伤、骨质疏松等因素有关，老年女性是该病高发人群。对于移位轻微或无移位的患者，采用保守治疗可获得较为理想的效果；但对于不能经手法复位、不稳定肱骨近端骨折患者，临床主要采用手术内固定治疗，以恢复肱骨近端解剖对位，并持久固定，确保其尽早开展肩关节功能训练，促进骨折愈合、尽快恢复肩关节功能。但临床进行手术内固定的方法较多，不同的固定方法均有其优缺点[2]。基于此，本研究旨在探讨交锁髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年6 月我院收治的82 例肱骨近端骨折患者为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组与试验组，均41 例。对照组男17 例，女24 例；年龄61～78 岁，平均（69.5±3.7）岁；受伤至入院手术时间0.5～4 d，平均（1.8±0.5）d；Neer 分型：Ⅱ型23 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型3 例。试验组男18 例，女23 例；年龄61～79 岁，平均（69.6±3.8）岁；受伤至入院手术时间0.5～5 d，平均（1.9±0.5）d；Neer 分型：Ⅱ型22 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型3 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：经肩关节正侧位X 线、CT 等检查确诊；符合内固定手术指征。排除标准：肩部手术病史；肩关节损伤；高能量损伤导致全身多处骨折；肩袖损伤；不耐受内固定手术；病理性骨折；临床资料不完整；随访资料不齐全；不支持、不配合、放弃治疗、中途退出。

1.2 方法

对照组采用锁定钢板内固定治疗：患者行全身麻醉后，取沙滩椅位；待麻醉起效后，将患者患侧肩部垫高，将头部转向健侧；选择胸大肌三角肌间隙入路，剥离三角肌、胸大肌间隙，剥离过程中注意保护患者的头静脉；将三角肌前缘切开后向外侧牵引，充分暴露肱骨骨折端；确定解剖标志，对骨折端嵌入的软组织进行彻底清理；对骨折端行牵引复位后，观察复位情况，确定复位成功后，用克氏针实施临时固定；选择长度适宜的锁定钢板，置入结节间沟（10 mm）及肱骨大结节顶点下端（5 mm），用锁定螺钉（＞5 枚）在肱骨头近端行固定操作，保证肱骨头远端有至少3 枚锁定螺钉[3]；对复位情况进行观察，待复位效果满意后，再行关节囊修复，并拔除暂时固定的克氏针；最后缝合切口，放置引流管；术后，用三角巾对患肢进行悬吊，时间为5 d；术后3 d，指导患者进行主动康复训练。

试验组采用交锁髓内钉内固定治疗：患者行全身麻醉后，取沙滩椅位；待麻醉起效后，调整患者体位，依次切开肩峰前端、远端、外侧，分离三角肌间隙，充分暴露肱骨头关节面；对骨折端实施牵引、复位后，用克氏针行暂时固定；选择肱二头肌肌间沟与肱骨头后段连线中点为进针点，行钻孔操作，将导针缓缓置入髓腔后再实施复位引导；选择长度适宜的髓内钉置入最佳深度（钉尾到达软骨下端2～3 mm，钉尖＞骨折线10 mm）[4]；利用C 形臂X 线机观察骨折复位情况，待复位满意后，拔除导针；用交锁髓钉固定骨折近端，对远端进行锁钉固定；在用螺钉锁定时，先对肱二头肌腱进行固定，可利用瞄准器锁定近端与远端螺钉，再修复肩袖，缝合切口；术后2 d，指导患者进行屈伸训练、肩关节摆动等训练；术后14 d，指导患者行肩关节外展功能锻炼。

1.3 评价指标

（1）手术指标：统计两组切口长度、手术用时、术中出血量及骨折愈合时间。（2）术后并发症：记录两组术后内翻畸形、螺钉退出及切口浅表感染等并发症发生情况。（3）肩关节恢复效果：术后6 个月，给予两组随访，评估其肩关节功能恢复效果；采用肩关节功能评价量表[5]进行评估，总分为100 分，内容包括疼痛（35 分）、功能（30 分）、活动范围（25 分）、解剖（10 分）；评分＞90 分，为优；评分介于80～90 分，为良；评分介于70～79 分，为可；评分＜70 分，为差；优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

试验组切口长度、手术用时、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

骨折愈合时间（d）对照组 41 12.22±3.31 155.05±45.35 91.55±15.22 4.22±1.25试验组 41 2.67±1.25 85.25±15.25 65.35±10.24 2.11±1.12 t 7.365 17.204 13.054 5.267 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 切口长度（cm）手术用时（min）术中出血量（ml）

2.2 术后并发症

两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.321，P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 肩关节恢复效果

试验组肩关节恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组肩关节恢复效果比较

3 讨论

肱骨近端骨折是关节内骨折的一种，由于大小结节均为肩袖附着点[6]，故骨折发生后极易引起骨折端变化，即使经过复位，也易发生骨折延期愈合，甚至愈合不良。临床在对肱骨近端骨折患者进行手术固定治疗时，主要目标为最大程度上恢复骨折部位解剖结构，保护肱骨血流动力学，保障骨折端稳定性，促使患者在术后早期进行关节功能训练[7]。随着医学技术的不断发展与进步，内固定材料不断改进，并在不同类型骨折手术中发挥了重要的作用。以往临床常用的内固定材料包括克氏针、螺钉等，对软组织、骨折端血流动力学影响虽较轻微，但由于固定强度较低，不利于患者术后早期开展关节功能训练。在肱骨近端骨折内固定中应用锁定钢板可更好地贴合肱骨近端表面，并在一定程度上降低软组织受到的机械刺激，降低肩峰撞击综合征发生风险[8]，更有利于患者早期进行肩关节功能锻炼；但钢板面积较大，术中患者需提供足够的暴露面积才能顺利置入，不仅增加了医源性损伤及术中出血量，还对骨折端血供产生影响。交锁髓内钉内固定操作便捷、手术用时短，术中无需暴露骨折端，不会对正常血供产生影响；而且，髓内钉进针点位于肱骨关节面最高点，且钉体有特殊螺纹，不仅可增加固定强度，还更加贴合关节面[9]。本研究结果显示，试验组切口长度、手术用时、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，相较于锁定钢板内固定，交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折患者的创伤更小，术中患者出血量少，术后骨折愈合速度快，肩关节恢复效果优良。

目前，髓内钉内固定与锁定钢板内固定是临床治疗肱骨近端骨折患者的常用内固定材料。与普通钢板相比，锁定钢板的生物力学稳定性更强，且同时采用多枚锁定螺钉，更适合骨质疏松、粉碎性骨折患者，并可降低固定失败的风险。但锁定钢板对患者软组织的剥离范围大，对局部血运的破坏程度高，可增加肱骨缺血性坏死的风险；加之钢板螺钉的力臂较长，对部分皮质不稳定、皮质粉碎的患者，也可增加术后内翻畸形的发生风险[10]。本研究结果显示，两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明交锁髓内钉内固定治疗不会增加手术并发症，安全可行。

髓内钉内固定具有稳定性强、抗屈曲、抗旋转等优势，且手术切口更小，更有利于术后患者进行相应的康复训练，促进肩关节恢复效果。本研究结果显示，试验组肩关节恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明，相较于锁定钢板内固定，交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折患者更有利于术后肩关节功能恢复。

综上所述，相较于锁定钢板内固定，交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折患者的创伤更小，有利于促进患者骨折愈合，提高肩关节恢复效果，且不增加术后并发症发生率。需要注意的是，由于交锁髓内钉内固定的操作难度较大，故而在治疗骨折移位严重、粉碎性骨折中的效果不理想，术后患者肩袖损伤发生率较高，功能障碍发生风险较大。