容积旋转调强放疗在宫颈癌患者中的临床疗效及安全性

曾碧丽，黄小琪，胡苏靖（通信作者）

漳州市医院 （福建漳州 363000）

宫颈癌是临床发病率较高的妇科疾病，其中原位癌多发于30～35 岁女性，浸润癌多发于50 岁左右女性[1-2]。目前，宫颈癌治疗主要以传统两野对穿照射及三维适形调强放射治疗为主，其照射剂量较难均匀分布在靶区内，且由于治疗时间长、精准度低等问题，这两种放疗方式易损伤患者的癌旁邻近器官，故治疗后患者并发症的发生率较高[3]。目前，容积旋转调强放疗技术在肿瘤临床治疗中应用范围较广，与传统适形放疗相比，疗效更快，同时兼具灵活和精准等优势，靶区剂量适形度更高，剂量分布也更加均衡准确。在进行肿瘤放射治疗时，摆位误差对患者容积旋转调强放疗计划的剂量学验证会产生较大影响，临床常采用锥形束CT 引导放疗计划实施，以提高放疗准确度，改善患者预后[4]。本研究旨在探讨CT 引导下容积旋转调强放疗治疗宫颈癌患者的远期疗效、计划靶区受照剂量、危及器官受照剂量、不良反应，以及急、慢性放射性损伤情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月至2020 年1 月我院收治的80 例宫颈癌患者资料，根据不同治疗方法分为观察组和对照组，观察组44 例，对照组36 例。诊断标准：符合《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（二）》[5]中的相关诊断标准。对照组年龄32～75 岁，平均（54.53±5.58）岁；病程5～12 年，平均（8.21±1.33）年；观察组年龄30～77 岁，平均（53.37±5.22）岁；病程5～12 年，平均（8.21±1.33）年。两组年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合上述诊断指标；年龄大于18 岁；无远处转移；临床资料完整。排除标准：治疗方式不耐受；预计生存期限不满3 个月；合并其他癌症；有既往子宫手术史；合并严重心、肺、脑部疾病；处于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

CT 模拟定位扫描：患者取仰卧位，手抱住肘关节置于额眉处，腿部保持并拢，用科室自制M 形泡沫脚垫固定；扫描前，患者应使膀胱充盈，在放松状态下用CT 扫描第一腰椎上缘至坐骨结节下缘下5 cm，进行放疗前定位，扫描层间距为0.3～0.5 cm；扫描结束后，将CT 模拟定位图像传输至放射治疗计划系统工作站，再由临床放疗医师进行相应治疗照射范围勾画。靶区体积包括患者阴道上段1/2 及残端、阴道旁的软组织、盆腔淋巴引流等3 个范围，其上边界为4～5 腰椎间，下边界为闭孔下缘水平，肿瘤临床靶区（clinical target volume，CTV）在前后方向，向外放0.7 cm，其余在前后方向外放0.8～1.0 cm，获得计划靶体积。两组治疗机摆位核实照射野无误后实施治疗。

对照组给予7 野三维适形调强放疗，均采用医用直线加速器（瓦里安医疗系统公司，型号：Clinac ix）进 行6 MV X 射 线，7 野 三 维 适形调强放疗，计划机架角度分别为0°、51°、102°、153°、204°、255°、306°，剂 量 率 为400 MU/min，机头、床角均为0°。

观察组给予容积旋转调强放疗：采用医用直线加速器（瓦里安医疗系统公司，型号：Clinac ix）双弧旋转照射，最大照射剂量率为500 MU/min，首先顺时针旋转起始角度为181°，终止角为180°，机头角为0°，床角为0°；靶区处方剂量：计划靶区体积（planning target volume，PTV）为50 Gy，肿瘤区（gross tumor volume，GTV）为60 Gy，1 次/d，5 次/ 周，共30 次；其 中，PTV ≤107 % 处 方量，＞95%PTV 需被95%处方剂量覆盖，CTV 尤其是GTV 内不能有冷点。正常组织剂量：直肠V40＜40%，膀胱V40＜40%，股骨头V40＜5%，脊髓D1cc＜40 Gy，要求PTV 以外区域、直肠前壁和膀胱后壁无热点。

两组放疗期间均给予顺铂（江苏豪森药业股份有限公司，国药准字：H20040813，规格：30 mg/支）50 mg/周，共4～5 次，随访2 年。

1.3 观察指标

（1）远期疗效比较：治疗后比较两组临床疗治疗效果，显效：贫血、下肢肿痛、阴道出血等临床症状消除或出现明显改善，肿瘤基本消失；有效：肿瘤生长被抑制，且临床相关症状明显改善；无效：临床症状均未好转并有向重症发展趋势，同时宫颈肿瘤生长未被抑制[5]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）计划靶区剂量分布情况：具体指标包括计划靶区的平均剂量（Dmean）、适形度指数（conformal index，CI）、均匀性指数（heterogeneous index，HI），CI 值在0 ～1 范围内，且越接近1 表明靶区适形度越好，HI 越小表明靶区内剂量分布越均匀。（3）危及器官的受照剂量比较：记录直肠、膀胱及股骨头接受10、20、30、40、50 Gy 照射体积占总体积的百分比（V10、V20、V30、V40、V46）。（4）不良反应比较：包括泌尿和消化系统的放射性炎症及放射造成的急、慢性器官损伤。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 远期疗效

治疗后，观察组临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组远期疗效比较[例（%）]

2.2 计划靶区剂量分布

观察组Dmean高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组HI 和CI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组计划靶区受照剂量比较（±s）

表2 两组计划靶区受照剂量比较（±s）

注：Dmean 为平均剂量，CI 为适形度指数，HI 为均匀性指数

组别 例数 Dmean CI HI观察组 44 46.53±0.48 0.06±0.03 0.77±0.29对照组 36 45.27±0.44 0.05±0.02 0.74±0.30 t 35.310 1.712 0.452 P＜0.001 0.091 0.653

2.3 危及器官受照剂量

股骨头受照剂量比较，观察组V20高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），V10、V30、Dmean与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；膀胱受照剂量比较，观察组V20低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），V10、V30、V40和V46受照剂量值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组直肠受照剂量V20低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），V10、V30、V40及V46比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组危及器官受照剂量比较（±s）

表3 两组危及器官受照剂量比较（±s）

组别 观察组（44 例）对照组（36 例）t P股骨头V10（%）97.66±0.06 97.61±0.20 1.576 0.119 V20（%）94.47±8.32 83.66±7.11 6.167 ＜0.001 V30（%）62.57±18.44 63.55±8.63 0.293 0.770 Dmean（cGy）3 078.44±314.77 3 012.06±226.90 1.060 0.293膀胱V10（%）98.93±0.67 99.12±0.93 1.060 0.292 V20（%）89.69±8.37 99.34±6.23 5.736 ＜0.001 V30（%）74.83±15.47 71.13±13.98 1.122 0.265 V40（%）49.34±12.25 48.66±13.46 0.236 0.814 V46（%）24.89±15.68 21.63±13.78 0.976 0.332直肠V10（%）86.73±14.67 87.58±11.23 0.286 0.776 V20（%）79.21±15.52 86.36±14.63 2.103 0.039 V30（%）76.89±18.69 77.84±17.54 0.825 0.817 V40（%）64.57±11.46 62.86±12.47 0.638 0.525 V46（%）13.03±9.31 13.12±9.27 0.043 0.966

2.4 不良反应

治疗后，观察组总不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4；观察组各项急、慢性放射性损伤的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5～6。

表4 两组不良反应比较[例（%）]

表5 两组急性放射性损伤情况比较[例（%）]

表6 两组慢性放射性损伤情况比较[例（%）]

3 讨论

宫颈癌患者早期症状和体征均无明显体现，但病情进展后可出现不同类型症状：外生型宫颈癌可见体内各种突出物，如息肉样、菜花样病变等，通常会轻易导致感染，其肿瘤较为脆弱，因而易发生破裂出血；内生型宫颈癌主要表现为宫颈肥大、肿块较硬、宫颈管膨大等症状。宫颈癌的主要临床表现包括阴道出血、分泌物严重超出正常水平等，癌症晚期宫颈细胞会坏死脱落，进而出现溃疡或空洞，伴有难闻气味，并可引发患者出现下肢水肿、输卵管梗阻等继发症状。目前，宫颈癌的发病年龄有下降趋势，年轻女性患者数量逐渐增多，且发病率较往年有所上升，严重威胁女性身体健康与生命安全[6]。近年来，宫颈细胞筛查技术已广泛应用于临床，医师能够尽早发现并及时治疗宫颈癌及癌前病变，明显提高患者治愈率，改善预后。

放射治疗与化学治疗均为治疗宫颈癌的重要手段。目前，临床治疗宫颈癌的常用方法为放射治疗联合含铂药物治疗。前后野对穿中央挡铅的照射治疗及三维适形放疗等较为基础的放射疗法，照射范围较大，涵盖大部分盆腔组织，包括小肠、膀胱、直肠、股骨头等邻近危及器官，且传统放疗技术照射时间较长，会导致患者治疗效果下降；同时，受器官运动等因素影响，使放疗精准度进一步下降；而正常组织在接受高剂量照射后会引发起各种泌尿和消化系统放射性炎症及放射造成的急、慢性器官损伤等不良反应[7-8]。因此，放射治疗时提高治疗效果并减少不良反应是目前临床亟须解决的重点问题。

本研究结果显示，治疗后，观察组远期治疗总有效率显著高于对照组，与马慧等[9]的研究结果具有一致性。其原因为，容积旋转调强放疗技术在治疗宫颈癌时，能够通过放疗器械持续输出射线束，并能动态改变治疗机机架的移速、照射剂量、照射野形状及准直器角度，从而降低治疗受限程度，使靶区剂量分布更为合理；且能有效缩短放射治疗时间，提高治疗执行效率，有效抑制肿瘤生长。本研究结果显示，治疗后，观察组Dmean高于对照组（P＜0.05）；两组HI 和CI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明容积旋转调强治疗的平均剂量与靶区适行指数相较于传统治疗方式得到了一定程度的改善，靶区适形性和均匀性良好[10-14]。本研究结果显示，股骨头受照剂量比较，观察组V20高于对照组（P＜0.05），V10、V30、Dmean与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；膀胱受照剂量、直肠受照剂量比较，观察组V20低于对照组（P＜0.05），V10、V30、V40和V46受照剂量值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与李晓娟等[15]的研究结果具有一致性。其原因为，容积旋转调强放疗方案主要是对患者的放射性治疗区域进行常规定位，继而进行增强扫描，再将扫描影像传输至放射治疗工作站，以便于放射治疗医师勾画靶区，并通过容积旋转调强放疗技术进行治疗，疗效更加精准，对邻近危及器官具有一定保护作用[16-17]。本研究结果显示，观察组治疗后的不良反应总发生率明显低于对照组，且各项急、慢性放射性损伤的发生率均低于对照组，与朱必清等[18]的研究结果具有一致性。其原因为，容积旋转调强放疗技术可通过动态旋转合理调节放疗参数，使计划靶区剂量覆盖更均匀，大幅缩短了治疗时间，从而有效降低不良反应发生风险[19-20]。由于容积旋转调强治疗技术在计划靶区受照剂量及危及器官受照量方面较传统适形放疗技术有一定优势，但差异不具有可比性，因此应将临床治愈效果和剂量分布进行进一步改良优化，并作为放射治疗技术未来研究的导向。

综上所述，容积旋转调强放疗技术治疗宫颈癌患者能够有效提高临床疗效及安全性。