早期识别联合强化吞咽训练方案在脑卒中吞咽障碍患者中的应用

马桂花

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的合并症,吞咽功能障碍极易引起误吸或吸入性肺炎等并发症,严重者可导致患者窒息[1-2]。吞咽功能障碍患者由于无法正常摄食,需要行鼻饲饮食,使患者肠内营养支持时间相对延长,增加其喂养不耐受风险[3]。因此,快速、准确筛选脑卒中患者是否存在吞咽障碍,并对高危患者进行功能训练,有效预防吞咽障碍的发生,降低吞咽障碍引起的相关并发症,促进患者康复[4]。本研究为能快速有效识别脑卒中吞咽功能障碍患者,以尽早对患者进行吞咽功能训练,于2020年6月-2022年6月我科收治的40例脑卒中患者行早期识别联合强化吞咽训练,效果理想,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年6月-2022年6月我科收治的脑卒中吞咽功能障碍患者80例。纳入标准:(1)符合缺血性脑卒中的诊断标准,并经影像学诊断确诊;(2)经洼田饮水试验Ⅱ级及以上的中重度吞咽障碍;(3)签署知情同意书。排除标准:(1)患者存在认知障碍或老年痴呆;(2)合并咽喉病变或口腔黏膜溃疡;(3)合并恶性肿瘤。采用随机数字表法分为观察组和对照组,各40例。观察组男性24例,女性16例;年龄55～75岁,平均(58.69±4.02)岁;脑卒中类型:脑出血22例,脑梗死18例;文化程度:初中及以下12例,高中及中专13例,大专及以上15例。对照组男性23例,女性17例;年龄58～72岁,平均(58.73±4.10)岁;脑卒中类型:脑出血24例,脑梗死16例;文化程度:初中及以下13例,高中及中专14例,大专及以上13例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求,并经医院医学伦理委员会研究同意。

1.2 方法

对照组行常规护理,观察组实施早期识别联合强化吞咽训练方案。

1.2.1组建吞咽干预小组 小组成员涵盖医师、专科护士长、康复治疗师及责任护士各1名。所有小组成员,在入组前开展吞咽功能障碍相关知识培训,并指导小组成员学会运用相关筛查工具,直至熟练掌握所有工具使用方法。主治医师及康复治疗师负责查询相关文献及咨询相关专家,再结合临床经验,为患者制定合适的训练方案。护士长与责任护士负责指导患者进行吞咽功能训练,将训练结果汇总,反馈给主治医师、康复治疗师。小组以会议的形式,探讨早期识别和吞咽功能锻炼是否达到预期效果,在实施过程中针对训练方案不完善的方面进行分析,拟定持续质量改进方案。

1.2.2吞咽早期识别 吞咽干预小组引导患者反复吞咽,进行唾液测试,若测试无异常,继续进行洼田饮水试验,并行吞咽功能评分。(1)反复唾液吞咽测试(RSST)[5]:该测试是评估患者吞咽功能障碍最有效的工具,患者无需进食液体,可减少测试中误吸风险。具体做法:患者取坐位,使其达到30°高度;操作者以食指操作,将其放置于患者甲状软骨上缘,借助简明扼要的语言,对患者加以引导完成吞咽动作,喉头越过食指,然后复位,提示吞咽反射完成,若吞咽过程中,患者诉口干,难以下咽,可在患者舌面滴少许水,引导患者完成吞咽;指导患者以最快时间完成吞咽动作,如患者30s内不能完成3组吞咽动作,可以判定其吞咽功能异常。针对吞咽功能异常的患者,要求进行吞咽功能测试。(2)标准吞咽功能评估量表(SSA)评分[6]:该表分3阶段,操作前检测患者呼吸及躯干、软腭等部位是否存在异常,引导患者分3次吞咽5ml温开水,观察患者吞咽过程,喉部是否正常,有无喘鸣重复,若上述操作无异常,引导患者继续吞咽,以60ml温开水为吞咽指标,并进行观察,确认是否呛咳。SSA总分为18～46分,分值高表明患者吞咽功能相对较弱。

1.2.3吞咽训练方案 (1)吞咽筛查:由责任护士评估患者吞咽安全性,早期对患者实施吞咽功能障碍筛查,对筛查出吞咽异常的患者,进行吞咽训练时做好相应的预防,其中最重要的是误吸预防,提前准备吸引器。在测试期间关注患者血氧饱和度,明确误吸诱因。(2)吞咽训练方案:闭锁口唇练习,引导患者在摄入固体食物后,闭合口唇,行抗阻训练,防止食物从口中溢出;下颌运动训练,引导患者张口咀嚼,强化咬肌肌力;舌运动训练,压舌板放置舌上位置,引导患者进行适当的阻力训练,如缩舌、伸舌等;酸冷刺激训练,选取冰冻棉棒,经柠檬酸熏过,用于刺激患者软腭、舌部等,告知患者实施吞咽动作,加强其吞咽功能;构音训练,引导患者发出 “啊”“哦”“呜”音调;咳嗽训练,引导患者行咳嗽训练,强化排痰训练,达到误吸食物排出;声带收缩训练,引导患者进行声带内收训练,达到声带闭锁加速,防止食物到达气管;摄食细节训练,根据患者吞咽情况,筛选更适合的食物,避免摄入坚硬食物及口腔黏膜受损,若患者吞咽功能得以优化,逐步过度,从清流质适应后,再筛选粘稠性食物。引导患者家属,以搅拌机制作食物,强化其粘稠度,改变食物路径,防止误吸。每日进食指导2次,引导患者坐位或半卧位,一口量喂食,防止过多或过少。进食较多时,食物难以吞咽,患者误吸风险增加,进食过少时,无法正常进行诱发吞咽反射,极易导致误吸,当患者有呛咳时,应停止进食。

1.3 观察指标

两组入组时及干预结束时进行SSA、WST评分,并记录吞咽异常、吞咽障碍、呛咳发生率及留置鼻饲管时间,比较两组护理满意度。(1)SSA:分值范围18～46分,分值越高表明患者吞咽功能相对较弱。(2)洼田饮水试验(WST)[7]:患者取坐位,让患者饮30ml温开水,观察饮水时间、发生呛咳次数,并进行等级划分。Ⅰ级:一次性咽下,顺利完成饮水;Ⅱ级:分两次咽下,无呛咳;Ⅲ级:一次性顺利咽下,但患者出现呛咳;Ⅳ级:分两次咽下,存在呛咳;Ⅴ级不能一次性咽下,且吞咽过程中患者频繁呛咳。(3)患者满意度:应用患者满意度调查问卷[8]对满意度进行评价,内容包括护理宣教、质量、效果3个维度,共10个条目。每个条目赋值1～4分,总分10～40分,>30分为满意,分值越高表明患者满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预后吞咽异常、吞咽障碍、呛咳发生率及患者满意率的比较,表1

表1 两组干预后吞咽异常、吞咽障碍、呛咳发生率及患者满意率的比较 n(%)

2.2 两组干预前后洼田饮水试验等级评定的比较,表2

表2 两组干预前后洼田饮水试验等级评定的比较

2.3 两组干预前后SSA评分、留置鼻饲管时间的比较,表3

表3 两组干预前后SSA评分、留置鼻饲管时间的比较

3 讨论

3.1 早期识别联合强化吞咽训练方案可预防脑卒中患者吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中常见并发症,患者吞咽障碍可引起呛咳和吸入性肺炎,从而增加患者死亡率[9]。目前,临床对脑卒中吞咽困难患者以治疗为主,在前期对存在吞咽障碍风险的患者未给予高度重视,未能及时采取有效预防措施[10]。本研究重点在于对脑卒中早期吞咽困难患者尽早发现,尽早预防。引导患者反复吞咽唾液,测试是否存在吞咽障碍,保障患者无吞咽异常,并进行SSA和WST监测,降低隐性误吸漏诊发生概率,可以在早期判断患者吞咽障碍异常情况,帮助制定相应功能训练方案[11]。本研究结果显示,观察组吞咽异常发生率低于对照组(P<0.05),且观察组在对患者实施吞咽训练后,其SSA评分、WST等级评定较对照组显著改善。其原因:由于早期识别方案增加SSA评估量表内容,在患者饮水前进行喉、唇闭合等功能训练,并对患者吞咽功能给予专业及精细化评估,继而降低误吸发生率,帮助临床快速筛选吞咽异常的患者,并进行吞咽功能训练,从而有效改善患者吞咽功能,降低吞咽障碍发生[12]。

3.2 早期识别联合强化吞咽训练方案可预防脑卒中吞咽障碍患者呛咳发生率

本研究结果显示,脑卒中患者进行吞咽障碍筛选时,能够减少呛咳发生率,与李莉莉等[13]研究结果一致。其原因:与脑卒中患者进行反复唾液吞咽监测有关,通过唾液测试,可以识别筛选存在吞咽异常的患者,避免吞咽异常的患者行饮水筛查时出现呛咳。此外,在吞咽障碍患者识别方案中,借助SSA测试,通过循序渐进方式让患者依次饮水,因此对于早期识别方案,在很大程度上可减少筛查过程中患者呛咳发生率。

3.3 早期识别联合强化吞咽训练方案可缩短脑卒中吞咽障碍患者鼻饲管留置时间,提高患者满意度

研究显示[14],脑卒中吞咽功能障碍是常见的并发症,为维持患者营养状况需对患者进行鼻饲肠内营养支持,长时间肠内营养支持可导致吞咽肌群收缩及运动协调性变差。在患者拔管后,需要快速识别患者是否存在吞咽障碍,增加吞咽功能训练,预防吞咽障碍,以促进患者吞咽功能恢复,缩短患者鼻饲时间。早期识别联合强化吞咽训练方案取得较好的临床效果,主要与本次训练方案设计有密切关联,吞咽训练是借助人体喉解剖学,制定训练计划,并通过下颌运动、舌运动、构音训练等强化训练患者吞咽功能,尤其是对口腔肌肉的训练,可以强化口腔肌群协调性和力量及咽部敏感性,增强软腭敏感性,相较于传统训练,上述方案的优势更为突出,针对口腔肌肉刺激更为精准。因此,能优化患者吞咽功能,避免吞咽功能障碍,缩短鼻饲时间。

综上所述,早期识别能有效发现脑卒中吞咽异常患者,并通过强化吞咽训练可有效改善患者吞咽功能,预防吞咽功能障碍及其相关并发症的发生,缩短患者留置鼻饲管时间,提高患者满意度。