重睑手术瘢痕粘连产生的原因及治疗措施研究

庄雅云 乔峤

【摘 要】瘢痕粘连不仅是整形美容外科，也是其他外科手术医生经常碰见的问题。因此如何预防瘢痕粘连的产生以及治疗相关方法成为研究重点。目前临床多以组织填充方法进行预防及治疗，基于此，本文从瘢痕产生的过程、瘢痕的特点、参与瘢痕形成的主要细胞、眼整形与瘢痕粘连的关系等方面进行论述，结合预防瘢痕粘连发生而使用的不同组织材料包括眶隔脂肪、颗粒脂肪、块状脂肪、真皮脂肪手术方式及其优缺点等内容作一综述，旨在研究重睑手术瘢痕粘连发生原因，以期提出具体治疗措施，以供临床参考。

【关键词】瘢痕粘连；重睑修复；脂肪移植

中图分类号：R628 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）05-0024-04

Study on the Causes and Treatment Measures of Scar Adhesion in Double Eyelid Surgery

ZHUANG Ya-yun1， QIAO Qiao2

（1.Department of Plastic Surgery， Nantong Bosili Medical Beauty Hospital， Nantong 226000， Jiangsu， China； 2.Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226000， Jiangsu， China）

【Abstract】Scar adhesion is not only a cosmetic surgery， but also a common problem encountered by other surgeons. Therefore， how to prevent scar adhesion and related taertment methods have become the focus of research. At present， tissue filling method is often used for prevention and treatment in clinical practice. Based on this， this paper discusses the process of scar formation， the characteristics of scar， the main cells involved in scar formation， the relationship between eye plastic surgery and scar adhesion， and so on. Combined with the different tissue materials used to prevent scar adhesion， including orbital septum fat， granular fat， massive fat， dermal fat operation methods and their advantages and disadvantages， this paper aims to study the causes of scar adhesion in double eyelid surgery， in order to put forward specific treatment measures for clinical reference.

【Key words】Scar adhesion； Double eyelid repair； Fat transplantation

重瞼是在眼整形手术中使眼睑发生瘢痕粘连。但是上睑组织的大量去除或者多次手术创伤，则容易造成上睑的不良瘢痕粘连，且常合并有上睑凹陷外观。所谓的不良粘连有很多表现，一种是上睑皮肤与皮下组织发生粘连，使重睑线弧度不流畅，或形成多重睑褶皱外观。另一种是皮肤、皮下组织与提上睑肌腱膜即前层和后层发生粘连，影响提肌收缩，造成重睑线过宽、提肌卡压的外观。瘢痕粘连首先在手术中要减少创伤，预防其发生[1]。其次，对于已经产生瘢痕粘连的患者，修复手术也应注意避免不当操作使瘢痕粘连加重。本文对重睑手术瘢痕粘连产生的原因及治疗措施进展作一综述，旨在为相关研究提供借鉴。

1 瘢痕粘连产生的原因

1.1 瘢痕组织的形成 在眼修复手术中，手术医生常可见切口下灰白色、质地较硬的瘢痕组织。瘢痕组织的形成与机体细胞发生了纤维化变化有关。患者行双眼皮手术时，会对眼部的肌纤维细胞及间充质细胞造成影响，而术后在愈合时，为了尽快促进新生纤维的再生，需要短时间大幅度的应用纤维胶原，网状纤维及胶原纤维越来越多，而成纤维细胞逐步减少。当纤维胶原汇聚过多时，会导致肉芽组织生长进程受到影响，最终形成瘢痕[2]。

1.2 瘢痕组织的特点 瘢痕组织中存在许多重组不良的胶原蛋白排列成紧密和粗大的纤维束，其机械效率低于正常真皮中的胶原蛋白网[3]。因此，与正常的真皮组织相比，瘢痕组织硬度更大、抗牵拉能力低、且具有一定的收缩性[4]。

1.3 成纤维细胞与瘢痕组织 在瘢痕形成过程中，成纤维细胞（fibroblast，FB）在肉芽形成、基质合成、伤口修复、瘢痕形成及愈合方面有其重要的生理学效能。国外学者认为[5]，FB在创伤修复中具有一定效果[6]。而瘢痕粘连产生的主要原因是重睑手术的创伤，在炎症反应的作用下，造成成纤维细胞的过量增殖，产生大量的胶原纤维。因此减少炎症反应发生，控制成纤维细胞的过量增殖，是防止粘连的关键所在[7]。

1.4 眼整形手术中的瘢痕粘连 在眼整形手术中，上睑的解剖结构包括皮肤（表皮和真皮层）、眼轮匝肌、眶隔、腱膜前脂肪垫、提上睑肌及其提上睑肌腱膜、Muller肌[8]、上睑板、睑板前筋膜和结膜等。上睑脂肪从深到浅分为4 层：①眶隔脂肪；②眶隔膜前-眼轮匝肌后脂肪；③睑板前-眼轮匝肌后脂肪；④皮下-眼轮匝肌前脂肪[9]，传统手术方法，会对上睑的眼轮匝肌、腱膜前脂肪大量去除，而眼轮匝肌的大量去除会造成真皮组织创伤。有动物实验显示[10]，真皮组织损伤或缺失是形成瘢痕的主要原因，与脂肪组织的切割或缺损无直接相关性。在双眼皮手术开展后，由于缺少脂肪组织的间隔，致密的胶原纤维组织粘附在提上睑肌腱膜处，对其功能产生影响。所以，脂肪组织的大量去除，反过来又会造成成纤维细胞的过量增殖，从而促使了瘢痕粘连的形成。

2 应用不同填充物的手术方式及其优缺点

重睑手术对组织的过量去除，不仅会导致瘢痕粘连，形成上睑凹陷，还会使上睑皮肤失去柔软，硬度增加，极大程度影响了上睑的形态。为了解决这一问题，整形外科医师应用了不同手术方式、多种组织材料进行预防。对于组织材料的选择，应从以下几个方面考虑：移植材料的存活性、是否刺激成纤维细胞的过度表达从而加重粘连、柔軟性、是否显形、是否轻薄不加重提肌负荷等。

2.1 眶隔脂肪

2.1.1上睑眶膈脂肪 上睑眶隔由薄且富有弹性的纤维结缔组织构成，起自弓状缘，并与眶缘处与眶骨膜相延续。眶隔在末端分为前后两层，前层与提上睑肌腱膜后层融合，眶隔后层与提上睑肌腱膜前层汇合于睑板上缘5～10 mm[11]。上睑的眶隔脂肪组织分为内侧组和中央组，亚洲人部分眶隔脂肪下移至睑板前。眶隔脂肪的存在保障提上睑肌与眼轮匝肌之间的滑动，保持眼睑形态，保证眼部年轻化[12]。手术方式切开真皮层，并将粘连充分松解。在松解时需要遵循以下的操作步骤：沿着切口下方或向着肌下方向着头侧将粘连予以松解，最终目的是确保眼眶隔与眶隔能够被显露出。在完成此步骤后，由外侧向着眶隔后方与提肌腱膜的间隙处进行松解，最后将蒂下唇的瘢痕切除。特殊情况的干预：部分患者在手术时的手术组织的切除较为明显，可能会造成患者出现缺损[13]。若是在手术后探查到脂肪缺少，并伴有眶隔瓣不完整的情况，则需要结合其他填充材料进行修复。因带蒂脂肪含有丰富的血运，术后脂肪存活率高，所以上睑眶隔脂肪是修复瘢痕粘连最好的材料，在重睑手术中应予以保护。

2.1.2下睑眶隔脂肪 手术方式：术中将粘连位置进行松解分离，直至上睑肌腱膜得以显露。然后对增生瘢痕组织予以部分切除。对手术部位其他游离组织的固定可以应用7-0或6-0尼龙缝线。手术过程中，在进行到眶隔脂肪释放步骤时，则需要应用下眼睑结膜切口入路的方式干预。需要注意的是，所切除的眶隔脂肪需要保留，并将其重新移植到上睑凹陷处，完成眼部塑形。该类方式的优点在于所移植的脂肪颗粒富含丰富的小血管，移植后能够起到促进细胞生长，减少瘢痕产生的效果。此外，从移植的环境上看，脂肪的组织结构与上下眼睑处，组织结构及内部环境是相似的。因此，移植后患者并不会有较为明显的排异反应，故更容易成活[14]。但是过量移植则会造成上睑臃肿外观，增加提上睑肌负荷，且很多患者已进行过眼袋手术，下睑眶隔脂肪多存在不足情况，此时不适宜再次取用。

2.2 颗粒脂肪 颗粒脂肪填充具有操作简便、损伤较小的优势。因此已成为最常用的医学美容治疗手段之一。颗粒脂肪的提取操作简单，此处不予赘述。对于其填充在上睑的部位和方法有如下几种：首先对睑板前方与眶隔膜前方瘢痕粘连情况予以分离松解；松解后，充分暴露出眶隔膜与睑板结构，利于后期手术的开展；然后沿着眶隔膜进行上斜位入路，直至探查到眼眶隔后间隙即可；后续的操作步骤即为解剖结构的复位，若是探查到有移位的脂肪时，即可进行干预；在进行脂肪注射时，所选取的注射针头为16 G锐性针头；在其中加入纯化后的脂肪颗粒，注入其中即可；需要注意的是，在进针时，为减少对其他眼部组织结构所造成的损伤，需要在直视的状态下，沿着眼球表面平行的方向，将纯化后的脂肪颗粒填充至脂肪小叶及腱膜前眶隔膜内；为保证脂肪注入时的均匀程度，需要进行多次少量的微量注射；确保各部位脂肪的均分分布，避免单点注射时某一部位形成过多的团块。由于在实际操作时，脂肪颗粒应用后会被机体所吸收一部分，故在应用时，可较实际计算量多添加20%[15]；roof层干预：同样取脂肪注射器，从眉下方的小切口处进针，然后穿刺时由外向内，确保脂肪能够被缓慢的注入。一边注入一边退针，直至针头到达标志线外。注射完毕之后，轻柔上眼睑，使注入的脂肪颗粒得以均匀且得以平整分布。注入量同样是多加入20%，以抵消自身机体吸收所带来的影响[16]。应注意填充脂肪不宜积聚在眶隔后间隙内，容易形成团快，阻碍提肌的运动。也不宜填充在皮下眼轮匝肌前，层次较浅容易形成凹凸不平外观。

2.3 脂肪组织游离移植后的组织形态学变化 脂肪组织游离移植后容易发生中心部位无菌性液化坏死，其术后吸收率高达45%～60%。通过组织学形态变化研究发现[17]，脂肪移植后形成从外围到中心的3个区域：存活区、再生区（脂肪细胞死亡但是干细胞存活）、坏死区（脂肪细胞和干细胞都死亡）。其原因在于脂肪细胞对缺血的耐受性差。颗粒脂肪移植的存活取决于很多因素，尤其是血运的建立[18，19]。游离脂肪移植的优点在于操作简便、损伤较小、质地柔软。对于上睑容量不足患者可以行多次填充注射。其不足之处为存活率难以掌控，填充位置不当，易引起上睑皮肤凹凸不平外观。填充层次过浅或过深，再次修复取出困难，加重瘢痕粘连。

2.4 真皮脂肪 在切取真皮脂肪时，具体的干预步骤包括：取适配的真皮类型：一般以较为隐蔽处，且皮下脂肪丰富部位的脂肪质量最佳。例如大腿根，下腹部均可；在实际手术的过程中，针对有腹部瘢痕的产妇而言，则需尽可能将已经形成的瘢痕予以切除，以确保取样质量；②切取真皮组织：首先对患者进行局部麻醉。一般采用肿胀麻醉方式即可。对于组织用量较小的情况时，切取真皮则较为简单；但是对于大组织量真皮的切除时，则较为繁琐；首先需要应用鼓式取皮机进行初步的切皮，初步切皮时所取下的组织比较厚，属于中厚片形式；为保证后续真皮的质量，需要注意采样时的连续性特点，避免发生离断；在处理完毕之后，即可将表皮缘予以切开处理干预，根据患者个体化的诊疗需求，取适当量的脂肪组织应用；为保证修补时不缺少相关结构，所切取的组织量要较缺损的组织多10%～15%；在移植时也存在着供区皮肤松弛对手术结果产生影响。对于此类情况，直接拉拢缝合可直接进行干预；若是不能直接缝合，则需将表皮原位予以移植回盖，旨在建立全新的血运关系，促进真皮成活[20]。真皮脂肪的不足之处在于硬度大，易使上睑形态臃肿不自然，加重提上睑肌负荷，组织相似度与眶隔脂肪相差较远。因此，临床上较少选取真皮脂肪作为上睑容量不足的补充材料。

2.5 块状脂肪的干预 一般适用于这类手术情况的患者主要伴发眼睑严重凹陷及眼眶隔脂肪缺如、眶隔毁损严重的人群。这类患者由于眼部结构异常状态较为明显，故常需应用大块的脂肪进行干预，方可确保移植质量。在对这类患者进行干预时，具体的手术操作步骤如下：①获取脂肪：分别在患者的脐周区或是腋下区做一个切口，然后将皮肤予以分离，在皮下处取适量的脂肪组织进行应用；组织获取完毕后，需要逐层逐步的将切口予以关闭；②确定眼睑手术切口的适当位置：若患者眼睑部瘢痕较为明显时，则可以此为基础，按照原瘢痕的走形方向做切口干預；若是未出现瘢痕表现时，则需要另选取重睑切口；③块状脂肪移植：找到提上睑肌腱膜，将其缝合固定至上睑睑板及提上睑肌腱膜前缺损处，以过矫10%～20%为宜。与颗粒脂肪相比，块状脂肪具有更多的膜性结构，且对脂肪细胞的损伤相对较小，其成活率高于颗粒脂肪；其不足之处在于硬度较眶隔脂肪大，容易加重提上睑肌负荷，形成上睑臃肿外观。

3 总结

采用自体组织移植矫正上睑凹陷、解决瘢痕粘连是一种效果确切且维持时间相对持久的手术方法，除了自体组织，也有一些人工材料应用于上睑修复，但由于其存在吸收率高、组织相容性差等特点，此处不予讨论。上睑瘢痕粘连是重睑修复手术常见的问题，正确了解其产生原因对于瘢痕粘连的预防起着重要的作用。在重睑手术中，应做好手术方式、残余脂肪组织量、填充组织的类型及体积大小、提上睑肌功能测量等内容的记录。以便给自己或其他整形医师提供很好的参照作用。采用不同的自体组织材料，均能起到补充上睑容量和防止瘢痕增生的效果，但是填充的量以及如何把控，以及如何最大程度模拟出自身眶隔脂肪的效果，使上睑形态自然轻薄，不加重提上睑肌的负荷，仍是需要研究的问题。经过多次手术创伤后上睑皮肤增厚变硬的原因上文已作了阐述，在上脸皮肤量充足的情况下可以给予适当去除。但在上睑皮肤量不足的情况下，如何解决这一问题，以便形成自然优美的重睑弧度，这一问题仍然有待研究。

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编辑 柴泛宇