胃底腺型胃癌1 例诊治分析

钱丽芬 沈金根 刘儒霞

胃底腺型胃癌属于胃癌的一种新组织学类型，形态学及生物学行为与常见胃癌不同，临床罕见，易于误诊或漏诊。我院收治胃底腺型胃癌1 例，现就其内镜、病理和治疗等方面进行讨论，并结合相关文献复习，以加深对该病的认识。

1 病历摘要

患者，女，58 岁，2021 年9 月15 日在我院体检行胃镜检查，提示胃体上部大弯侧扁平状隆起伴糜烂、胃体多发息肉样隆起、慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂。胃镜活检标本：（胃体小息肉）胃底腺息肉，（胃体）慢性非萎缩性炎。慢性炎症（+），萎缩（-），活动性（-），肠化（-）。（胃窦）浅表黏膜慢性炎症。拟行“胃息肉”摘除术，于2022 年3 月9 日入住我科。患者无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，无幽门螺杆菌根除史，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史均无殊。体格检查无殊。入院后查血常规、生化常规、术前抗体、血凝分析、尿常规及粪常规均无殊。全腹部增强CT 检查未见明显异常。

3 月10 日行胃镜下治疗：于胃体上部大弯侧见一个扁平状息肉样隆起，约0.8 cm×0.8 cm，色淡黄，表面可见有分支的扩张血管，边界欠清（图1）。窄带成像技术：表面结构紊乱，病变边界不明显（图2）。予生理盐水注射基底部，有明显抬举（图3），圈套器电凝电切，两枚钛夹钳夹残基，残面发白（图4）。病理报告：（胃体大）内镜黏膜切除标本的大体分型0 ～Ⅰ型；病灶面积0.8 cm×0.8 cm；组织学类型：胃底腺型腺癌（主细胞为主型）；浸润深度：黏膜下层，肿瘤厚度2.6 mm（侵及黏膜下层中1/3）；溃疡：无；脉管：无；切缘：一侧周切缘阳性，基底切缘阴性，病变距最近基底切缘距离0.02 mm。组织病理学形态：苏木精-伊红（HE）染色×40，黏膜及黏膜下层腺体呈复杂的分支管状密集排列，突破至黏膜下层（图5）；HE 染色×200，肿瘤细胞呈柱状，核圆形，位于基底部，胞浆呈嗜碱性，异形性较小，核分裂像少见（图6）。胃镜下息肉摘除标本：（胃体）胃底腺息肉。免疫组化结果：A 片CEA（-）， Ki-67（+，＜5%）， P53（-），CgA（-），Syn（+），CD56（+）。后予追加内镜黏膜下剥离术，病理报告侧切缘均阴性。目前，患者病情稳定，正在随访中。

图1 胃大弯息肉样隆起镜下表现

图2 胃大弯息肉样隆起窄带成像技术表现

图3 息肉样隆起基底部生理盐水注射后图像

图4 息肉样隆起圈套器电凝电切后图像

图5 病理组织HE 染色后40 倍镜下形态

图6 病理组织HE 染色后200 倍镜下形态

2 讨论

胃底腺型胃癌由Ueyama 等教授于2010 年首次报道[1]，2018 年我国报道第一例[2]。按日本标准胃底腺型胃癌定义为有主细胞分化的胃腺癌，组织学上为上皮性肿瘤，主要由胃底腺细胞或壁细胞组成，未发现与幽门螺杆菌、慢性胃炎、肠上皮化生和胃萎缩相关[3]，预后较好，有低度恶性潜能，病因目前暂不明确。其多见于老年男性[4]，多无家族史、饮酒或吸烟史，BMI 正常。

胃底腺型胃癌患者多无典型临床症状，因肿瘤起源于固有层深部，早期表面覆有正常黏膜上皮，镜下表现有以下特点：① 病变多位于胃体上1/3，多为单发，直径较小≤10 mm；② 多呈黏膜下肿瘤形态，0 ～Ⅱa多见，呈“SMT 样”病变，也可表现为0 ～Ⅱb 及0 ～Ⅱc；③ 病变边界不清，表面光滑，黏膜褪色调，少数发黄，并可见分支的扩张血管，背景黏膜无萎缩表现；④ 幽门螺杆菌阴性。窄带成像放大特点：病变边界不明显，表现为微表面形态缺失和不规则微血管结构。本例患者内镜下病变具备上述特征。

胃底腺型胃癌确诊有赖于病理检查[5]。因起源于固有层深部，病灶较小可浸润黏膜下层，但脉管浸润罕见，纤维组织反应也少见[6]，未见复发、转移、死亡病例报道。免疫组化表达特点：主细胞型肿瘤表达Pepsinogen-1 及RUNX3，不表达MUC5AC，壁细胞肿瘤表达H+/K+ATPase。检测Ki-67 增殖指数、P53 基因是否激活状态，对预后有一定的提示意义[1，5]。本例患者Ki-67 ＜5%，预后较好。

多数胃底腺型胃癌病变较小，内镜医师需细心观察，主要与胃底腺息肉、神经内分泌肿瘤等进行鉴别诊断。胃底腺息肉常为多发，息肉有正常胃黏膜颜色，多有明显边界，表面多无扩张血管，其发生与质子泵抑制剂的长期使用和胃泌素升高等有关，异型增生及腺癌常起源于胃小凹上皮，而胃底腺型胃癌起源于胃底腺。神经内分泌肿瘤内镜表现为黏膜下层隆起形态，炎症背景较轻，多呈黄色，表面几乎无血管分布，呈实性外观，病理所见特征性的细胞形态学改变，肿瘤细胞弥漫表达CD56、突触素、CgA，一般不表达MUC6、Pepsinogen-1，而胃底腺型胃癌细胞可表达胃Pepsinogen-1、MUC6。本例患者内镜下表现及组织形态学均符合胃底腺型胃癌诊断。

治疗方面，本病属于低度恶性胃癌，预后较好，内镜治疗是首选。考虑到胃底腺型胃癌早期可浸润黏膜下层，内镜黏膜下剥离术更有利于完整切除病灶，可作为首选。对于黏膜下浸润深度大于500 μm 的肿瘤，可考虑联合腹腔镜和内镜切除。本例患者第一次行内镜黏膜切除术，病理提示一侧切缘阳性，后追加内镜黏膜下剥离术，最后病理结果提示切缘阴性。