超声引导下选择性深静脉穿刺置管在脑梗死患者救治中的应用

王菲菲 吕 静

传统穿刺置管术多依靠体表解剖标志为参考进行盲探法穿刺，但由于个体差异性与操作者经验问题，常需多次穿刺和较长置管时间，易引起并发症和穿刺置管失败，也易导致患者错过最佳救治期造成不良结局。本文采用超声引导下选择性静脉穿刺置管救治脑梗死，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 对象与分组 我院2016 年9 月至2020 年9 月收治的脑梗死需行深静脉穿刺置管术的患者110 例，均有明确深静脉穿刺需求（手术、透析、化疗等），穿刺血管为颈部静脉。排除标准：严重凝血功能障碍，免疫缺陷疾病，长期使用激素或免疫抑制剂患者，严重心肺功能不全或手术不耐受患者。本方案遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者及家属知情同意。按照是否采取超声引导分为观察组与对照组，各55 例。

1.2 穿刺方法 两组均取常规仰卧位（去枕），采用统一规格的静脉单腔导管进行颈部静脉穿刺。对照组由经验丰富的急诊医生或ICU 医生按照传统穿刺方式独立操作完成，一手食指触摸颈动脉并确定位置，另一手进行穿刺，避开搏动位置0.5 cm 左右，40°夹角向乳头方向穿刺，遇暗红色回血时表示穿刺成功并停止入针，置入导丝后退针常规包扎。观察组穿刺前评估预穿刺部位，采用彩色多普勒超声仪10 MHz 进行穿刺前检测诊断，常规消毒，涂抹耦合剂后由同一组医生对预计穿刺部位静脉走向、管腔状态、宽度、静脉瓣及血流情况进行识别判断，并通过调整探头的扫描位置、角度、深度进行深静脉横切面和纵切面的截取，测定预穿刺的深度；在超声引导下负压进针，护理人员辅助按压患者颈部静脉近心端，帮助静脉血管充盈，医生根据超声图像情况及时调整针刺角度和方向，刺破深静脉回抽暗红色血液时停止继续进针，按照Seldinger 法将穿刺导管滞留在颈部；在超声监测下沿导丝置入扩张器，连接肝素生理盐水注射器，成功回抽后退针。护理人员指导患者不要吸气，防止空气栓塞，常规冲洗、封管后缝合导管，通过超声观察是否发生水肿、渗血等情况，注意患者情绪波动及伤口情况，若无异常则贴膜覆盖。全部操作完成后对患者进行心理疏导和健康宣教，嘱患者注意个人卫生，避免过度活动、外力牵拉等。

1.3 观察指标 ① 两组一次成功穿刺情况、置管时间、穿刺次数、总穿刺成功和穿刺相关并发症发生情况，若连续3 次穿刺未成功或5 分钟内未完成穿刺视为穿刺失败。② 采用疼痛数字评分法（NRS）评价疼痛情况，总分0 ～10 分，分值越大说明疼痛越严重。③ 自拟满意度评分表对患者进行满意度评价，分为非常满意、满意、比较满意、不满意，总满意度 = （非常满意＋满意＋比较满意）÷总例数×100%。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 观察组：男30 例，女25 例，年龄（53.1±6.2）岁，BMI（25.4±2.2）kg/m2。对照组：男28 例，女27 例，年龄（54.7±6.2）岁，BMI（25.7±2.2）kg/m2。

2.2 两组穿刺情况比较（表1） 观察组一次成功穿刺率、总穿刺成功率高于对照组，置管时间、穿刺次数少于对照组。

表1 两组穿刺情况比较

2.3 两组并发症情况比较 观察组发生并发症2 例（3.6%），皮下血肿、出血各1 例。对照组发生并发症7例（12.7%），其中皮下血肿3 例，出血2 例，两周内感染、血胸各1 例。

2.4 两组疼痛情况及满意度比较 NRS 评分：观察组（3.0±0.6）分，对照组（4.9±0.8）分；观察组总满意度96.4%（53/55），高于对照组的78.2%（43/55）。

3 讨论

脑梗死具有高致死率、高致残率，一般大面积脑梗死、脑干梗死、小脑梗死均有较高的死亡风险。深静脉置管是临床脑梗死监测治疗、手术麻醉、急诊抢救的最佳快速静脉通道，但在危急重症患者水肿、呼吸困难、休克、颈部/下肢活动受限、肥胖导致的短颈等问题，易造成深静脉穿刺时体表定位困难，导致穿刺成功率较低，置管过程发生血肿、动静脉瘘、血栓、气胸、感染、周围神经淋巴管及气管损伤等情况，不仅对患者的救治造成不良风险，甚至危及生命[1]。

通过彩色多普勒超声可直观清晰地展现锁骨下静脉的解剖情况，展示静脉宽度、走形、内径、管壁回声、血流情况、血液充盈度、周围组织情况、是否存在血栓、炎症及血管病变等动静态指标，便于穿刺操作者术前进行定位。在穿刺过程中进行超声动态实时引导，能够更直观地观察穿刺针的角度、走向及穿刺深度等情况，便于精准调整，避免对周围组织的剐蹭、降低动脉和静脉瓣误穿情况，提高了穿刺的安全性，且穿刺完成后可继续对静脉内导管情况进行监测，便于及时发现不良穿刺的后果[2]。

本文结果显示，超声引导下选择性深静脉穿刺置管救治脑梗死患者，能够有效减少穿刺次数、缩短置管时间，提高一次穿刺成功率和总成功率，为救活患者赢得时间，同时还能缓解患者疼痛，提高其满意度。