无射线心腔内超声指引下植入双腔永久心脏起搏器一例

相晓军 郑磊 李学文

患者女性,29岁。因“心动过缓20余年、妊娠22周”入院,患者于20年前,发现“心动过缓”,未接受诊治。无明显头晕、晕厥。5 年前妊娠第一胎,诊断为“三度房室传导阻滞”(图1A),未治疗,胎儿流产(非人工)。此次二胎孕检,产科与心内科讨论后,建议先接受心内科治疗。

图1 起搏器安置术前(A)、术后(B)心电图

既往有甲状腺功能亢进5年,服用“丙硫氧嘧啶”治疗,未定期复查,疗效不详。入院时体温36.8℃,脉搏46次/分,血压108/76 mm Hg;双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音;心脏浊音界无扩大,心率46次/分,律齐,可闻及大炮音,未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。促甲状腺激素:0.05μIU/ml(0.49～4.91),总三碘甲状腺素1.66μg/ml(0.66～1.61),总甲状腺素、游离T3、T4均正常;肌钙蛋白I:0.00 ng/ml。血常规、电解质、血沉、心肌标志物、肝肾功能等均正常;心电图:三度房室传导阻滞。超声心动图:左室射血分数0.58,左室扩大,右室饱满,主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。未行X 射线检查。

入院诊断:三度房室传导阻滞、妊娠22周、甲状腺功能亢进。入院后,充分解释病情,患者及其家属强烈要求保护胎儿。经充分论证后,制定应急预案,征得患者与家属理解和同意,于入院第10天在心腔内超声引导下植入双腔起搏器。

手术过程:①取右股静脉为腔内超声导管入路。局麻、穿刺,置入11F血管鞘,送入Soundstar导管,由Cartosound系统指引,经股静脉、下腔静脉达右房。依次完成上腔静脉、右房、右心耳、上腔静脉、三尖瓣环、右室及右室流出道建模。②取在侧头静脉为电极入路。局麻,切开皮肤,逐层分离。制作囊袋。找到并游离右侧头静脉,穿刺,腔内超声指引下送导丝进入右房。③塑形电极钢丝,在腔内超声指引下,送起搏电极达右室前壁(图2A),固定电极,测试参数:R 波幅度8.0 m V,起搏阈值0.4 V,阻抗640Ω。送心房起搏电极至右心耳,固定后,测试参数未达标(图2B)。调整心房起搏电极达界嵴前部(图2C),固定电极,测试参数:A 波幅度3.0 m V,起搏阈值0.4 V,阻抗580Ω。④在腔内超声不同切面调整起搏电极张力,证实过三尖瓣5～7点,右房游离能提供支点,在筋膜层缝扎固定电极,再次测试电极各项参数,均理想。连接脉冲发生器(Medtronic SEDRL1)并置入囊袋,监护仪显示起搏良好。逐层缝合,加压包扎,结束手术。整个手术过程无射线。

图2 腔内超声电极位置

术后24 h,心电图示起搏心律(图1B)。术后1个月、3个月、6个月、1年、3年随访,妊娠过程无不适并顺利生产,幼儿健康,起搏器参数均正常,X 线影像(图3):电极张力小,头端位置与腔内超声结果一致,且固定良好。

图3 术后一年X 线影像图

讨论妊娠中期以后,心脏负担加重,合并三度房室传导阻滞使心功能进一步下降,心输出量不能满足妊娠需要,影响胎儿发育和孕程,增加妊娠女性和胎儿生存风险。

通常情况下,永久起搏器植入依赖于X 射线形成的解剖影像。适度的射线暴露对一般个体而言,伤害较小;对于敏感人群,累积一定程度的射线暴露,可明确对其造成伤害,如果妊娠,会危害到胎儿,可能导致多种疾病,包括基因改变、恶性肿瘤、先天性畸形、神经外露等。因此,在妊娠前三个月,应限制射线检查[1]。

超声波对妊娠女性和胎儿几乎没有伤害,多用于监测胎儿发育。因此,有报道经食管超声和经胸超声指导下,结合电解剖标测完成对妊娠患者器械植入。经食管超声是探查性操作,可能带来风险,如恶化房室传导、食管损伤和误吸,尤其是孕妇。经胸超声不能清楚显示右心耳。即使有专用的电解剖标测系统,仍需透视来判断电极张力。大部分报道在术中采用小剂量射线透视[2－4]。

心腔内超声的分辨率小于1 mm,能够清晰分辨心腔内结构[5],完整显示心内膜、乳头肌、腱索和瓣膜及其病变情况。0.035英寸的指引导丝和更粗的起搏电极导线,在心腔内超声影像中,成较强且均匀条状回声影像。许多学者曾在心腔内超声指引下操作消融导管,并能够清楚显示,指引术者操作,消融难以贴靠和定位的起源于乳头肌的室性早搏[1]。因此,可以在心腔内超声指引下完成起搏电极安置术。

笔者在实施手术前,制定失败及出现并发症的多种预案,包括:①迫不得己使用X 射线,如无法确定电极走向及位置、血压下降时超声显示心包压塞等情况,记录使用的射线量,严密随访胎儿发育,必要时终止妊娠,保护孕妇。②术后起搏电极脱位,引起严重室性心律失常,则重新实施手术。③对其他手术并发症的处理预案。本手术团队在心腔内超声指导下、多切面反复证实、零射线成功为妊娠患者植入双腔永久心脏起搏器。

此病例中,心腔内超声可清楚显示电极头端旋入心内膜,整个手术过程中没有使用X 射线透视。术中测得的电极参数及术后体表心电图结果显示手术成功。随访显示,电极各项参数均正常,起搏电极植入位置和腔内超声结果一致。由于超声切面的局限性,在电极随心搏摆动情况下,难以准确判断张力。尽管如此,腔内超声指引下,无射线对妊娠患者植入双腔永久心脏起搏器是可行的。