胎儿快速性心律失常的心电图特点及临床分析

魏欣 余婷婷 闻捷 周奕菲 郑菲 李花莲

胎儿快速性心律失常是指胎儿心率＞180次/分[1],多发生于妊娠晚期[2],约占胎儿心律失常的0.5%[3],包含窦性心动过速(简称窦速)、室上性心动过速(简称室上速)、房性心动过速(简称房速)、心房扑动(简称房扑)、心房颤动、室性心动过速等类型[4]。室上速是最常见的类型[5]。快速性心律失常可导致胎儿水肿,心力衰竭及围生期死亡[6],笔者通过回顾性分析23例胎儿快速性心律失常的病例资料,结合胎儿心电图(fetal electrocardiogram,FECG)表现,探讨其类型、病因及预后,为临床决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准2018年10月至2022年10月本院胎心听诊或胎心监护发现胎儿心律异常,行FECG检出快速性心律失常的胎儿,且胎儿出生后均作了新生儿心电图(neonate electrocardiogram,NECG)。

1.2 仪器华南医电GY-EXPL 型胎儿心电图仪,走纸速度25mm/s,电压100～200mm/m V。机器操作及胎儿心电图获取可参考文献[7]。

1.3 心电图诊断标准①FECG 诊断标准:正常胎儿心电图为窄QRS 波、心律规整,心率120～160次/分。胎心率大于180次/分,连续3个及以上,为快速性胎儿心律失常。根据持续时间,可分为持续性和间歇性,前者指心律失常持续时间超过50%的检查时间[4]。a窦速:心室率＞180次/分,节律可整齐,房室传导比例1∶1,多为短阵出现,见图1;b室上速:窄QRS波心动过速,节律匀齐,多为阵发性,突发突止且终止时可伴长代偿间歇,见图2;c房速:窄QRS波心动过速,常由房性异位心搏诱发,多为短阵发作,发作时心室率可有变化,可见心率逐渐加快逐渐减慢现象,见图3;d房扑:类似胎儿室上速,可见类锯齿形F 波,QRS 波可合并房扑F 波而增宽,房室传导比率多固定(多为1∶1或2∶1下传),见图4。②NECG 诊断标准:室上速、房速及房扑参考文献[8]。

图1 窦速

图2 房速

图3 室上速

图4 房扑

1.4 观察指标胎儿心律失常诊断时孕母孕周、妊娠期合并症、胎儿心脏功能、水肿情况、妊娠结局、治疗及转归情况等。随访期6个月。

1.5 统计学分析采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理分析,计量资料用±s) 表示,两组均数的比较采用t检验,计数资料用率(%)表示,两组率的比较用采用精确概率法,以P＜0.05为具有显著性差异。

2 结果

2.1 胎儿室上性快速性心律失常类型及病例特征共收集胎儿快速性心律失常病例23例,孕母年龄(28.09±4.39)岁。FECG初次诊断胎儿快速性心律失常的孕周为22～39周,平均(33.8±3.8)周。根据FECG 表现,胎儿快速性心律失常可分为4 类:室上速13例(56.5%),房扑5例(21.7%),窦速3例(13%),房速2例(8.7%)。室上速及房扑病例特征见表1。3例窦速胎儿其孕母年龄分别为25岁、26岁及31岁,孕周分别为34周、36周及38.4周,最终1例早产,新生儿出生体重分别为3 018 g、3 160 g及3 445 g,心室率分别为180,176,189次/分;2例房速胎儿其孕母年龄分别为27岁和28岁,孕周分别为35.4周和36.9周,1例早产,新生儿出生体重分别为3 000 g和4 400 g,心室率分别为202、229次/分。

表1 室上速及房扑病例特征比较

2.2 脐带胎盘、胎心结构的异常及妊娠合并症室上速胎儿中2例合并胎盘功能不全[9](指母体或胎儿因素所致胎盘功能减退的临床综合征,表现为胎盘无法输送足够的氧气及营养物质以供胎儿生长),3例脐带绕颈;窦速3例合并脐带扭转或绕颈;房扑1例脐带真结,1例胎盘功能不全;房速胎儿未见此类异常。此外,1例室上速胎儿三尖瓣轻度返流,2例房扑者分别有室间隔缺损及三尖瓣中度返流。窦速胎儿中3例孕妇分别合并贫血、分娩期发热及甲状腺功能亢进;室上速胎儿中1例为妊娠合并高血压。

2.3 结局及随访室上速胎儿中4例为持续性,1例孕母于孕龄22 W 时出现胎儿心脏停跳而引产,3例出现胎儿水肿(分别表现为腹水、皮下水肿及心包积液)遂紧急剖出;9例间歇性发生者予以密切监测至足月或近足月娩出,出生后NECG 显示2例为正常,7例为阵发性室上速,3例为多源性房速合并室上速,抗心律失常治疗后全部恢复窦性心律,其中2例多源性房速患儿分别于出院后1个月、4个月复发并转于心血管专科治疗,其余病例未见复发。房扑胎儿中3例为持续性,2例发生皮肤水肿,全部剖宫娩出;2例为间歇性,1例孕母继续妊娠1周后胎儿心律恢复正常,1例因前置胎盘剖宫娩出。生后NECG1例为正常、4例为房扑(房室2∶1或不等比下传),房扑经直流电复律(1例)或抗心律失常治疗(3例)后复律,后续随访未复发。3例窦速胎儿心律失常均为间歇性发生,予以期待治疗等待足月娩出,仅1例提前娩出。2例房速胎儿1例因36周胎膜早破剖宫娩出,另1例足月剖宫产娩出,NECG 分别为阵发性房速和多源性房速,经药物治疗转为正常心律,随访无复发。

3 讨论

由于胎儿P波在FECG 上不可见,除3例胎儿出生后表现为正常NECG 外,其余20例胎儿中快速性心律失常的诊断分类均通过生后NECG 复核具有一致性。在胎儿快速性心律失常中室上速占比最高(56.5%)、房扑次之(21.7%),再次为窦速和房速,分别为13%、8.7%。

本组资料表明窦速及房速胎儿自然分娩率较高,且出生后一般情况良好,提示窦速和房速胎儿预后较好,但本组中窦速、房速的胎儿例数较少,其真实预后还有待较多病例的观察。窦速可发生在母胎正常情况下,主要与胎儿病理性或生理性应激反应相关。孕妇精神紧张、胎儿宫内体位改变、胎盘功能不良及脐带受压可导致一过性窦速,去除诱因,吸氧疗法即可缓解,一般对胎儿血流动力学影响不大。本资料中窦速胎儿3例均合并脐带扭转,剖出后窦速即消失。婴幼儿房速可发生于心脏结构正常者,由心房单一异位起搏点自律性升高引起,大多能够自愈,可能与心脏传导系统逐渐发育成熟相关[8]。房速持续性发作有诱发心肌病风险,严重者可致猝死,因此应采取措施。

本文中胎儿室上速可能为房室折返性心动过速,这类室上速通常发生于妊娠24～32周胎儿心脏发育后期,心脏分化发育过程中出现了部分异位起搏传导细胞[10]。随着发育成熟,异位起搏传导细胞退化并吸收,室上速可自发消退,超过60%的患者不需要抗心律失常药物治疗,并且在1岁后不再出现症状[11]。房扑是第二常见的胎儿快速性心律失常,据报道其发病孕周晚于室上速约两周,这与房扑的心房大折返机制有关,妊娠约27～30周时,心房才达到建立心房内大折返回路的临界尺寸[12]。

目前国内关于胎儿快速性心律失常的处理尚缺乏标准的治疗指南[13]。发现胎儿心动过速后,需评估其类型、孕周、是否呈持续性、血流动力学、胎儿水肿等多方面因素[14]。鉴于胎儿对间歇性快速性心律耐受性尚可,部分可自发消退[15]。持续性发生时应注意预防胎儿水肿的发生。持续时间越长,发生水肿机率越高,严重者可宫内死亡[16]。本资料中共7例(30%)为持续性心动过速(4例为室上速,3例为房扑),其中5例(71.4%)出现胎儿水肿,1例(14.2%)死亡。胎龄较小不宜立即剖出,但快速性心律失常呈持续性者,主张积极进行药物治疗。通常首选孕妇口服或静脉给药[17]。胎儿折返性室上速的治疗首选地高辛[18]。近年来研究发现氟卡尼较易穿透胎盘屏障,且对水肿胎儿疗效更佳[19]。而胎儿房扑首选索他洛尔[20]。

胎儿快速性心律失常的结局取决于心律失常的类型及是否存在胎儿水肿[21]。早期诊断心律失常,并准确类型,及时评估胎儿心脏功能及血流动力学,根据孕周制定合适的管理方案,对预防胎儿水肿及避免宫内死亡至关重要。