规避“计划外”创伤，让脊柱微创真正实现小创伤

文/夏新雷 复旦大学附属华山医院脊柱外科主任医师

郑超君 复旦大学附属华山医院骨科副主任医师

微创≠创伤小，不能忽视的“计划外”创伤

其实，微创绝对不等于创伤小。脊柱手术的创伤主要分为两个部分：第一部分是“计划内”的创伤，例如为了显露术野，常规操作所造成的肌肉、骨骼的损伤；第二部分则是“计划外”的创伤，最常见的就是术中并发症所造成的神经损伤。脊柱微创手术肌肉剥离范围小，软组织创伤小，“计划内”的创伤远小于开放手术，但“计划外”创伤风险又有几何呢？

以目前最为成熟的腰椎椎间孔镜手术为例，它将原先6~8厘米的手术切口缩减到了0.5~1厘米，由此带来的优势不言而喻：更少的术后疼痛、更快的术后恢复，因而受到了医生和患者的共同青睐。但是，仅1 厘米的手术创口就意味着医生只能在1厘米的视野范围内进行手术，尽管视频设备放大了手术视野，但仍然难以像开放手术那样“看得清楚”。因此，孔镜手术“计划外”创伤的潜在风险仍然存在，不少患者因此长期下肢痛麻，无法正常行走。所以，只有在有效规避“计划外”并发症创伤的情况下，微创手术才能真正做到“创伤小”。

通过直流电刺激，判断镜下神经位置

有文献报道，每100例手术患者中就有1~9例患者可能发生神经损伤。究其根本原因，就在于手术视野不清导致神经结构难以辨别。

为了解决这一问题，复旦大学附属华山医院骨科利用现有射频结合肌电图仪制作的改良射频神经刺激器，可以通过直流电，刺激镜下组织，来判断镜下神经的具体位置，而不必采用局麻等手段。

当镜下结构不明确，难以判断到底是“韧带”还是“神经”时，将该刺激器置入通道，给予镜下组织微量无创电流刺激。如果该组织为神经，则记录电极可记录到肌电信号，提示手术者需要仔细剥离及保护该组织结构；如果该组织为韧带等非神经组织，则记录电极不会记录到肌电信号，提示手术者可进行分离、切除等操作，从而有助于视野暴露及后续操作的实施。如此，可以有效避免神经损伤的发生，使得脊柱微创手术真正做到“计划内”与“计划外”的双重微创。