静脉补充甘油磷酸钠对极早产儿骨代谢的影响

张玉东,张 瑜,房军臣,夏耀方,孙贺芳,李 莉*

1.河北省儿童医院新生儿科,石家庄 050000;2.河北省人民医院检验科,石家庄 050051

由于胎儿大多数骨形成和矿化发生在妊娠晚期,极低出生体质量儿和极早产儿先天钙磷储备不足,且出生后由于呼吸困难、喂养困难等各种不利因素的影响,发生极早产儿代谢性骨病(metabolic bone disease of prematurity,MBDP)的概率较高。据报道[1-2],MBDP在极低出生体质量儿中发病率高达55%,在低出生体质量儿中高达23%。该院自2019年5月在极低出生体质量儿或极早产儿静脉营养中添加甘油磷酸钠注射液,为患儿静脉补充磷元素,本文通过对该部分患儿的临床状况及血生化特点进行观察分析,以期为极早产儿合理添加骨矿物质、减少MBDP的发生率提供一定的临床依据。

1 一般资料

回顾性分析收治的极早产儿(极低出生体质量儿或极早产儿)的病历资料,按照静脉营养中是否加入甘油磷酸钠注射液分为观察组(53例)和对照组(63例)。纳入标准:①出生体质量<1 500 g或胎龄<32周;②单胎儿;③出生时无窒息或贫血;④静脉营养时间>2周;⑤出生后即入儿科治疗。排除标准:①重大先天畸形、先天发育异常,包括消化道畸形;②外科手术治疗;③合并坏死性小肠结肠炎;④长期禁食;⑤双胎儿等。我院药剂科于2019年5月开始提供甘油磷酸钠注射液,本研究试验设计经河北省儿童医院医学研究伦理委员会审核并批准。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组患儿出生后1周开始给予维生素AD软胶囊(山东威高药业股份有限公司,含维生素A 3 000单位,维生素D 2 300单位)及维生素D滴剂[华夏国药(菏泽)制药有限公司,每粒含维生素D 3 400单位],每日各1粒,出生后2周口服小儿碳酸钙D3颗粒[湖南华纳大药厂股份有限公司,每袋含碳酸钙0.75 g(相当于钙0.3 g),维生素D3 100 IU(2.5 μg)],每日150 mg。观察组患儿在对照组治疗的基础上,出生后第2天于静脉营养中加入甘油磷酸钠注射液(费森尤斯卡比华瑞制药有限公司,规格:10 mL∶2.16 g)1 mL·kg-1·d-1,疗程至患儿奶量达100 mL·kg-1·d-1。2组均治疗2～3周。

2.2 观察指标

2.2.1患儿母亲资料 观察并记录母亲产前是否应用激素、剖宫产率和合并症(妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠期贫血、胎盘早剥和胎心异常)。

2.2.2患儿一般资料 记录患儿性别、胎龄、出生体质量、达全肠道喂养时日龄和体质量增长速率。

2.2.3不同时间点血清钙离子水平 于出生后1 d内、出生后1、2、4、6周,抽取患儿空腹静脉血3 mL,以3 500 r·min-1离心,取血清,采用化学发光分析仪(瑞捷生物科技江苏有限公司,MF2000)检测2组血清钙离子水平。

2.2.4不同时间点血清磷水平 于出生后1 d内、出生后1、2、4、6周,参照2.2.3项下方法制备血清及检测方法检测2组血清磷水平。

2.2.5不同时间点血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平 于出生后1 d内、出生后1、2、4、6周,参照2.2.3项下方法制备血清及检测方法检测2组血清ALP水平。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患儿母亲一般资料

2组患儿母亲产前是否应用激素、剖宫产率和合并症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿母亲一般资料比较

3.2 2组患儿一般资料比较

2组患儿均未出现多汗、烦躁、易惊和枕秃等临床症状及体征,且性别、胎龄、出生体质量、达全肠道喂养时日龄和体质量增加情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿一般资料比较

3.3 2组不同时间点血清钙离子水平

出生后1、2、4、6周,2组血清钙离子水平均高于出生后1 d内,且出生后6周,观察组患儿高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组不同时间点血清钙离子水平比较

3.4 2组不同时间点血清磷水平比较

出生后1、2、4、6周,2组血清磷水平均低于出生后1 d内;出生后1、2、4、6周,观察组患儿均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿不同时间点血清磷水平比较

3.5 2组不同时间点血清ALP水平

出生后1、2、4、6周,2组血清ALP水平均高于出生后1 d内,出生后2、4、6周高于出生后1周;观察组出生后6周ALP水平高于出生后2周,低于出生后4周;对照组出生后6周ALP水平高于出生后2、4周;出生后2、4、6周观察组患儿ALP水平均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组不同时间点血清ALP水平比较

4 讨论

钙和磷酸盐等矿物质是骨骼的主要组成成分[3]。极早产儿因矿物质宫内储备不足、出生后摄入不足、排泄增加以及追赶性生长造成的矿物质需求增加[4-5],加之早产后内分泌系统的各种生理性改变,使体内钙磷代谢产生紊乱,矿物质的含量出现异常,最终导致骨的合成减少、吸收增加,骨质的吸收和形成平衡失调,进而导致MBDP的发生。MBDP多发生于早产后的6～12周,临床表现多样,但早期一般无明显特异性症状,晚期则会出现佝偻病样,表现如多汗、烦躁、易惊、枕秃和颅骨软化等,严重者出现骨折[6-7],因此,根据临床症状及表现不能早期诊断MBDP。

MBDP生化指标上可表现为血磷降低、ALP升高。磷是骨代谢中重要元素之一,合理的钙磷比可促进骨骼的发育,磷主要分布于骨骼中,同钙形成羟磷灰石,剩余分布于血液及软组织中[8]。宫内磷能通过胎盘主动转运给胎儿,故孕中晚期胎儿血清磷水平高于母血,出生后则出现迅速下降。血清磷易受年龄、饮食和代谢等的影响,当机体摄入的磷元素不足时,其他器官会优先吸收磷元素,造成低血磷,低血磷与MBDP关系较为密切。国内外的低血磷诊断阈值有所不同,我国多采用1.8 mmol·L-1作为低血磷的诊断标准[9-11]。有文献报道[12-13],极早产儿在肠外营养中增加氨基酸的含量可能会引起电解质紊乱(如低磷血症等),而且伴有ALP增加,最终会导致不同程度的骨矿化不足。CHIN L K等[14]报道,给予磷治疗可改善极早产儿骨代谢的生化指标。因此,本研究通过观察血钙、血磷及ALP水平变化,以评估甘油磷酸钠对极早产儿骨代谢指标的影响。本研究结果显示,2组患儿出生后第1天血清钙、血清磷和血清ALP水平比较,差异均无统计学意义,提示2组极早产儿宫内的钙磷储备基本一致。血钙水平较低时,早期可转移利用体内储存的钙,通过骨钙的动员和释放维持正常的血钙水平,后期受到血磷、甲状旁腺素等激素的相互作用,血钙浓度一般波动范围较小,因此血钙不能用于MBDP早期诊断[15-17]。甘油磷酸钠是一种磷补充剂,能满足患儿每日对磷的需求,并通过磷脂的形式参与细胞膜的构成及骨质生成;此外,通过静脉滴注的方式可较快扩散到骨表面,进一步与骨骼内的羟磷灰石结合,且该药物极易结合在骨代谢活跃度高的破骨细胞上,进而加快破骨细胞凋亡速度,提高患儿骨密度,调节骨代谢[18-20]。本研究结果发现,出生后6周,观察组患儿血清钙离子水平高于对照组;出生后1、2、4、6周,观察组患儿血清磷水平均高于对照组;出生后2、4、6周,观察组患儿血清ALP水平均低于对照组,进一步说明了甘油磷酸钠注射液可改善极早产儿骨代谢水平。

综上所述,极低出生体质量儿或极早产儿静脉营养中早期加入甘油磷酸钠注射液补充磷元素可显著改善极早产儿的骨代谢指标,利于血清钙磷稳定和骨骼代谢状态。虽然目前对于极早产儿肠外营养最佳的钙磷比例尚未达成共识,但是其目标是尽可能提供足够的钙磷以达正常血清水平,关于肠外营养中最佳的钙磷比例以及对极早产儿骨代谢远期的影响还需进一步研究。