牙吸收诱发因素与临床诊治策略

李雪滢,邹晓英,2,岳 林

牙吸收是一种由破牙细胞作用引起的发生于牙根外表面或髓腔内表面的破坏性疾病[1]。生理情况下牙根内外表面存在前期牙本(骨)质和成牙本(骨)质细胞形成的保护层防止发生吸收,而当保护层受损,在骨保护素(osteoprotegerin, OPG)/核因子κB受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factor-κB ligand, RANKL)/核因子κB受体活化因子(receptor activator of nuclear factor-κB, RANK)分子信号通路的调控下,破牙细胞与硬组织表面接触、结合引发吸收过程[2-3]。诱发牙吸收的因素多样,吸收作用的持续发生常是多因素共同作用的结果。牙吸收根据发生位置分为牙内吸收和牙根外吸收,以病理特征为主要依据,牙根外吸收可进一步分为表面性牙根外吸收、炎症性牙根外吸收、替代性牙根外吸收和牙颈部外吸收,内吸收可分为表面性牙内吸收、炎症性牙内吸收和替代性牙内吸收[4]。临床上牙吸收常难以早期发现,一方面是由于其发生位置隐蔽并缺乏特征性临床表现;另一方面原因是牙吸收早期往往无症状,多在累及牙髓出现牙髓炎、根尖周炎症状后拍摄X线片发现,而此时已经出现较大范围硬组织破坏,这就为疾病的早期诊断、干预带来困难。本文就牙吸收的诱发因素、临床诊断、治疗等方面进行综述,总结现有研究结果,期望为牙吸收的临床诊治提供思路。

1 诱发牙吸收的因素

牙吸收是一个复杂的动态过程,致病因素繁杂多样,能够造成牙周膜或牙髓组织受损的急、慢性刺激都可能是牙吸收的病因。相同的刺激因素在不同的患牙可能造成不同的吸收结果,其中原因尚不明晰,但发生吸收的患牙多经历过机械性损伤和感染,还有一些不甚明确的其他因素。

1.1 牙内、外吸收的常见因素

1.1.1 机械外力因素

最常见的机械外力损伤因素是牙外伤。外伤引起牙根表面成牙骨质细胞层及前期牙骨质受损,破牙细胞接触硬组织表面启动吸收。若牙根表面受损范围小于20%,且破牙细胞缺乏维持其持续活跃的刺激因素,病损表现为自限性的表面性牙根外吸收[5]。若受损面积超过20%,成骨细胞接触牙根表面并误将牙根纳入骨骼重塑的过程则形成替代性牙根外吸收[6-7]。如果牙外伤在引起牙根表面受损的同时又发生牙髓组织的感染或坏死,根管系统中的细菌及毒素可通过牙本质小管到达受损根表面,引发位于根侧壁的炎症性牙根外吸收[8]。

另一个重要的机械外力损伤因素是正畸力。正畸力在压缩牙周组织的过程中,当压力超出毛细血管压力时会导致局部牙周膜缺血坏死,受损的牙周膜细胞产生RANKL,促使破牙细胞形成,加之局部炎症细胞与炎症细胞因子作用导致根外非矿化层保护屏障受损,引发吸收过程[9]。2012年Motokawa等[10]发现在正畸治疗的患者中有近80%的病例发生牙根外吸收,15%的病例可能存在大于4 mm或超过根长1/3的严重吸收。研究显示,上下颌切牙为最易受累牙位,这可能与根尖移动距离有关[11]。其他可能影响牙根吸收程度的正畸力因素包括持续施力、施加重力、压低力和治疗时间等[9]。Mavridou 等[12]研究还发现牙颈部外吸收的首要病因也是正畸治疗。

机械外力损伤因素还可能来源于阻生牙、占位性病变的压迫、咬合创伤等,通过直接压迫及激活相关分子表达启动牙根吸收。

1.1.2 感染因素

牙髓的感染不仅会与机械外力因素共同导致发生于根侧壁的牙根外吸收,当牙髓感染进展至根尖周组织引发根尖周炎时,根尖部的炎症性牙根外吸收也会出现,Vier等[13]研究发现75%的根尖周炎患牙可在组织学检查中发现根尖吸收。

而在内吸收的进展过程中,来自冠方牙髓的炎症会引起根管内表面的前期牙本质受损,导致破牙细胞直接接触矿化了的牙本质,炎症过程持续刺激牙髓组织使破牙细胞分化活跃,形成炎症性牙内吸收,在根内局部形成吸收腔,吸收区域根方的生活牙髓组织可提供血液供应及破牙细胞来源,吸收过程得以不断进展[14]。若感染导致根方牙髓坏死则吸收过程停止[15]。

1.2 牙颈部外吸收的相关因素

目前对于牙颈部外吸收的病因仍知之甚少[16]。多年来人们一直试图发现其规律。1999年Heithersay[17]对222例患者中发生牙颈部外吸收的257颗患牙进行分析,结果发现致病因素依次为(包含单个病例存在一种以上病因的情况):正畸治疗(28.4%)、牙外伤(25.7%)、修复治疗(14.4%)、冠内漂白(13.6%),还有16.4%的患牙病因不明。2017年Mavridou等[12]对284例患者的337颗牙颈部外吸收患牙进行评估,也发现最常见的诱发因素仍为正畸治疗(45.7%)和牙外伤(28.5%)。正畸治疗作为诱发因素的发生率显著居高,可能与牙颈部外吸收的检出增加以及正畸治疗普及有关。其他常见因素为不良口腔习惯,如咬指甲、紧咬牙、磨牙症等(23.2%)、较差的口腔卫生(22.9%)、错牙合畸形(17.5%)及邻牙拔除(14%)。而原来被认为是主要因素的牙内漂白和修复治疗比例分别降至2.7%和1.2%。除上述因素外,研究发现可能诱发牙颈部外吸收的因素还包括口腔外科手术、牙周刮治、牙齿发育异常、牙周炎、自体移植、吹奏乐器、猫疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染、乙肝病毒感染、双膦酸盐的使用、化疗史、阻生牙、囊肿及肿瘤、来自阻生尖牙对侧切牙的压力等[12]。

Heithersay[17]研究发现20%发生牙颈部外吸收的患牙存在多于一种诱因,而在Mavridou等[12]的研究中该比例可达到59%,且21%的患牙同时存在3种或3种以上诱因,其中正畸伴牙外伤、正畸伴不良口腔习惯、正畸伴邻牙拔除等多见,表明牙颈部外吸收可能主要是多因素共同作用的结果[18]。

1.3 其他因素

Darcey等[5]指出牙吸收可能的诱发因素还包括温度刺激、化学刺激、系统性疾病等。

2 牙吸收的临床表现、影像学特征及临床诊断

根据吸收的位置、类型、范围不同,患牙的临床及影像学特征也各不相同(表1)[19]。牙吸收早期一般无自觉症状,多是在检查中偶然发现或可能因患牙变色来诊。随着疾病的进展,病变范围扩大,但仍缺乏特征性临床表现,多以伴随疾病如牙髓炎、根尖周炎的相应症状为主诉,故特征性的影像学表现成为牙吸收确诊的主要依据。

表1 牙吸收的临床及影像学表现[19]Tab.1 Clinical manifestations and radiological features of tooth resorption[19]

影像学检查在牙吸收的诊断中起到重要作用。根尖片是常用的辅助检查手段,但存在局限性。Laux等[20]对114颗有根尖周炎病变的离体牙标本分别进行组织学检查及X线片检查,组织学显示有81%的牙齿出现炎症性牙根外吸收,而X线片检出率仅为19%。由于根尖片为二维影像,存在几何变形及重叠影像的干扰,难以区分病变的唇颊侧位置和病变的实际范围,可造成判断错误,影响治疗方式的选择[1]。三维成像的锥形束CT在复杂牙髓问题的诊疗中起到越来越重要的作用。锥形束CT不仅可以避免影像重叠的干扰,还可以表现出病变的三维位置、形态、范围,有助于展示病损的真实情况。

3 牙吸收的治疗策略

牙吸收的基本治疗原则是及时止损、保存患牙。去除刺激因素及炎性组织、预防疾病的复发是首先要完成的步骤,能否完成牙体损伤的修复并维持患牙的功能状态是决定患牙可否留存的关键[21]。

3.1 牙吸收的基本治疗方法

3.1.1 根管内的清创与修复

波及根管的牙内、外吸收需完成高质量的根管治疗[1],包括炎症性、替代性内/外吸收,以及累及牙髓的牙颈部外吸收。针对吸收区域的处理,可以在锥形束CT的辅助下借助显微刮匙、长柄球钻或使用超声工作尖去净吸收区域肉芽组织[22]。由于缺损区域的不规则性,机械预备往往不能完全去除炎性组织,需结合化学药物的浸泡、荡洗。次氯酸钠冲洗配合超声荡洗是目前多数临床医生的选择,氢氧化钙根管封药被视为治疗操作的金标准[23]。氢氧化钙可以提高牙根表面pH值至9～10,干扰破牙细胞的矿物质溶解作用。研究显示皮质类固醇-抗生素糊剂(corticosteroid/antibiotic, CS-AB)应用于根管内可以在杀菌的同时通过牙本质小管渗透至牙周组织抑制炎症吸收反应[24]。Abbott[24]提出使用CS-AB对于炎症性外吸收的预防和治疗十分有效,对于严重牙外伤预测将会发生牙髓坏死或感染的情况,如全脱出或挫入性脱位,可以预防性使用CS-AB。而氢氧化钙可作为后续根管内封药促进硬组织修复使用。

根管充填应采用具有流动性的热牙胶充填方法,以严密填塞不规则缺损区。对根管壁穿孔的修补推荐采用生物活性材料。

3.1.2 牙颈部外吸收的处置

近冠方的牙颈部外吸收推荐采用翻瓣清创方法,可结合使用90%三氯乙酸(trichloracetic acid, TCA)清除病损部位的肉芽组织。TCA能够使吸收区组织发生凝固坏死并渗透至细小区域,有助于控制吸收的进展。应用TCA时应注意对牙周组织的保护,可采用橡皮障隔离口腔内软组织并结合局部使用甘油棉球进行术区隔离。但也有学者考虑到TCA潜在的致癌性和遗传毒性不推荐使用。目前没有针对是否使用TCA对治疗疗效影响的研究[1]。

清除肉芽组织、磨除吸收界面虫蚀样不规则部分,暴露出发亮坚硬的健康牙本质后,再根据缺损位置选用玻璃离子水门汀、树脂或生物活性材料修补[25]。

3.1.3 根尖1/2段的外吸收——显微根尖手术

对于发生在靠近根尖、根管治疗预后不佳的外吸收,可采用显微根尖手术方法暴露吸收区域,清除肉芽组织、切除感染根尖,再通过倒预备及倒充填,实现对感染的控制及促进根尖周骨质愈合[26-28]。

3.2 特殊病例的治疗方法

针对一些特殊的病例有学者尝试一些创新的治疗方法。

3.2.1 再生性牙髓治疗(regenerative endodontic procedures, REP)

REP通常应用于牙髓坏死且根尖孔开放的年轻恒牙[29-31]。2015至2020年学者们分别报道了REP治疗牙根外吸收病例共11例,其中1例吸收穿通髓腔,6个病例采用根尖引血进入根管,另外5个病例采用富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin, PRF)作为根管内支架。随访时间12～30个月,结果均显示症状、体征缓解,牙根吸收受到抑制,其中5个病例根管壁增厚、根尖闭合或牙根长度增加[32-35]。

2016至2022年,学者们也报告了REP成功应用于牙内吸收的病例[30,34,36-37]。其中2022年Nageh等[37]报道对10例患者的13颗炎症性牙根内吸收患牙行REP的临床研究,首次就诊在局部麻醉下进行开髓及根管预备,使用40至80号K锉机械预备尽可能去除肉芽组织,诊间封药采用氢氧化钙,2～4周后第2次就诊使用可注射富血小板纤维蛋白(injectable platelet-rich fibrin, i-PRF)作为支架材料,并在i-PRF冠方放置富血小板纤维蛋白膜进行REP,随访时间1年。临床检查显示症状、体征缓解,锥形束CT影像评估均显示吸收区域矿化组织形成,根尖周病变缩小。上述病例显示REP治疗牙吸收的可行性,但需要更多的病例及临床研究提供循证医学证据。

3.2.2 牙内吸收的根髓保存治疗

Ebeleseder等[38]认为对于位置靠近冠方、缺损较大的牙内吸收而言,传统治疗方法不能提高牙齿抗折断能力。针对两例发生严重牙内吸收伴穿孔,但不伴有根尖周病变的成熟恒牙,他们采取保守治疗方法,仅对缺损冠方进行清创而保留肉芽组织及根方出血易止的活髓,长期封药促进缺损处钙化增强抗力。6年随访结果显示,内吸收透影区减小,吸收区域表现出进行性钙化,吸收区冠方钙化桥形成。这种治疗方法适用于细菌未侵犯至缺损的根方,根方牙髓仍保持良好活力状态的情况。目前相关研究较少,针对如何严格区分冠方感染组织与健康牙髓组织、换药时间较长等问题仍需进一步研究和解决。

3.2.3 牙颈部外吸收的治疗

2018年欧洲牙髓病学学会提出根据牙颈部外吸收的三维分类来选择治疗方案[21]:①若病变位于牙槽嵴顶冠方或仅波及根颈1/3,环周扩展小于180°,能够实现牙根外部修复入路时,可通过翻瓣手术进行外部修补,当病变已接近牙髓时,建议使用生物活性材料行间接盖髓术或直接盖髓术,若已累及牙髓应进行根管治疗;②若病变纵向扩展至根中1/3或环周扩展大于180°,且累及牙髓,因外部修复困难,须进行根管治疗并尝试根管内部修复,必要时可结合意向性再植术修补根外缺损;③当吸收区域过大,判断治疗预后较差时,可选择定期观察或拔除患牙后义齿修复。Irinakis等[39]回顾分析诊断为牙颈部外吸收的76例患者的98颗患牙,发现影响预后的因素包括病变范围以及牙位,病变累及范围越大以及吸收发生于后牙时治疗失败率更高;进行根管治疗以及吸收区域修补可显著提高牙齿保留率。

4 总 结

综上,牙吸收的发生常与机械外力因素、感染因素相关,其他一些物理、化学因素也影响着牙吸收的进展。发生牙吸收的患牙在引发症状、牙齿变色前常不易被发现,有时可因呈现牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎等表现而被偶然发现。在临床检查不具特征性表现的情况下,对于牙吸收来说,影像学仍是重要的辅助诊断方法。针对牙吸收的治疗应遵循两个基本原则,即彻底清除刺激因素及炎性组织,预防疾病的复发;以及关注剩余牙体组织的支持问题。在近5年的研究中,学者们更多地关注到牙颈部外吸收这一具有侵袭性特点的牙吸收处理方法。为加强剩余牙体组织的强度,REP等也被尝试运用在牙吸收的治疗中。基于上述梳理,牙吸收在临床上虽不是常见病、多发病,但其致病因素仍不明确,在临床上存在许多没有明确揭示而困扰临床医生的问题,有待进一步的研究。

所有作者声明不存在利益冲突。