根盾技术和不翻瓣即刻种植在不同牙龈生物型的种植美学比较

朱蒙飞,刘 鑫,唐旭炎,2

患牙拔除后,牙槽嵴的改建吸收常常导致缺牙区的骨量不足和美学障碍。因此,上颌前牙区的种植美学修复始终是种植医师需要面对的挑战。即刻种植缩短了拔牙窝空虚的时间,利于种植体植入理想的三维位置,并且由于缩短了治疗周期并减少了创伤干预,安全性好且成功率高,即刻种植更容易被医患接受。此外,通过在种植体和唇侧骨壁间植入骨移植材料支撑拔牙后的牙槽嵴[1],合并即刻修复阻止牙龈纤维向拔牙窝内塌陷[2],更利于维持种植区的牙槽嵴形态[1,3-4]。但即刻种植容易导致唇侧骨壁的吸收,进而导致种植位点唇侧牙龈的退缩和牙槽嵴外形轮廓塌陷,造成种植修复体的美学障碍。有研究证实:即刻种植位点唇侧牙龈在一年后发生1 mm退缩的概率达到33%[5]。这在薄龈生物型患者中尤其显著,牙龈退缩超过2 mm[6]。

根盾技术(socket-shield technique,SST)是保留唇侧部分牙根片的即刻种植术[7]。该技术旨在保留与唇侧根片相连的牙周膜-束状骨结构,从而减少唇侧骨壁的吸收,为软组织提供良好支撑,具有改善上颌前牙区种植美学效果的潜力[8-12]。动物实验和临床组织学结果显示,种植体和牙根片之间有骨组织形成且不影响骨结合,根片的牙周膜保存良好,唇侧骨壁无明显吸收,种植体周围软组织稳定[13-16]。但是由于缺乏长期的病例对照研究,根盾技术可能出现根面内/外暴露、炎症感染、松动移位等并发症[17],因此目前不作为常规技术在临床上推广。本研究通过比较根盾技术和不翻瓣即刻种植在不同牙龈生物型上颌前牙区单牙种植修复中的临床和美学效果,探究根盾技术的适应证,为临床选择手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究遵循《赫尔辛基医学研究宣言》,经安徽医科大学附属口腔医院医学伦理委员会批准(编号:T2021004)。研究包括2021年10月至2021年12月就诊于安徽医科大学附属口腔医院种植科,需要进行上颌前牙单牙即刻种植和即刻修复并符合适应证的成年患者(n=30)。

在研究之前进行了样本量计算,检测两组之间唇侧龈边缘变化1.0 mm(SD=1.1 mm),双侧α=0.05,80%把握度(β=0.2)。根据以下选择标准招募患者参加本研究。结果表明,需要每组15例受试者。

纳入标准:①18周岁及以上的医学健康成人;②上颌前牙区需种植修复的单颗患牙,牙根无明显松动及炎症;③牙周组织健康。

排除标准:①妊娠期或哺乳期女性;②服用影响牙龈的药物(如苯妥英钠、二氢吡啶、钙拮抗剂、环孢菌素等);③重度吸烟(≥10 支/d)者;④严重系统性疾病,无法耐受手术者;⑤长期服用皮质类固醇、非甾体类抗炎药及双膦酸盐等影响骨代谢的药物者;⑥3～5年内有头颈部放疗史;⑦患牙根折至骨水平以下或有任何其他影响牙根颊部的病变。

所有患者均被告知临床步骤、可能的替代治疗方法、技术的新颖性及可能出现的风险和并发症。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究分组

本试验为三盲平行随机对照研究。临床医生A使用Colorvue生物表型探针(Hu-Friedy,美国)(图1)测量,根据探针探头轮廓是否可见判断患者的牙龈生物型(表1),本研究将中等、厚、很厚型均纳入厚龈生物型。利用计算机生成的随机数字表进行分层随机,随机数字表由一名在试验中不参与临床工作的研究人员准备好。将符合适应证的患者按牙龈生物型进行分层随机分配到试验组和对照组(每组15例)。对照组采用不翻瓣即刻种植(immediate implant placement,IIP),试验组采用根盾技术即刻种植术。手术操作均由同一种植经验丰富的医生B完成,且在助手完成消毒铺巾后被告知手术方案。术后随访美学评价和临床测量均由同一名不参与实施干预措施的修复科医生C完成。

图1 Colorvue 生物表型探针Fig.1 Colorvue biotype probe

表1 牙龈生物型判断标准Tab.1 Criteria of gingival biotype

1.3 手术过程

手术前行牙周治疗和口腔卫生指导。利用CBCT测量术区牙槽骨高度和宽度,拟定种植体的理想三维位置。手术部位口腔外消毒后,用0.12%氯己定溶液(江苏晨牌邦德药业,中国)冲洗1 min,常规消毒铺巾,局部用含肾上腺素的阿替卡因(Produits Dentaires Pierre Rolland,法国)浸润麻醉。

1.3.1 试验组 使用Megagen根盾器械套装(Megagen,韩国)。①使用gate glidden burs切割牙冠至牙龈水平。②使用initial shaper 钻沿牙体长轴的近远中方向分开牙根,形成唇侧和腭侧的牙根部分。使用微创挺和血管钳拔除腭侧牙根片。③使用round diamond优化唇侧牙根部分,使其形成新月形。尽量避免过度切割,保护邻近的牙槽骨。根片的长度约为根长的1/2～2/3,唇侧根片的厚度约为根管到根面的厚度的一半(1.5～2.0 mm),形成一个从牙槽近端延伸到远端的凹形结构。④使用final shaper专用的颈部成形钻,完成唇侧根片的冠方形态,使唇侧牙根片位于唇侧牙槽嵴顶上缘0.5～1.0 mm,将根片冠方的腭侧2.0 mm处切割成一个小斜面。在牙根片的腭侧进行常规种植窝制备,植入Noble Active种植体(Noble biocare,瑞典),种植体直径为3.5 mm或4.3 mm,种植体长轴在相邻天然牙的切端连线穿出。种植体与唇侧根片距离>1 mm时,则在种植体植入用BioOss脱蛋白牛骨矿物(dedeproteinized bovine bone mineral,DBBM;Geistlich AG,瑞士),放置愈合基台。

1.3.2 对照组 ①微创拔除整个牙根。②常规球钻定位,逐级制备种植窝,植入Noble Active种植体。③当种植体与唇侧骨间隙>1 mm时,用BioOss脱蛋白牛骨矿物植入种植体与骨窝之间的跳跃间隙,放置愈合基台。

1.4 术后修复程序

两组种植体均接受相同的修复处理。术后即刻采用常规种植体水平取模,在石膏模型上用临时基台和丙烯酸树脂临时牙冠制作种植体支持螺丝固位临时修复体。保证牙龈边缘到临时基台肩部1 mm处形成扇贝形穿龈轮廓,并充分抛光。戴入口内后调整咬合,临时修复体应在正中、侧方和前伸时均无咬合接触。种植体植入4个月后,制取个性化印模。最终永久性修复体均采用全瓷基台全瓷冠粘接修复。

1.5 美学评价和临床测量

1.5.1 美学评价 ①唇侧轮廓突度变化:根据手术前和术后12个月复诊的石膏模型。用3D扫描仪(3shape,丹麦)进行扫描。在匹配软件(exocad,德国)中通过数字叠加将获得的试验组和对照组颊部软组织的体积变化进行比较。测量容积变化为唇向的平均距离变化(Δd=ΔV/S)。②根据石膏模型,测量唇侧牙龈位置:根据面部中线在对照牙的牙龈缘最低点画一条水平线。测量种植位点牙龈边缘最低点到水平线的距离(图2)。③使用照片和粉色美学评分(pink esthetic score,PES)评估软组织美学。

1:水平切线;2:对照牙水平切线;3:种植部位水平切线

1.5.2 临床测量 所有患者在戴终修复体后和12个月复诊时进行放射学检查,评估种植体周围的健康。通过牙周探针进行临床测量,包括改良龈沟出血指数(modified sulcus bleeding index,mSBI)。对患者进行满意度调查:使用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)了解他们对美学效果、与手术相关的疼痛和肿胀等方面的满意度。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 患者资料

本研究共纳入30例患者,种植体留存率为100%,均完成为期12个月的随访。其中IIP组15例,男性8例,女性7例,年龄24～59岁,平均(39.44±9.98)岁。SST组15例,男性6例,女性9例,年龄21～54岁,平均(37.33±12.80)岁。各组性别牙龈生物型、种植体型号经统计学分析无显著性差异(P>0.05,表2)。

2.2 美学评价

本研究的主要终点指标是IIP和SST两组模型测量数据和PES结果(图3、表3)。发现SST能够更好地维持唇侧轮廓突度和龈边缘位置,软组织美学评分更高。分别比较薄龈生物型和厚龈生物型发现,该差异在薄龈生物型中更显著。

表2 患者牙龈生物型及种植体直径分布Tab.2 Distribution of gingival biotype and implant diameter n(%)

A:SST组;B:IIP组

2.3 临床测量

对照组IIP组mSBI为(1.71±0.88)mm,试验组SST组为(1.06±0.83)mm,两组比较差异有统计学意义(U=62.5,P<0.05)。

患者满意度调查显示,两种手术方案在术后疼痛和肿胀方面差异无统计学意义,两组患者均对美学效果有较高的评价,仅1例IIP组薄龈生物型患者,在终修复后3个月唇侧局部牙龈破溃,X线片显示种植体周围骨结合良好,牙周探诊深度正常,经局部清创缝合后恢复良好。

3 典型病例

典型病例1:患者赵某,女,27岁,因前牙外伤2 d于2021年10月7日就诊于安徽医科大学附属口腔医院种植科。Colorvue生物表型探针检测为薄龈生物型。采用根盾技术行即刻种植、即刻修复术。术后12个月随访,PES评分为13,唇侧龈缘变化0 mm,唇侧轮廓突度变化0.2 mm(图4)。

典型病例2:患者王某,男,22岁,因前牙外伤2 h于2021年10月21日就诊。Colorvue生物表型探针检测为薄龈生物型。采用不翻瓣即刻种植、即刻修复术。术后12个月随访,PES评分10,唇侧龈缘变化-0.7 mm,唇侧轮廓突度变化0.8 mm(图5)。

表3 不同牙龈生物型的美学测量和PES评分Tab.3 Aesthetic measurement and PES score of different gingival biotypes

图4 根盾技术Fig.4 The socket-shield technique

图5 不翻瓣即刻种植Fig.5 The flap-less immediate implant placement

4 讨 论

前牙种植美学首先依赖足够的硬组织支撑,其次是健康的软组织外形。当牙拔除后,牙周膜穿通纤维被破坏,缺乏牙周膜供血及功能性的刺激,相连的束状骨吸收不可避免[18-19]。尤其对于薄龈生物型,其唇侧骨壁几乎全部由束状骨构成,拔牙创伤可能导致唇侧骨壁完全吸收,并且随着束状骨延伸到唇侧骨壁的尖端而发生牙槽嵴高度降低,导致随后的种植体周围软组织退缩和轮廓塌陷[20-21]。种植体周围软组织角化黏膜呈颈圈样围绕,可以抵抗咀嚼和唇部牵拉时的动度,限制种植体周围龈沟处的细菌向深部发展,有利于抵抗外界刺激[22]。而薄龈生物型角化龈宽度窄,厚度薄抵御外界刺激能力弱,易出现牙龈退缩、黑三角、种植基台边缘暴露等美学并发症[23]。

为提高前牙区的种植美学,各种牙槽骨保留和软组织增量技术在临床使用[24]。本研究对照组选用不翻瓣的即刻种植即刻修复术已被证实可以改善厚龈生物型(唇侧骨壁>1 mm)的美学效果[4,6,24]。剩余唇侧骨壁的厚度和拔牙后牙周组织的损失会影响再吸收的过程[25]。但拔牙过程中的手术创伤与牙周膜丢失和牙槽血管形成有关,这是不可预测的。而薄龈生物型的唇侧骨壁菲薄(<0.5 mm)甚至部分缺失呈骨开窗、骨开裂的形态,使用骨移植材料和胶原蛋白屏障也只能部分补偿轮廓突度。且薄弱的软组织容易因唇部软组织牵拉活动发生骨移植材料移位,导致牙槽骨再吸收[26-27]。因此硬组织和软组织外观的可预测性是有限的。

根盾技术为改善前牙美学提供了新思路。该技术保留的唇侧牙根片已被证实在保护唇侧束状骨和保持牙槽骨体积稳定方面的作用[28-29]。在一项病例随访研究中,根盾技术即刻种植5年后唇侧轮廓突度平均减少(0.37±0.18)mm[30],与本研究结果一致。本研究进一步发现在薄龈生物型中两组数据差异显著,而在厚龈生物型中差异无统计学意义。因此,我们认为,根盾技术对维持薄龈生物型的唇侧束状骨及轮廓美学有特殊意义。唇侧根片可以增加唇侧骨壁厚度,避免薄龈生物型出现骨开窗、骨开裂等不利型骨缺损形态,使种植体周围骨缺损形态由二壁形变为三壁形[21]。唇侧根片可维持软组织张力,减少唇侧牙龈纤维收缩塌陷对骨壁的破坏性压力。另一方面自体牙根片发挥天然骨储存潜能,通过牙周膜传递功能性刺激、提供生理性附着及血供支持,减少了破骨细胞活动,维持牙槽骨适应性改建的功能形态[31]。同时凹形的根片结构可以为骨移植材料形成空间支撑,避免骨移植材料移位,减少后期种植位点骨组织的再吸收[27]。因此保留的根片可看作是一个具有血供的屏障结构,可形成稳定的成骨空间,有利于牙槽骨壁和周围骨髓间隙的干细胞向内生长,提高了骨再生的能力。

在天然牙列中,维持健康的牙周组织至少需要2 mm的角化黏膜[32],而常规拔牙后的种植体周围龈牙纤维不插入种植体表面,且缺乏血供,因此种植体周围软组织更脆弱。尤其是薄龈生物型,当细菌侵入种植体周围时,易突破薄弱的软组织抵达骨面,造成种植体周围软硬组织的破坏。本研究中,薄龈生物型中SST较IIP在PES评分、唇侧龈缘位置、牙周探查有更好的表现。且结果与一项探究根盾技术保留根片的高度位置和厚度对唇侧骨吸收影响的结果一致[33]。我们认为,SST组的唇侧根片同时保留了牙周膜纤维和牙龈纤维来源的血供,从而提高了机体的免疫力和抵抗细菌侵袭能力。同时位于牙槽嵴顶龈方的根片,保留了天然牙体与软组织的生物学关系,避免引起生物学宽度的改变和边缘骨吸收,可以减少软组织退缩的美学风险。这对保护薄龈生物型较窄的附着龈,改善牙龈的色形质,提高软组织的长期稳定性具有重要意义。

综上所述,根盾技术对维持薄龈生物型的牙槽骨轮廓和软组织美学有重要作用。该技术的关键:形成适宜的根片形态并维持长期稳定。应注意:①术前牙根应无炎症、无明显松动。②在根片制备和种植体植入过程中应以根片为导向,避免震动及创伤导致根片松动移位。③根片需保证一定强度防止折裂,应保留至少1.5 mm的根片厚度[34]。④保留牙槽嵴龈方0.5～1.0 mm的根片,根片制备成符合种植体外形的凹形,并在根片的腭侧形成斜向种植体的斜面结构[17]。这项临床研究有一定的局限性。虽然本研究结果证实根盾技术对改善薄龈生物型的美学效果具有重要意义,但尚不清楚不同牙龈生物型在后期是否会对唇侧根片的稳定性有不同的影响。我们需要更多的临床研究、更大的样本量和更长的随访期来证明根盾技术对薄龈生物型的长期美学改善作用。

5 结 论

根盾技术能有效维持种植位点轮廓突度、牙龈边缘位置和牙龈的色形质,对改善薄龈生物型前牙种植美学具有重要意义。对于薄龈生物型,唇侧骨壁<0.5 mm或拔牙后可能导致唇侧骨壁部分缺失的患者,推荐使用根盾技术。