透视引导下小关节注射治疗症状性腰椎峡部裂的疗效和预后因素分析

朱玲新,杨海涵,王云阁

(1.南阳市中心医院,1.骨科;2.儿科,河南南阳 473000)

研究显示,对于保守治疗无效的症状性腰椎峡部裂患者,予以局部麻醉剂或类固醇注射有效。Kershen等[1]证实,透视引导下腰椎缺损部位注射皮质类固醇后,约1/3的患者疼痛明显缓解,1/5的患者疼痛完全缓解。有研究显示,通过小关节注射可实现腰椎峡部裂的间接注射,小关节注射后,可通过缺陷与小关节之间的互通来填充峡部软骨间缺损[2]。鉴于此,本研究观察了透视引导下关节突关节注射治疗症状性腰椎峡部裂的疗效,并分析预后的预测因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2019年12月在本院接受透视引导下关节突关节注射的腰椎峡部裂患者作为研究对象,纳入标准:单节段腰椎峡部裂;经常规保守治疗无效或症状加重;患者病历资料和随访资料完整。排除标准:合并腰部压缩性骨折、肿瘤、结核等疾病者;既往有腰椎手术史者;有手术适应证者;。共有114例患者纳入研究,其中男53例,女61例;年龄21～73岁,平均(48.54±10.72)岁。

1.2 治疗方法

采用间接定位关节侧隐窝的技术进行注射。以L5峡部裂为例,目标部位L4-5小关节的关节侧隐窝。患者取俯卧位,C型臂X线机透视定位责任节段,局部消毒后,在透视引导下,通过后外侧入路,将一根22G脊柱针平行于目标关节突关节的下凹处进针。推注少许造影剂(Omnipaque 300,300 mg碘/mL)验证针尖位置。然后注射20 mg(0.5 mL)的曲安奈德混悬液和3.75 mg(0.5 mL)的罗哌卡因混合液体注射入目标部位。对侧小关节同样方法注射。

1.3 观察指标

对患者术前X线、CT、MRI结果进行分析,观察腰椎滑脱、神经孔狭窄和神经根受压情况:①腰椎滑脱根据上位椎体相对于下位椎体的滑移程度进行定义,采用Meyerding分级[3]进行评估;②根据有关文献报道,对MRI图像上神经孔狭窄程度进行分级[4];③使用MRI的矢状面图像评估神经根受压,在MRI上评估小关节骨髓水肿和积液情况。

由2名放射科医师对关节透视图进行分析,注射成功的标准为:双侧靶向小关节关节突内注射;部分成功:指单侧靶向小关节关节突内注射;注射失败:指双侧靶向小关节均为周围注射。

观察患者注射前、注射后4周时的腰痛和腿痛VAS评分。采用5点法记录患者的满意度,即无疼痛、疼痛明显改善、疼痛有所改善、疼痛无变化、疼痛加重;无疼痛、疼痛明显改变、疼痛有所改善患者所占百分比,均定义为治疗有效。根据治疗后的满意度,将患者分为治疗有效组和治疗无效组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疗效分析

注射后4周时,12例患者经5点法评估为无痛,24例疼痛明显改善,21例疼痛有所改善,31例疼痛无变化,25例疼痛有所加重;治疗有效率为58.77%。治疗有效患者随访3～26个月、中位时间12个月,24例(41.38%)再次出现症状进展,症状进展的中位时间为9个月。

2.2 不同临床疗效患者的特征分析

治疗有效组和治疗无效组患者的性别、症状持续时间、腰椎滑脱、Meyerding分级、神经孔狭窄、神经根压迫、注射结果等资料相比较,差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同临床疗效患者的特征分析

2.3 影响治疗效果的多因素分析

以治疗是否有效为应变量(有效=0,无效=1),将表1中有统计学意义的自变量赋值,并引入二分类多因素Logistic回归分析,结果显示,Meyerding分级2度、神经根压迫是治疗无效的风险因素(P<0.05);注射成功是治疗无效的保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 小关节注射治疗无效的多因素Logistic回归分析

3 讨论

局部麻醉剂或类固醇注射到峡部裂位置,既是缓解症状和减轻疼痛的治疗方法,也是诊断症状性峡部裂患者疼痛原因的重要方式。研究显示,脊柱峡部裂注射试验可用作评估手术结果的指标,通过注射相邻的关节突,可间接进行峡部软骨间缺损的注射[5]。关节突间部是小关节下隐窝和同侧下关节上隐窝的边界,本研究对腰椎峡部裂患者的观察发现,注射到小关节的显影剂可通过缺损区域的连通扩散,提示小关节囊延伸到腰椎峡部裂。

一项研究显示,65%的峡部裂患者接受小关节阻滞后,疼痛明显减轻[6]。Kershen等[1]研究显示,57例患者腰椎峡部裂患者经局部注射后即刻疼痛缓解,4例患者在1周时出现疼痛缓解。本研究显示,在最初的随访中,关节突关节注射对超过50%的腰椎峡部裂有效,但治疗有效的患者有41.38%出现症状进展,中位进展时间为9.1个月;总体结果与上述研究类似。结果提示,关节突关节注射类固醇可部分缓解症状性峡部裂患者的疼痛。

在本研究中,腰椎滑脱和神经根受压与注射后疼痛缓解密切相关,Meyerding分级2度和神经根受压是治疗无效的风险因素,这些因素均是峡部裂疼痛的重要因素。结果提示,对于腰椎滑脱程度较重和神经根受压的患者,关节突小关节注射效果欠佳。本研究仅6例患者出现骨髓水肿,但有47例患者存在关节积液,国外有研究[7-9]显示,骨髓水肿或关节滑液可能是急性期和活动性炎症的标志,反之,如症状性腰椎峡部裂患者无骨髓水肿或关节突关节积液,则可能视为非急性期或慢性期。慢性症状性腰椎峡部裂缺损周围粘连或纤维会可能阻止药物释放,从而降低注射的有效性。通过关节间部的缺损在相邻同侧的关节之间形成垂直交通,并通过硬膜后间隙打开水平通道,通过该通道造影剂可显影同一水平的对侧关节。在研究过程中,经常观察到双侧单独的关节凹陷之间通过峡部缺损连通,这可能是因为峡部裂本身引起。本研究结果中,成功注射是取得疗效的重要影响因素,可能与非成功注射患者的缺损部位药物无法成功释放相关。

综上所述,本研究显示,透视引导下关节突关节注射是潜在有效的治疗方法,Meyerding分级2度和神经根受压是影响透视引导下关节突关节注射疗效的风险因素,成功注射可提高治疗疗效,提示Meyerding 2度及神经根受压患者不适用于此类治疗方法,注射过程中应通过透视监测反复确认,以提高注射成功率,改善治疗效果。