补肾活血汤联合椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的Meta分析

徐长力,吕浩源,张涛,肖强兵,冯振中

(1.湖北中医药大学附属新华医院,湖北省中西医结合医院,湖北武汉 430015;2.湖北中医药大学黄家湖医院,湖北武汉 430070;3.湖北中医药大学附属医院,湖北省中医院,湖北武汉 430061)

目前,椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的主流手术方式,能够迅速缓解背痛[1-2]、矫正椎体压缩与后凸畸形。但部分患者术后恢复效果较差,甚至有新发骨折的风险[3]。研究表明,术后配合补肾活血汤治疗,可进一步缓解患者疼痛、加速康复。然而,目前对于椎体成形术联合补肾活血汤是否优于单纯椎体成形术仍证据不足。为此,笔者收集关于椎体成形术联合补肾活血汤与单纯椎体成形术的随机对照实验数据资料,针对治疗有效率、VAS评分、ODI指数、骨密度等方面进行Meta分析,以明确两者之间的有效性与安全性,为临床治疗OVCF提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中国知网、万方数据、维普网、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Embase、Cohrane Library等国内外数据库获得文献,再查找文献文末所附的参考文献进一步检索。严格按照Meta分析的PICOS[P:患者(patient);I:干预措施(intervention);C:对照措施(comparison);O:结局(outcome);S:研究设计方案(study design)]原则进行检索,其中关键词包括:经皮球囊扩张椎体后凸成形术、骨质疏松性胸腰椎压缩骨折、骨质疏松、胸腰椎压缩性骨折、PKP,percutaneous kyphoplasty、osteoporosis等。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准:①研究类型为随机对照临床试验(randomized controlled trial,RCT),文献提及随机方法,不限定是否使用盲法,且试验前后两组患者各标准基线一致;②研究对象为明确诊断为的OVCF;③干预措施:对照组为椎体成形手术治疗,术后给予抗感染、抗骨质疏松等对症治疗,试验组为在其基础上加补肾活血汤,连续1个月;④结局指标包括:有效率、VAS评分、ODI指数、骨密度等。

排除标准:①非RCT试验或随机方法错误的RCT试验;②病情诊断不明确;③重复发表;④疾病资料分析方法未予提供,分析方法错误;⑤排除病理性骨折、陈旧性骨折、凝血功能障碍或患心、脑、肝、肾等脏器严重病变,不适宜手术者。

1.3 文献筛选

严格按照上述纳入与排除标准,由2名专业骨科医生与1名统计学专业学者阅览文献的标题、摘要与全文,最终选出纳入文献,并进行交叉核对,达成共识。如有筛选结果出现差异,则上交指导老师讨论,最后得出结论。

1.4 资料提取

由2名研究人员独立对筛选的文章进行资料提取,包括纳入文献的基本情况、样本量、研究设计方法、干预措施、干预时间、结局测量指标。如果纳入文献的资料未全部报告,研究员尽量与该作者联系以获取全部资料;若最终仍未获取,则剔除该文献。文献数据提取由两人独立平行进行,遇有不一致结果需与第3位研究员讨论解决,意见一致后通过。

1.5 质量评价

采用Cochrane风险偏倚评估工具评估偏倚风险。

1.6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。对计量资料采用均数差值(mean difference,MD)或者标准差值(standard deviation,SD)及其95%可信区间描述。各纳入结果间的异质性采用x2检验并结合I2检验判断,若P>0.1,I2≤50%,则表明各研究间具有同质性,应选用固定效应模型分析;若P≤0.1,I2>50%,则表明研究间存在异质性,则选择用随机效应模型分析。如纳入数据不能进行Meta分析时,则行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选的结果

依据上述检索策略,共检索出702篇相关文献,除去38篇重复的文献,经过浏览文献的标题、阅读摘要共筛除626篇,排除不符合纳入标准的文章,最终纳入16篇文献。

2.2 文献特征描述及方法学质量评价

纳入16篇[4-19]文献,共计1319例患者。其中试验组665例,对照组654例,纳入文献的基本情况见表1。文献质量评价采用Cochrane风险偏倚评估工具,制作偏倚风险图和偏倚风险总结图,见图1-2。

图1 偏倚风险图

表1 纳入研究的基本情况

2.3 治疗有效率

共有10篇文献[4,5,9,11,12,13,16-19]对试验者的治疗有效率统计,I2=0%,采用固定效应模型。将其分为PKP组与PVP组进行Meta分析。PKP组:OR=3.87,95%CI(2.10,7.13),P<0.0001。PVP组:MD=4.31,95%CI(2.10,8.88),P<0.0001。结果提示,试验组对于提高治疗有效率优于对照组,差异有统计学意义。见图3。

图2 偏倚风险总结图

图3 PKP或PVP联合补肾活血汤对治疗有效率的影响

2.4 VAS评分

共有13篇文献[5-10,12-14,16,17,19]对试验者的术后VAS评分的变化统计,I2=98%,采用随机效应模型。PKP组:MD=-1.12,95%CI(-1.48,-0.77),P<0.00001。PVP组:MD=-1.35,95%CI(-2.45,-0.41),P=0.006。结果提示,试验组的VAS评分改善程度优于对照组,差异有统计学意义。见图4。

图4 PKP或PVP联合补肾活血汤对VAS评分的影响

2.5 ODI指数

共有7篇文献[4,5,6,8,9,11,15]对试验者的术后ODI指数的变化统计,I2=100%,采用随机效应模型。PKP组:MD=-5.27,95%CI(-12.44,1.90),P=0.15。PVP组:MD=-1.09,95%CI(-2.16,-0.02),P=0.05。结果提示,试验组的ODI指数改善程度优于对照组,差异有统计学意义。见图5。

图5 PKP或PVP联合补肾活血汤对ODI指数的影响

2.6 骨密度

共有10篇文献[4,6,7,9,10,12,15-17,19]对试验者的术后骨密度的变化统计,其中3篇的骨密度测量标准不同于其他7篇[4,6,7,9,12,15,17,19],故只对其余7篇进行Meta分析。I2=84%,采用随机效应模型。PKP组:MD=0.05,95%CI(-0.02,0.11),P=0.15。PVP组:MD=0.05,95%CI(0.01,0.09),P=0.004。结果提示,试验组的骨密度改善程度优于对照组,差异有统计学意义。见图6。

图6 PKP或PVP联合补肾活血汤对骨密度的影响

2.7 椎体高度

共有5篇文献[5,7,9-11]对试验者椎体高度的变化统计,均为PKP组。I2=99%,采用随机效应模型。Meta分析合并效应:MD=5.10,95%CI(2.15,8.04),P=0.0007。结果提示,试验组的椎体高度改善程度优于对照组,差异有统计学意义。见图7。

图7 PKP联合补肾活血汤对椎体高度的影响

2.8 后凸角度

共有3篇文献[5,9,11]对试验者椎体高度的变化统计,均为PKP组。I2=83%,采用随机效应模型。Meta分析合并效应:MD=-0.21,95%CI(-0.28,-0.14),P<0.00001。结果提示,试验组的后凸角度改善程度优于对照组,差异有统计学意义。

2.9 骨代谢产物

3篇文章[15,17,19]提到了骨代谢产物及骨代谢标记物,包括:TRACP5b、NTXI、CTXI 及BGP 含量,血清OPG/RANKL中的含量等。但由于测量的标记物不同或者单位不同,故未做Meta分析。

3 讨论

OVCF属于祖国医学“骨萎”、“骨痹”等范畴,肾虚是其根本原因,肾主骨生髓,髓足则骨强,肾虚则不荣,不荣则痛,病以肾虚为本。血瘀是其发生的重要病理基础,不通则痛,病以血瘀痹阻为标[20]。治当以补益肝肾,活血化瘀。补肾活血方由熟地黄、山茱萸、菟丝子、白芍、女贞子、鹿角胶、当归、川芎、桃仁、红花及补骨脂等药材所组成。全方诸药共奏补肾精、补肾气、通血脉之功,标本兼治。

本项研究纳入16篇文献,共计1319例患者,其中试验组665例,对照组654例。Meta分析结果证实,治疗组在提高有效率、降低VAS评分和ODI指数方面,均显著优于对照组(P<0.05),表明补肾活血汤联合椎体成形术对于改善患者术后疼痛以及生活质量方面,均有积极意义。OVCF患者以疼痛为主要症状,术后联用补肾活血汤能够减轻疼痛,从而提高患者术后生活能力以及治疗满意度。

本次Meta分析表明,治疗组在提高骨密度方面优于对照组(P<0.05)。椎体成形术能改善脊柱形态,但未能改善患者骨质疏松的状态[21],而有研究表明,补肾活血汤能够通过降低尿脱氧吡啶酚、尿脱氧吡啶酚/尿肌酐水平以及破骨细胞整合素αVβ3的表达,抑制骨吸收,从而提高患者骨密度,以加速患者康复、降低再次骨折风险[22]。此次Meta分析中,虽然有3项研究提及骨代谢产物及骨代谢标记物,由于测量的标记物不同,未能作系统评价。期待在未来临床的试验研究中,加入相关骨代谢指标的研究,以此探究补肾活血汤联合椎体成形术在OVCF治疗过程中的骨代谢变化情况。

本次Meta分析中,有5篇文献[5,7,9-11]涉及椎体高度及后凸角度的变化,Meta分析表明,治疗组在提高椎体高度、降低后凸角度方面均优于对照组(P<0.05)。术后联用补肾活血汤能够较好地恢复脊柱形态,对于患者后期康复具有积极意义。

综上所述,补肾活血汤联合椎体成形术治疗OVCF患者,在减轻疼痛、提高骨密度、改善生活质量、恢复脊柱原有形态等方面,均优于单纯的椎体成形术。