益气活血灌肠方联合比沙可啶治疗老年排便障碍型便秘的临床疗效及机制探讨

孙健,陆金根,林晖,张宸,丁超

1. 上海市长宁区天山中医医院肛肠科,上海 200051; 2. 上海中医药大学附属龙华医院肛肠科,上海 200032

功能性便秘[1-2]是一个常见病、多发病,主要表现为排便次数减少,每周少于3次、粪便干硬和(或)排便困难。排便障碍型便秘属于功能性便秘中的一种,此类便秘以老年人多见,患者常感到排便费力、排便时自觉肛门有堵塞感。通过肛门动力学的研究能进一步了解排便障碍型便秘的分型,同时在2019年的《中国慢性便秘专家共识意见》[3]中也推荐采用肛门直肠压力测定来评估肛门直肠的动力和感觉功能。目前文献所报道我国成年人普通人群便秘的患病率为3.19%～11.6%[4],其中以女性居多[5-8],并且随着年龄的升高而逐渐上升[7, 9-10],由此可见,便秘以老年人居多。加之久病必虚,故“因虚致秘”的病机理论认识占主流[11]。对于老年性便秘的患者西医常采用比沙可啶等刺激性泻药来治疗,虽能起到软化大便、促进排便的作用,但长期服用这些药物后容易出现疗效降低、毒副作用增加等情况。在2019年的《老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识》[12]中明确指出：由于老年人便秘较为顽固,运用单一疗法治疗往往效果欠佳,建议采用中西医结合的方法,避免由于长期使用同一药物而产生耐药或引发不良反应。陆金根教授认为[13]此类患者病位虽在大肠,但其便秘症状系由盆底下降、肛门括约肌收缩匮乏引起,究其根本,乃体质羸弱,气血亏虚,中气下陷,升举无力所致,故当以益气补中升提之法治之。同时,病久入络,血行不畅,以致淤血内停,故治疗上应以益气活血、润肠通便为主。对于年老、虚不受补的患者,采用中药保留灌肠的中医外治方法可以[14]使药物直达病所,减少了药物对肝脏的影响;提高了药物的生物利用度,减少了口服时消化酶对药物的破坏。为虚弱患者不任攻下者、服药困难患者,开辟了另一治疗途径。本研究基于该理论基础,采用益气活血灌肠方保留灌肠联合比沙可啶治疗排便障碍型便秘气虚证,取得了满意的疗效。且通过中药保留灌肠技术还能有效改善患者的肛门动力学。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入的80例病例均为2018年11月—2021年5月在上海市长宁区天山中医医院肛肠科门诊及病房就诊的排便障碍型便秘气虚证的患者,按照随机数字表按1：1分为观察组和对照组,每组40例。所有患者年龄60～80岁、平均年龄(70.5±5.4)岁,其中男性30例,女性50例;观察组患者年龄60～80岁、平均年龄(69.7±5.4)岁,其中男性16例,女性24例;对照组患者年龄范围61～78岁、平均年龄(71.3±5.3)岁,其中男性14例,女性26例。本次研究经我院伦理委员会批准(批准号：2018TSKY05)。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合罗马Ⅳ及《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[15]有关排便障碍型便秘诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参考《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[16]：气虚证：排便无力、腹中隐隐作痛,喜揉喜按、乏力懒言、食欲不振。舌淡,苔薄白,脉细弱。

1.3病例选择

1.3.1 纳入标准 (1)符合排便障碍型便秘的诊断标准及中医分型; (2)年龄≥60岁; (3)无严重的心脑血管、肝肾功能不全、血液系统障碍等原发性疾病; (4)同意进行中药保留灌肠治疗并且愿意参加临床试验观察,同时签署各项知情同意书者。

1.3.2 排除标准 (1)不符合上述纳入标准者; (2)直肠结肠器质性疾病者,炎症性肠病; (3)患有导致排便无力疾患; (4)过敏体质;合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病或全身衰竭者,糖尿病、恶性肿瘤、精神疾病,有凝血障碍的患者; (5)肛门松弛、无法耐受中药保留灌肠者。

1.3.3 脱落病例标准 因各种原因未能完成治疗自行退出,或因指标资料不全无法判定疗效者。对于脱落病例应该记录并说明原因。

1.4治疗方法

1.4.1 观察组 予中药保留灌肠,每日2次,配合口服比沙可啶肠溶片5 mg每日1次,连续治疗2周。

1.4.1.1 治疗前准备 (1)了解患者的病情、临床诊断、排便情况,理解配合能力等。(2)关闭门窗,屏风遮挡患者。适宜室温,光线充足。(3)灌肠前30 min患者需排空二便。(4)操作者向患者介绍灌肠方法及注意事项,取得配合。(5)取由上海市长宁区天山中医医院中药房熬制好的中药浓缩药液100 mL进行灌肠,加热药温至37～39 ℃。

1.4.1.2 操作步骤 (1)体位：患者左侧屈膝卧位,在臀部下垫软枕,将臀部垫高10～20 cm。(2)插管：连接好排气装置后戴手套,润滑肛管,嘱患者张口呼吸,将肛管轻轻插入直肠8～10 cm。当患者因紧张而导致肛管不能顺利插入时,可让患者放松或用指腹按摩肛周,待患者肛门括约肌完全放松后再将肛管缓慢插入肛内。(3)滴速：根据患者的耐受程度,将滴速控制在60～100滴/min。为使患者能更好的保留灌肠液,在灌肠结束后让患者尽量保持头低足高位,需持续15～20 min。(4)拔管：药液注入完毕,拔出肛管,嘱患者尽量保留药液。

1.4.1.3 方药组成 益气活血灌肠方(生黄芪60 g、生白术40 g、枳壳30 g、桃仁10 g、肉苁蓉30 g、生首乌30 g)。

1.4.2 对照组 予口服比沙可啶肠溶片5 mg 每日1次,连续治疗2周。药大制药有限公司,批号： 国药准字H10880043,每粒5 mg。

1.5观察指标

1.5.1 观察治疗前后肛门动力学改变[17]使用液压灌注式八通道消化道动力检测仪,从直肠肛管抑制反射(RAIR)、肛管最大收缩压(AMCP)、直肠阈感觉、肛管静息压(ARP)、排便弛缓反射等方面进行分析。

(1) RIRA：用50 mL针筒向气囊内打气,气体短暂停留后排出,记录是否出现 RIRA(即直肠扩张后,肛管压力曲线突然下降,下降幅度超过20%,再回至静息压水平)。

(2) AMCP、 ARP：将测压导管置于1 cm位置,将1 cm时静息压力数记录为“ARP”, 1 cm 时收缩肛门时最大压力数值记录为“AMCP”。

(3) 直肠阈感觉[18]：用针筒缓慢打气,当患者第1次有感觉时即为初始感觉阈值(FSV);再次缓慢打气,当患者第1次有便意感时即为初始排便阈值(DSV);再次缓慢打气,当患者自觉无法忍耐时即为最大耐受阈值(MTV)。

(4) 排便弛缓反射：通过受试者做模拟排便的动作,从而来观察直肠、肛门的压力变化。正常人群模拟排便,当直肠压力上升时,通常肛管压力会下降。如反射异常者,即压力梯度不能逆转。

1.5.2 便秘症状评估 根据2005年由中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《便秘症状和疗效评估》[19],制定症状量化评分表。见表1。

1.5.3 生活质量评定 采用慢性便秘特异性量表便秘状况评估量表 (patient assessment of constipation qualityof life questionnaire,PAC-QOL)。PAC-QOL[20]量表包括28个条目4个维度,即躯体不适(3个条目),心理社会不适(8个条目),担心和焦虑12个条目)、满意度(5个条目)。可供选择的答案采用5点Likert法。评分方法：各个条目5点Lkert法对应的分数分别为0、 1、 2、 3、 4分得分越高,表示生活质量越低。

1.6疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则》[21]便秘疗效标准结合积分改善率进行评定。

症状积分改善率=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%。

痊愈：大便正常,或恢复至病前水平,其他症状全部消失,积分改善率≥90%;

显效：便秘明显改善,间隔时间及便质接近正常,或大便稍干而排便间隔时间在72 h以内,其他症状大部分消失,积分改善率60%～89%;

有效：排便间隔时间缩短1 d,或便质干结改善,其他症状均有好转,且积分改善率20%～59%;

无效：便秘及其他症状无改善或积分改善率<20%。

2 结果

2.12组基线资料比较试验期间,观察组完成研究39例,脱落或剔除1例,对照组完成研究38例,脱落或剔除2例。脱落的3例患者均为服用比沙可啶后出现腹痛绞痛,停药后好转。最终完成试验者77例。2组患者性别、年龄、病程及便秘主要症状积分等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表2。

2.22组肛门动力学指标检测值比较2组治疗前各项肛门动力学指标之间差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。通过治疗后,观察组在直肠阈感觉、肛管最大收缩压等方面有了改变(P<0.05),同时直肠肛管抑制反射、及矛盾收缩的例数也较前增多(P<0.05)。但在肛管静息压方面变化不大(P>0.05);对照组与治疗前相比,各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、表4和表5。

表1 便秘症状量化评分表

表2 2组一般情况比较

表3 2组ARP和AMCP变化情况比较

表4 2组直肠阈感觉变化情况比较

表5 2组RAIR和排便弛缓反射变化情况比较[例(%)]

2.3临床疗效比较观察组总有效率为92.31%,对照组总有效率为73.68%,观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表6。

2.42组便秘主要症状积分比较2组治疗前便秘症状评分比较后发现差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。在治疗结束时, 2组患者的便秘症状评分均较治疗前有所改善,差异有统计学意义(P<0.05)。且观察组与对照组之间差异有统计学意义(P<0.05)。结果提示,经治疗后2组的便秘症状各项积分及总积分均有所降低,且观察组降低的更为显著。见表7。

2.52组治疗前后PAC-QOL评分比较2组患者在治疗前PAC-QOL四个维度方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。经治疗后症状均改善,与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05);通过组间比较后发现,观察组的积分较对照组下降的更为明显, 2组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表8。

3 讨论

便秘与多种疾病相关,当合并急性心肌梗死、脑血管意外等疾病时,过度用力排便甚至可导致死亡[22]。目前治疗本病的方法有口服药物、中医(针灸、推拿、穴位埋线)、西医(生物反馈、骶神经电刺激、粪菌移植)及手术治疗[23]等,但疗效各异,且病情容易反复。如长时间使用泻药则易造成耐药及电解质紊乱等多种并发症,尤其对于年老、体质虚弱的患者影响更大。中药灌肠技术历史悠久,最早记载出现在汉代。张仲景在《伤寒论》中记载道[24]：“阳明病,自汗出,……当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。”此外,现代研究发现[25]中药保留灌肠技术可使中药煎剂直肠下静脉或肛门静脉,进入下腔静脉,最终进入体循环,通过此路径能有效避免肝脏的首过消除效应,减少了对肝脏的损害,还能使药物疗效得到充分发挥。马善军[26]研究发现中药保留灌肠可帮助患者将宿便彻底清除,促进肠黏膜恢复分泌功能,按摩肠壁,促进肠黏膜血液循环,加速粪便排出。在2012年,上海市长宁区天山中医医院肛肠科采用益气活血灌肠方治疗结肠慢传输型便秘,其治愈率为16.67%、有效率为93.33%,虽然单用中药保留灌肠能明显改善患者的症状,但其治愈率较低,导致患者的依从性降低,故在研究时并未将益气活血方保留灌肠单独进行研究。

表6 2组临床疗效比较(例)

表7 2组便秘主要症状积分变化情况比较分)

表7(续)

表7(续)

表8 2组治疗前后PAC-QOL评分比较分)

表8(续)

排便障碍型便秘的患者主要是由于在进行排便的过程中,盆底肌群收缩不协调,从而出现排便障碍。司婷[27]通过对50例老年功能性便秘患者进行肛门压力测试后发现：老年患者的直肠感觉阈值较中青年高、且直肠最大耐受量也高于中青年,这与本研究结果相仿。本研究发现观察组经中药保留灌肠后能明显改善FSV、 DSV、 MTV等直肠阈感觉,提示通过中药保留灌肠可使直肠壁耐受性降低、直肠壁对容积的敏感度增加。分析原因发现排便阈值的增高可能与粪便长期残留有关,通过灌肠技术使直肠内无粪便残留从而降低了直肠阈感觉、增加了直肠壁的敏感度。肛管内括约肌对维持肛门自控起着重要作用,其主要反映在肛管静息压。肛门外括约肌主要起收缩肛管的作用,而在测压中主要表现为肛管最大收缩压。本研究发现2组患者治疗前、后的肛管静息压(ARP)差异无统计学意义;而观察组在治疗前、后的肛管最大收缩压差异有统计学意义。分析其原因可能因为在中药保留灌肠后,建议患者尽量长时间保留药液,故患者在无形中对肛门外括约肌进行了收缩锻炼。同时也改善了排便时盆底肌肉与肛门外括约肌之间的矛盾收缩。通过灌肠刺激,使直肠壁对容积扩张的灵敏度增高,耐受性降低,从而引起肛门直肠抑制反射。因此,观察组在治疗后的直肠肛管抑制反射、矛盾收缩的例数也较对照组增多(P<0.05)。

本研究所采用的益气活血灌肠方源于导师陆金根教授的益气开秘方。他认为本病多属“气虚秘”。由于大多便秘患者病程已久且年老体虚,脏腑功能减退,从而导致脾气亏虚。气虚则推动无力,气为血之帅,气虚则血瘀,气旺则血行。故方中运用大剂量黄芪以补益脾胃之元气,使气血旺盛,瘀去络通; 再者,黄芪入肺经、补肺气,肺与大肠相为表里,宣肃肺气有助于缓解便秘症状。《珍珠囊》谓[28]：“黄芪甘温纯阳,……补诸虚不足”与生白术配合共为君药,以益气健脾。相关研究发现生白术[29]有明显促进肠胃排空的作用,对肠管活动有双向调节作用。病久入络,血行不畅,淤血内停,故“久病必瘀”,因此予桃仁以活血润肠,使淤血去而新血生,肠道得以润泽;且桃仁味苦性平,富含油脂,兼具润燥滑肠通便之功。虚症便秘的患者由于命门火衰,肾阳虚衰,温煦失职,气化失权,腑气不通,以致大便难解,故予何首乌、肉苁蓉[30]以养血润肠、温肾填精。《血证论·吐血》篇认为“血瘀亦气滞”,故予枳壳以行气通腑。诸药配合起到益气活血、润肠通便的作用。比沙可啶作为治疗便秘的常用药,目前已被广泛的应用予慢性便秘的治疗,尤其是老年人便秘。但长期服用比沙可啶可能导致结肠神经的损伤而出现结肠扩张、结肠袋消失等症状。另外根据2019年的《老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识》,也推荐采用中西医结合来治疗老年性便秘。因此,本研究采用益气活血方中药保留灌肠配合西药比沙可啶来治疗老年排便障碍型便秘。通过本次研究发现,观察组的总有效率(92.31%)高于对照组(73.68%)。经治疗后2组患者的便秘症状各项积分、 PAC-QOL四个维度方面的分值均较治疗前降低,且观察组积分下降更为明显,说明2组间差异有统计学意义。

综上所述,通过益气活血灌肠方保留灌肠联合比沙可啶能改善老年排便障碍型便秘患者的临床症状、提高疗效。同时,通过中药灌肠技术能降低老年患者的直肠阈感觉、增加直肠壁的敏感度。在灌肠过程中,又能使老年患者在无形中增加了对肛门外括约肌的锻炼,从而改善了排便时直肠、肛门括约肌的不协调运动,培养了自主排便反射。由于观察例数较少,本研究未能对灌肠液的温度、灌肠的深度及灌肠的时间等方面进行进一步的观察与分析。虽然中药保留灌肠技术操作比较简便,通过护士的指导后大多数患者都能自行在家进行操作。但仍需自行购买肛管、皮条等多种医用材料。如能有更为方便的灌肠装置则更有利于该项技术的推广。