老年急性缺血性脑卒中患者影像检查优化方案的评估

刘安娜,刘博琳,徐华丽,彭屹峰

上海中医药大学附属普陀医院放射科,上海 200062

目前脑卒中为我国第一大死因,其中缺血性脑卒中占69.6%～70.8%,为最常见的类型,其中老年人脑卒中的发病率是120～180/10万。发病后2周内(轻型1周,重型1个月内)为急性期。我国急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)住院患者发病后病死率、死亡/残疾率较高,早期诊断、早期治疗是降低死亡率/残疾率的主要手段。缺血性脑卒中急性期诊疗措施包括早期诊断及治疗、早期预防再发(二级预防)和早期康复,但不同于出血性脑卒中,由于缺血性卒中早期容易漏诊,尤其是首先CT检查时。本研究通过回顾分析近两年来在上海中医药大学附属普陀医院就诊的60岁以上老年性脑梗死病例,旨在形成老年缺血性脑卒中的合理规范影像检查流程。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2021年1月—2022年11月在上海中医药大学附属普陀医院就诊的老年性脑梗死病例450例,患者症状为：肢体无力、偏瘫203例,言语不清或失语117例,神志不清意识障碍52例,头晕、恶心、呕吐63例,视物模糊、失明19例,两便失禁22例,行走不稳62例,吞咽困难22例,饮水呛咳9例,频繁发作抽搐7例,发热5例。450例患者中男247例,平均(71.9±14.4)岁;女性203例,平均(73.8±15.4)岁。所有患者均符合脑梗死诊断标准。450例病例中,发病时间≤6 h为138例,其余312例均>6 h。所有患者均行头颅CT或MRI扫描,其中185例首次检查是CT检查,后陆续完成MRI检查; CT、 MRI检查均为平扫, CT为轴位扫描, MRI检查包括轴位和矢状位扫描, 62例发病时间<6 h及155例发病时间>6 h患者进行了CT灌注,同时27例发病时间<6 h及56例发病时间>6 h患者进行了MRI灌注。

1.2病史采集时间为症状出现的时间,如为睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间[1]。

1.3纳入与排除标准(1) AIS疑似患者,美国国立卫生研究院卒中量表[2-4]≥3分;(2)神经功能障碍症状开始<24 h;(3)无MRI检查的禁忌症。

1.3.1 纳入标准 (1)《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]中关于AIS诊断标准,本研究对象符合; (2)年龄≥60岁; (3)患者CT检查、 MRI检查资料齐全; (4)接受碘剂及钆剂的接受造影剂告知患者或家属后签署知情同意书; (5)发病24 h内; (6)配合度高。

1.3.2 排除标准 (1)合并血管畸形、脑出血者; (2)脑肿瘤等可能造成结果偏差相关的神经系统病变; (3)同时参与其他研究; (4)精神障碍; (5)检查前采取相关治疗者。

1.4影像学资料

1.4.1 检查设备 CT扫描采用GEVCT、 Siemens双源CT(Flash及Force);MRI扫描采用GE3.0T750w、 GE1.5TTwinspeed及联影3.0T780MRI设备。

1.4.2 扫描参数 CT扫描为容积扫描,扫描层厚5mm;MRI扫描为常规序列扫描,其中轴位包括T1WI、 T2WI、 DWI及T2-FLAIR,矢状位扫描为T2WI。CTMRI灌注成像：均采用增强的灌注成像,经静脉快速注入“碘海醇“非离子型造影剂(CT)或“普海司”钆制剂(MRI)对比剂,延迟5 s(MRI稍长)进行动态扫描。CT约40～50 s、 MRI约90～100 s完成扫描。

1.4.3 图像分析 灌注图像在图像工作站作图像后处理,对动态CT或MRI图像进行分析并计算脑血流动力学的有关参数图,根据色阶分别形成4种参数的彩图。两位影像医师应用脑缺血CT/MRI诊断策略流程,了解患者临床资料前提下采用双盲法分别阅片和比较,观察患者首诊CT、 MRI平扫及灌注图像。

1.4.4 诊断 CT表现为：患者病灶区域豆状核轮廓模糊,较为模糊灰白质分界,岛带低密度,脑裂/脑沟变窄。MRI表现为：DWI高信号, ADC值为低信号;大脑中动脉供血高信号影等。MRI影像上超急性期与急性期均表现为DWI高信号,但超急性期T1WI更多呈等信号,而6 h后进入急性期则趋向T1WI更低信号。

1.4.5 测定指标 缺血病灶区域(vs)健侧区域,表观扩散系数(ADC)、脑血流量(CBF)、前者脑血容量(CBV)、前者达峰时间(TTP)。急性缺血性脑卒中诊断效能(见表1),包括：约登指数、特异度、诊断符合率等)、发病时间≥6 h。

2 结果

对比450例患者缺血病灶区域/健侧区域,缺血病灶区域ADC、 CBF、 CBV(vs)健侧区域,前者更低(P<0.05),缺血病灶区域TTP(vs)健侧区域,前者更高(P<0.05)。见表2。

发病时间6 h内,比较MRI与CT诊断, MRI>CT诊断符合率(P<0.05),前者较后者灵敏度高(P<0.05),特异度前者较后者明显(P<0.05),约登指数前者高于后者(P<0.05),漏诊率及误诊率前者均较后者低(P<0.05);而发病时间超过6 h时,比较MRI与CT诊断,诊断符合率、灵敏度、特异度、约登指数、漏诊率及误诊率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

AIS是发病率高且易致残的主要疾病,尤其在老年人中。该病发病迅速,病情进展快,尽早给予患者治疗,在此阶段难度小、效果好,因此快速、准确鉴别此病至关重要。影像学检查在此病诊疗中作用非常重要,临床基于影像准确分析患者病症、病情等情况,可以针对性采取治疗,快速改善病症、改善预后[5]。

根据中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]。AIS诊断流程包括如下5个步骤： (1)排除非血管性疾病。(2)确定缺血性脑卒中,进行脑CT/MRI检查同时排除出血性脑卒中。(3)判断严重程度,采用神经功能评价量表对神经功能缺损程度进行评估。(4)通过评估适应症和禁忌症判断开展溶栓或血管内机械取栓治疗。(5)病因分型(一般采用TOAST分型)。该指南同时还提供了推荐意见：(1)按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者(I级推荐, C级证据)。(2)对疑似脑卒中患者应行头颅CT平扫或MRI(T1/T2/DWI)检查(I级推荐, C级证据)。

MRI-DWI诊断急性期AIS是利用细胞内、外水的弥散差异,缺血后ATP缺乏引起钠钾交换泵功能丧失,细胞内的钠多于细胞外,进而细胞内水增多从而导致细胞毒性水肿,细胞内水的扩散由于细胞膜和细胞器的作用而相对受限,表现为高信号。而当水肿细胞裂解及血管内皮细胞受损,水将释放到细胞外的组织,细胞外水肿的加重会导致占位效应并压迫周围血管,从而进一步加重梗死,即血管源性水肿,这方面Flair更有优势。急性期(6～24 h)：DWI、 Flair、 T2WI均高信号;亚急性期(24 h～6周)：血管源性水肿, T1WI低、T2WI高信号, DWI信号在梗死发生后1周开始下降, 2周降至正常;慢性期：细胞外水肿的吸收,神经胶质改变明显, Flair、 T2WI信号增高, T1WI信号降低,自由水代替萎缩的脑实质而形成脑软化。

表1 诊断效能相关参数及计算公式

表2 缺血病灶区域/健侧区域影像参数情况

表3 不同发病时间急性缺血性脑卒中诊断效能

针对AIS血流下降、细胞功能异常及组织结构破坏的三个阶段需采用不同的检查方法或序列,血流下降阶段, MRA、 CTA可以显示大血管的病变,而CT/MRI灌注成像可以了解微循环的情况;而发生细胞功能时, MRI-DWI可以反映钠钾泵功能的异常, MRS则可显示细胞细胞代谢的异常;后期发生组织结构破坏时, T2WI、 Flair及CT平扫即可显示病灶的形态异常。

由于快速扫描获取影像的优势CT检查在AIS鉴别中应用率较高,鉴别脑梗死、脑出血、显示梗塞灶周围水肿及脑室结构有无偏移及程度,但CT检查在患病早期或病情较轻的AIS患者中诊断效果不佳,因为CT检查是根据梗死后形成的坏死、水肿灶来判断,但梗塞6 h内尚未形成明显水肿、坏死形成密度改变而无法得到确诊,临床通常通过排除法或结合临床功能诊断作为诊断依据,存在针对非功能区的急性梗塞无法作出诊断,由此治疗窗口期受到一定程度耽搁。本研究中发现5例CT误诊病例、 8例CT漏诊病例,分析原因误诊的5例病例主要原因是因为患者一过性头痛症状但CT上伪影(表现为低密度)而诊断为AIS;而漏诊的8例病例是因为上述所描述的超急性期CT影像无法显示病灶。

比较本研究观察450例AIS患者所行的MRI、 CT检查,发现MRI鉴别发病时间<6 h的AIS患者效能优于CT(P<0.05),而发病时间≥6 h的AIS患者效能差异无统计学意义(P>0.05),分析原因：MRA、 MRI-DWI可以反映血管情况及细胞功能,了解血管狭窄及细胞功能异常情况,而此时CT无法揭示,故MRI检查因均能顺利完成检查显示6 h内的病理改变因而诊断效能高于CT检查;而发病时间≥6 h的AIS的病例MRI与CT均能得以准确诊断及鉴别病情[6-7],故诊断效能差异无统计学意义。

MRI在AIS中具有多模态效应,各个序列的应用均有其价值,除常规T1WI、 T2WI序列,从AIS病变的发病过程看, DWI反映细胞功能的状况,意义是评估缺血性病灶生理状态,在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间,对早期发现小梗死灶较常规MRI序列更敏感[8]。Flair则反映病变形态学方面的情况。MRA/ FLAIR模式,弥补DWI模式不足,为更为全面获取患者病灶部位影像提高了检查准确性。PWI反映微循环及脑血流动力学状态, CT、 MRI灌注和弥散成像可为再灌注治疗需求的患者提供更多治疗依据。

综上所述,针对老年性AIS患者首诊即应用MRI进行影像检查,临床获得明确诊断结果后治疗方案即可实施,再结合脑血容量、达峰时间及脑血流量等情况,判断患者病情得以更完整、准确,此方案在鉴别发病时间6 h内的早期AIS及发病时间超过6 h的AIS效能均较为合理[9-10]。