国内共识与AHA声明两种标准对川崎病诊断价值的比较

王先东 王本臻 单光颂 邴振 纪志娴 李自普

［摘要］ 目的 比較《川崎病诊断和急性期治疗专家共识》（国内共识）与2017年版《川崎病的诊断、治疗及远期管理——美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》（AHA声明）两种标准对川崎病（Kawasaki disease， KD）的诊断价值。方法 回顾性分析2016年11月—2021年3月于青岛大学附属妇女儿童医院心脏中心就诊、临床拟诊为KD的650例患儿的临床资料，以临床表现、实验室检查、超声心动图和随访最后结果（随访过程中排除其他系统性疾病）为依据，对650例患儿进行诊断，为实际确诊结果；另外再按照国内共识、AHA声明对650例患儿分别进行诊断。根据三种诊断结果分别将所有患儿分为KD组和非KD组，其中KD组又分为完全性KD组和不完全性KD组。同时再按照年龄将所有650例患儿分为≥6个月患儿组和<6个月患儿组，对每一个年龄段的患儿再依据上述方法分别进行分组。分别计算两种诊断标准诊断的灵敏度、特异度、准确率、假阳性率、假阴性率、阳性预测值和阴性预测值。结果 两种诊断标准对KD、完全性KD诊断的灵敏度比较差异有显著性（P<0.05）。两种诊断标准对不完全性KD诊断的灵敏度、特异度及Youden指数比较差异有显著性（U=2.285，P<0.05）。两种诊断标准对年龄≥6个月KD诊断的灵敏度比较差异有显著性（P<0.05）。结论 国内共识在诊断方面较AHA声明更加优化，明显提高了对儿童不完全性KD诊断的灵敏度，更适合我国儿童不完全性KD的诊断；但对年龄<6个月婴幼儿KD诊断的特异度尚需进一步提高。

［关键词］ 黏膜皮肤淋巴结综合征；诊断；敏感性与特异性；参考标准；儿童

［中图分类号］ R725.5    ［文献标志码］ A

［ABSTRACT］ Objective To investigate the value of The Expert Consensus on Diagnosis and Acute-phase Treatment of Kawasaki Disease （hereinafter referred to as domestic consensus） versus the 2017 edition of Diagnosis， Treatment， and Long-term Management of Kawasaki Disease： A Scientific Statement for Health Professionals from the American Heart Association （hereinafter referred to as AHA statement） in the diagnosis of Kawasaki disease （KD）.  Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 650 children who were preliminarily diagnosed with KD in Heart Center of Women and Childrens Hospital Affiliated of Qingdao University from November 2016 to March 2021， and the 650 children were diagnosed based on clinical manifestations， laboratory examination， echocardiography， and final follow-up results （with the exclusion of other systemic diseases during follow-up）， which were considered the actual confirmed diagnosis. In addition， the 650 children were also diagnosed accor-ding to the domestic consensus and the AHA statement. All children were divided into KD group and non-KD group according to the three diagnostic results， and the KD group was further divided into complete KD group and incomplete KD group. At the same time， the 650 children were divided into ≥6 months group and <6 months group based on age， and each age group was further grouped according to the above method. The two sets of diagnostic criteria were analyzed in terms of diagnostic sensitivity， specifi-city， accuracy， false positive rate， false negative rate， positive predictive value， and negative predictive value.  Results In the diagnosis of KD and complete KD， there was a significant difference in diagnostic sensitivity between the two sets of diagnostic criteria （P<0.05）. In the diagnosis of incomplete KD， there were significant differences in sensitivity， specificity， and Youden index between the two sets of diagnostic criteria （U=2.285，P<0.05）. In the diagnosis of KD in children aged ≥6 months， there was a significant difference in sensitivity between the two sets of diagnostic criteria （P<0.05）.  Conclusion The domestic consensus is better than the AHA statement in diagnosis and significantly improves the diagnostic sensitivity of incomplete KD in children， and thus it is more suitable for the diagnosis of incomplete KD in Chinese children. However， the domestic consensus should be further improved in terms of its specificity in the diagnosis of KD in children aged <6 months.

［KEY WORDS］ Mucocutaneous lymph node syndrome; Diagnosis; Sensitivity and specificity; Reference standards; Child

川崎病（Kawasaki disease， KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，其冠状动脉病变是影响患者预后最重要的因素[1]，严重者可导致心肌梗死和心力衰竭。早期诊断、及早干预可有效控制KD患儿的冠状动脉病变，可有效提高KD患儿的生活质量及生存率。KD诊断为排他性诊断，主要依靠患儿的临床表现。完全性KD诊断相对容易，但不完全性KD的诊断比较困难，极易造成漏诊或误诊。2017年美国心脏协会（AHA）发布了《川崎病的诊断、治疗及远期管理——美國心脏协会对医疗专业人员的科学声明》（AHA声明）[2]，提出了不完全性KD的诊断流程；2022年中华医学会儿科学分会心血管学组、风湿学组、免疫学组和中华儿科杂志编委会共同讨论，发布了《川崎病诊断和急性期治疗专家共识》（国内共识）[3]，进一步阐述了不完全性KD的诊断流程，但国内共识对完全性和不完全性KD的诊断价值如何，目前尚不清楚。为此，本研究以2016年11月—2021年3月于青岛大学附属妇女儿童医院心脏中心就诊、临床拟诊为KD的650例患儿为研究对象，比较国内共识和AHA声明诊断KD的灵敏度、特异度及准确率，旨在了解两种诊断标准的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年11月—2021年3月于青岛大学附属妇女儿童医院心脏中心就诊、临床疑诊为KD的650例患儿为研究对象。收集患儿的年龄、性别、临床表现、实验室检查、超声心动图检查及随访结果等临床资料。所有患儿均给予规范治疗并定期门诊随访超声心动图，测量指标包括左冠状动脉主干（LMCA）、冠状动脉左前降支（LAD）近端、左回旋支（LCX）近端及右冠状动脉（RCA）主干。上述指标的Z值计算网址为http：//zscore.chboston.org。

1.2 方法及分组

以临床表现、实验室检查、超声心动图检查和随访最后结果（随访过程中排除其他系统性疾病）为依据，对650例患儿进行诊断，为实际确诊结果；另外再按照国内共识、AHA声明对650例患儿分别进行诊断。根据三种诊断结果分别将所有患儿分为KD组和非KD组，其中KD组又分为完全性KD组和不完全性KD组。同时再按照年龄将所有650例患儿分为≥6个月患儿组和<6个月患儿组，对每一年龄段的患儿再依据上述方法分别进行诊断和分组。依据实际确诊结果分别计算两种诊断标准诊断的灵敏度、特异度、准确率、假阳性率、假阴性率、阳性预测值、阴性预测值。假阳性率=误诊率，假阴性率=漏诊率。以Youden指数为正确诊断指数综合性评价指标，Youden指数=灵敏度＋特异度－1。对两种诊断标准的诊断价值进行比较。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，两种诊断标准诊断的灵敏度、特异度比较采用配对χ2检验，两种诊断标准的Youden指数比较采用U检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结  果

2.1 实际确诊和国内共识、AHA声明对KD诊断结果的比较

650例患儿按照实际确诊结果进行分组，非KD组64例，KD组586例，其中完全性KD 508例，不完全性KD 78例。按照国内共识诊断分组，非KD组66例，KD组584例，其中完全性KD 497例，不完全性KD 87例。按AHA声明诊断分组，非KD组80例，KD组570例，其中完全性KD 511例，不完全性KD 59例。

557例年龄≥6个月的患儿中，按照实际确诊结果进行分组，非KD组49例，KD组508例，其中完全性KD 449例，不完全性KD 59例。按照国内共识诊断分组，非KD组49例，KD组508例，其中完全性KD 441例，不完全性KD 67例。按照AHA声明诊断分组，非KD组59例，KD组498例，其中完全性KD 452例， 不完全性KD 46例。

93例年龄<6个月的患儿中，按实际确诊结果进行分组，非KD组15例，KD组78例，其中完全性KD 59例，不完全性KD 19例。按照国内共识诊断分组，非KD组17例，KD组76例，其中完全性KD 56例，不完全性KD 20例。按照AHA声明诊断分组，非KD组21例，KD组72例，其中完全性KD 59例，不完全性KD 13例。三种诊断结果比较见表1。

2.2 两种诊断标准对KD的诊断价值比较

国内共识和AHA声明诊断KD的灵敏度比较差异有显著性（P<0.05），特异度和Youden指数比较差异无显著性（P＞0.05）。见表2。

国内共识和AHA声明诊断完全性KD的灵敏度比较差异有显著性（P<0.05），特异度和Youden指数比较差异无显著性（P＞0.05）。两种诊断标准诊断不完全性KD的灵敏度和特异度比较差异有显著性（P<0.05），Youden指数比较差异亦有显著性（U=2.285，P<0.05）。见表3。

国内共识和AHA声明诊断年龄≥6个月KD的灵敏度比较差异有显著性（P<0.05），特异度和Youden指数比较差异无显著性（P＞0.05）。两种诊断标准对于年龄<6个月KD诊断的灵敏度、特异度和Youden指数比较差异无显著性（P＞0.05）。见表4。

3 讨  论

儿童完全性KD诊断较为容易，而不完全性KD常易漏诊、误诊，从而错过最佳治疗时机，导致预后不佳[4]，尤其年龄<6个月的婴幼儿KD诊断更加困难，误诊率较高[5]。2017年AHA声明虽提出了不完全性KD的诊断流程[2]，但有文献显示对于<6个月KD患儿诊断的灵敏度和特异度有待进一步提高[6]。2022年我国的国内共识[3]发布，该共识制定了我国不完全性KD的诊断流程，但是其对我国KD的诊断价值尚不清楚。同时与AHA声明相比，国内共识对不完全性KD和年龄<6个月的婴幼儿KD的诊断价值亦不清楚。

本研究结果显示，对于KD的诊断而言，国内共识灵敏度高，仅有12例不完全性KD患儿被漏诊；但国内共识特异度与AHA声明无显著差异，且两种标准均有3例猩红热、4例麻疹、3例幼年特发性关节炎被误诊。分析其原因为：①国内共识删除了KD诊断特定热程的要求，将卡介苗接种处红斑再现视为皮疹，且作为主要临床表现，明显提高了诊断KD的灵敏度[3]；②相较于国内共识，AHA声明对于KD诊断条件的规定比较严格[2]，造成其诊断灵敏度低，容易漏诊KD。虽然国内共识诊断KD的特异度与AHA声明无显著差异，但其诊断的灵敏度稍高于AHA声明。提示国内共识较AHA声明更适合国内KD的诊断实践。

对于完全性KD，本研究结果显示国内共识诊断的灵敏度虽然略低于AHA声明，但其特异度与AHA聲明无显著差异，进一步提示完全性KD诊断较为容易，两种诊断标准均可满足临床诊断需要。对于不完全性KD，本研究结果显示国内共识诊断的灵敏度明显高于AHA声明，两种标准特异度均高达96%，分析其原因：①AHA声明虽制定了不完全性KD的诊断流程，但其诊断流程比较固化，仅仅从发热和炎性指标的角度进行诊断分析，但是在临床实际中，尚有很多以多系统受损起病的不完全性KD，因此造成AHA声明诊断不完全性KD的局限性，致其诊断的灵敏度低而特异度高。②国内共识在参考AHA声明诊断流程的基础上，对符合不完全性KD诊断所表现出来的不同临床症状进行分类处理，并进行明确说明，包含了其他以多系统受损为首发症状的不完全性KD的诊断，使其诊断的灵敏度明显增高。有研究显示不完全性KD发病率呈现逐年升高的趋势[7-8]，并且其发病年龄明显小于完全性KD患儿[9-10]，因此发生冠状动脉病变的危险性也更高[6]。上述证据提示，国内共识有利于不完全性KD的早期诊断和早期干预。

对于年龄≥6个月KD的患儿，国内共识和AHA声明诊断的灵敏度均较高，但这两种诊断标准的特异度均未达到90%，提示尚需进一步寻找诊断辅助生物标志物，努力提高对于年龄≥6个月KD患儿的诊断特异度，从而进一步提高其诊断准确率。有研究者提出应用NT-pro BNP或年龄调整的NT-pro BNP Z值作为KD患儿超急性期（病程≤4 d）或早期（病程≤7 d）的辅助诊断标志物，且认为诊断效果优于超声心动图[11-12]，但其诊断价值尚需深入研究。对于年龄<6个月KD的患儿，本研究结果显示国内共识和AHA声明诊断的灵敏度、特异度均无显著差异，提示两种诊断标准对于年龄<6个月KD患儿的诊断价值均不理想。由于年龄<6个月的KD患儿症状多不典型，发热和易激惹可以是其唯一表现，且可以多系统受损为首发症状，不完全性KD也更常见，临床诊断延迟常见[2，4-5，11]。以上结果提示，尚需进一步总结年龄<6个月KD患儿的临床特征，从新的视角寻找新的特异性诊断标志物，以早期识别这些难以诊断的KD病例。有研究显示，循环内皮细胞、内皮细胞微粒、脂联素基因和血清淀粉样蛋白A基因等可作为KD的辅助诊断指标[13-20]，但其诊断价值还有待临床多中心、大样本的临床研究所证实。

综上，KD患儿的急性期诊断目前尚缺乏金标准，国内共识在诊断方面较AHA声明更加优化，明显提高了不完全性KD患儿诊断的灵敏度，更适合我国不完全性KD患儿的诊断，但对年龄<6个月 KD患儿诊断的特异度尚需进一步提高。本研究不足之处在于为回顾性、单中心研究，患儿例数有限，有待于今后开展多中心、前瞻性临床研究，为制定更符合我国儿童KD诊断需求的标准提供依据。

作者声明：王先东、王本臻、单光颂、邴振、纪志娴、李自普参与了研究设计；王先东、李自普参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。所有作者均声明不存在利益冲突。

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（本文编辑 耿波 厉建强）