社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎1例并文献复习

李国涛 王恩允

潍坊医学院附属医院急诊科，山东潍坊 261000

社区获得性肺炎主要临床表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、胸闷、憋气等症状，大多数查体双肺可闻及湿性啰音，胸部X 线片可见肺部感染征象，肺叶实变最常见表现，实变可能是单侧、双侧，并可能累及多个肺叶。其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRAS）为医院内感染常见致病菌之一，根据患者胸部X 线征象，经验性选择合理抗生素抗感染治疗。据相关文献报道，葡萄球菌是一群革兰氏阳性需氧菌，因常堆聚成葡萄串状，故得名，是最常见的化脓性球菌，其中金黄色葡萄球菌致病性最强，其可引起全身器官感染[1]，如感染性脑膜炎、心内膜炎、尿路感染、肺炎等。自1982年美国第一个报道了发生MRSA 感染的社区健康患者[2]，全世界不同地区也相继报道了社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌（community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus，CA-MRSA），由于其致病力很强，患者的病情进展迅速，病死率极高[3]，故逐渐引起全世界临床医师的重视。而我国目前报道CA-MRSA 肺炎较少。本文报道1 例因感染CA-MRSA 而导致肺炎合并血流感染的诊疗方案，结合本病例的临床特点复习CA-MRSA 肺炎的文献，加深对CA-MRSA 肺炎的重视能更好地为临床诊治同类疾病提供参考。

1 病例资料

患者，女性，65 岁，农民，因“咳嗽2 周，加重伴咳痰1 周，胸痛12 h”于2022 年11 月6 日入住潍坊医学院附属医院（本院）进一步系统治疗。既往有“高血压病”病史5 年。个人史、家族史、流行病学接触史均未见明显异常。患者2 周前受凉后出现咳嗽，夜间为著，无咳痰，无低热、盗汗，无胸闷、胸痛，1 周前上述症状加重，伴咳痰，痰为黄色黏痰，不易咳出，偶伴憋气。12 h 前出现胸痛，持续性，右侧为著，深吸气、咳嗽时加重，无发热、咯血，自行口服“红霉素、连花清瘟（具体剂量不详）”抗感染、清热解毒等治疗后，患者胸痛加重，遂来本院急诊就诊，行胸部CT（图1A）提示：双肺支气管炎、双肺多发炎症，左下肺为著，局部实变，血常规：白细胞计数27.89×109/L，中性粒细胞绝对值25.08×109/L，为进一步诊治收住本院。入院查体：T 38.0℃，P 89 次/min，R 19 次/min，BP 138/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤正常，全身浅表淋巴结未触及，扁桃体无肿大，双肺听诊呼吸音粗，双侧对称，左下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心、腹部查体未见异常。入院诊断：社区获得性肺炎，患者院外未测体温，入院时测体温发热，进一步完善相关辅助检查，寻找发热致病菌，入院后完善相关辅助检查：肺炎支原体血清实验、呼吸道合胞病毒抗体测定、腺病毒抗体测定、副流感病毒（1.2.3型）、嗜肺军团菌抗体、Q 热立克次体抗体、甲/乙型流感病毒抗体、肺炎衣原体抗体、真菌D-葡聚糖检测、GM 试验、肺癌三项、血沉、TORCH 定量、淋巴细胞免疫分析、免疫功能检测、Pro-BNP、结核浓缩集菌试验、糖化血红蛋白、血气分析、肾功能、凝血功能+D-二聚体、心肌酶、肌钙蛋白、尿常规、粪便常规未见明显异常；肝功能：白蛋白29 mmol/L，空腹血糖9.5 mmol/L；心电图正常；心脏超声提示：EF 72%、FS 42%左房增大（2022 年11 月8 日）。住院期间炎症指标的检查结果见表1。

患者入院时留取血培养、痰培养。据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》[4]，该患者病史（老年女性，既往有“高血压病”病史5年）、临床表现（咳嗽2 周，加重伴咳痰1 周，胸痛12 h，查体：双肺听诊呼吸音粗，双侧对称，左下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音）、辅助检查（胸部CT提示：双肺支气管炎、双肺多发炎症，左下肺为著，局部实变，血常规：白细胞计数27.89×109/L，中性粒细胞绝对值25.08×109/L），目前社区获得性肺炎诊断明确，相关指南推荐呼吸喹诺酮类药物治疗，定期复查患者炎症指标、胸部CT 情况评估病情。入院后选用抗生素莫西沙星（拜耳医药，国药准字J20140110，规格：0.4 g）0.4 g，qd iv gtt.联合头孢噻肟（陕西顿斯制药有限公司，国药准字H20033997，规格：0.75 g）3.0 g，q12 h iv gtt（2022 年11 月6日）经验性抗感染、辅助化痰、止咳、补液及鼻导管吸氧治疗，治疗过程中患者诉症状较轻稍缓解，3 d后（2022 年11 月9 日）痰培养、血培养回报：金黄色葡萄球菌生长，药敏结果回示：对红霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素G 耐药，对环丙沙星、庆大霉素、左旋氧氟沙星、利奈唑烷、莫西沙星、喹努普汀/达福普汀、利福平、复方新诺明、四环素、万古霉素、替加环素，结合患者病史、辅助检查，目前患者修正诊断为CA-MRAS 肺炎，并合并血流感染。结合患者药敏结果、患者3 d 后（2022 年11 月9日）体温降至37.3℃、症状较前明显减轻，继续用以上抗生素抗感染治疗。结合分子生物学检测，该例患者痰培养、血培养检测阳性后，留取原始对照标本立即送分子生物学检测，其结果提示：ST59-SCCmec Ⅴ，erm（B）阳性。患者治疗1 周后（2022年11 月11 日）复查胸部CT（图1B）提示：对比2022 年11 月11 日本院胸部CT 片，双肺支气管炎、双肺多发炎症，左下肺为著，局部实变，较前好转。2022 年11 月18 日复查胸部CT（图1C）提示对比之前（2022 年11 月11 日）本院胸部CT：双肺支气管炎、双肺多发炎症，左下肺为著，局部实变，较前略吸收。

2 讨论

CA-MRSA[5]临床较少见，由Saravolatz 等[6]首次报道。而由MRAS 引起的多重耐药菌感染治疗困难，住院费用高、预后差、病死率高[7]，因此引起广泛重视。而国内CA-MRAS 肺炎相关报道较少[4]，该病的流行病学特点，其发病率明显低，相关数据为（0.51 ～0.64）/10 万，但病死率明显高，相关数据为41.1%[8]。该病常见症状表现为全身肌肉酸痛、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷，相关辅助检查可见到明显异常，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、多器官衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）甚至死亡[4]。 对CA-MRSA 的治疗方案中，经验性选用利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁等相关药物被用于一线推荐[9]，经治疗后定期复查患者炎症指标情况进一步评估患者病情。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）》[4]，我国社区获得性肺炎常见病原体为支原体、肺炎链球菌等，受制于标本培养技术条件所限及临床抗生素不规范应用[10]，病原体培养检出阳性率并不高。肺炎的临床诊断依赖于患者病史、症状、体征胸部X 线/胸部CT，由于我国幅员辽阔，人群基因型野生变异频率较高，免疫抑制剂及长期服用糖皮质激素人群基数较大[11]，部分人群社区可感染不典型病原体，对临床诊断及治疗提出更高要求。本例患者因“咳嗽2 周，加重伴咳痰1 周，胸痛12 h”入院，入院前无院外治疗史及其他病史，左下肺可闻及干湿性啰音，胸部CT 提示“双肺多发炎症、左肺为著、局部实变”，入院72 h 内痰培养检获MRSA，CA-MRSA 诊断明确。

研究表明MRSA 的耐药性及致病性与其基因有关[12]。据分子流行病学研究显示[13]，我国CA-MRSA 流行克隆为ST59-SCCmec Ⅳ、ST59-SCCmec Ⅴ，耐药性基因为erm（B）。该例患者痰培养、血培养检测阳性后，留取原始对照标本立即送分子生物学检测，其结果提示为ST59-SCCmec Ⅴ，erm（B）阳性。全基因测序对照显示[14]，CA-MRSA 存在独立于医院获得性耐甲氧西林葡萄球菌（hospitalacquired methicillin-resistant staphylococcus aureus，HA-MRSA）较强致病因子，杀白细胞素（pantonvalentine leukocidin，pvl）基因为该病区别于HAMRSA 致病的主要关键因子，该基因表达产物主要介导强烈杀白细胞作用，通过一系列免疫反应（细胞免疫、体液免疫等），造成局部化脓感染、坏死性肺炎和脓毒血症，临床治疗相对较为棘手，该病例送检分子生物学检测，其pvl 基因阴性，在后续治疗过程中，临床表现较轻，可能与患者感染细菌缺失pvl 基因相关。

据报道[15]，CA-MRSA 一般只对β-内酰胺类抗生素耐药，该例患者分离细菌erm（B）阳性，结合药敏结果，与上述研究报道一致。另外，选择合适抗生素对治疗细菌感染显得尤为重要，据相关指南，万古霉素仍是治疗CA-MRSA 和HA-MRSA 一线治疗药物。本例患者由于入院症状较轻，生命体征平稳，血气分析结果正常，入院考虑肺炎诊断明确，立即给予莫西沙星0.4 g qd iv gtt.联合头孢噻肟3.0 g q12 h iv gtt 经验性抗感染处理，痰培养+药敏结果提示对上述抗生素敏感，予以继续应用，给予治疗14 d 后，辅助检查指标如WBC、PCT、CRP 等正常，复查痰培养结果阴性，胸部CT 结果提示实变消散及炎性渗出吸收，患者治愈出院。

临床报道[16]显示，CA-MRSA 的患者多数为坏死性肺炎及脓毒性休克，需进入医院ICU 进行综合生命体征维持。有研究报道CA-MRSA 肺炎继发急性心肌梗死[17]，所以CA-MRSA 应该引起重视。患者与前述报道有区别，结合分子生物学检测结果，考虑患者临床表现与感染致病菌pvl 基因缺失有关。另外，未对患者进行全基因组检测，该患者可能存在抵御CA-MRSA 野生型基因，后续可予以继续研究。综上所述，通过本文临床医师可更进一步认识社区获得性肺炎患者的治疗。