基于《四圣心源》探讨心力衰竭的病机与辨治

杜艺菲，许佳颖，任景怡

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 心脏科，北京 100029）

心力衰竭（简称心衰）是由任何心脏结构或功能异常所致的、以心室充盈或射血功能受损为特点的一组复杂临床综合征，以呼吸困难、疲乏、心悸、双下肢水肿、活动受限等为主要表现[1]。随着经济发展与社会投入的增加，目前我国心衰的规范化诊治已得到进一步推广，但心衰仍面临“预后差、难治疗”等诸多挑战[2，3]。许多接受最大限度治疗后的心衰患者仍有保留症状和残余风险，已造成巨大的公共卫生负担[4]。中医药在改善心衰患者生活质量、减轻临床负担方面具有独特优势[5]，基于经典中医理论的现代心衰辨证论治探讨有着重要意义。《四圣心源》是清代医家黄元御的核心论著，为其学术理论及临床经验之集大成之作[6]，其“一气周流，土枢四象”的思想内涵，可系统阐释临床中心衰的病机，并对其辨证论治具有指导意义，现于阅读经典后将本病的辨治思路总结如下，以期为临床管理心衰提供参考。

1 “一气周流，土枢四象”理论探讨

“一气”理论始见于《黄帝内经》，秉“气一元论”之哲学内涵，历经数代发展，至清代建立完备体系，由医家黄元御在《四圣心源》中提出，归纳为“一气周流，土枢四象”。黄氏在《天人解》开篇中提到：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。”提出“一气”的内含是阴阳，“一气”之后，黄氏又再次提及“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也”，表明“一气”的实质亦是“中气”，并引出了“土枢四象”这一核心模型。“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉”，描绘了“四象”以“中”“土”为核心枢纽参与的“圆运动”。如《脏腑生成》篇中言：“土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳。阳升于左，则为肝，升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。”其中，“四象”既对应“水、火、金、木”，又可延伸为肾、心、肺、肝四脏，以中焦脾胃（土）为核心，木火之气主左升，金水之气主右降，实为“一气周流”，各脏气机升降有秩、运序有常，共同构成人体发挥正常生理功能的基础。

2 基于《四圣心源》主要理论的心衰病机

目前认为，心衰的基本病机在于本虚标实，本虚指“气血阴阳虚衰”，标实则是指瘀血、痰饮的致病因素。基于《四圣心源》主要理论，笔者认为中土虚衰是造成心衰的核心要素，中气不振，“一气周流”不畅，造成体内瘀、痰、水等病理产物的堆积；气行受阻进一步加重，“四象轮旋”失职，阴阳气血失调，津液输布失常，最终导致疾病的发生发展。

2.1 中土虚衰，血瘀于内

《天人解》中提到：“肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本；心火清降而化金者，缘戊土之右转也，是以胃为化气之原。”脾胃属土、居中，为人的后天之本，中土健运，则人的气血生化有源，正常的生理功能方得以发挥；若中土虚衰，则气血乏源，气化不利，血行失常，致以血瘀于内，阻遏脏腑气机，日久则见水、饮、痰、湿等病理产物的出现，并导致呼吸困难、心悸、乏力、水肿等心衰相关症状。黄氏在《四圣心源》内的理论阐释十分重视中焦土气，认为“四维之病，悉因于中气”。心主血脉，而血液的生成与运行亦离不开中焦脾胃的运化有常，因此，在关注“瘀”之为标的同时，更要理解“虚”之为本，固护中土是辨治心衰时所要兼顾的原则之一。

2.2 金不降敛，水寒无升

肺为辛金，主降、性敛；若金不降敛，肺气上逆，则可见“痞闷嗳喘”，即心衰患者中常见的呼吸困难、胸闷、憋喘等症状。另一方面，气机壅滞也会影响水液输布，《杂病解》中提到“大凡阳虚土败，金水堙菀，无不有宿痰留饮之疾”，表明痰饮之邪本由中焦土衰，同时又与肺肾二脏的功能失调密切相关。肾者，主水、纳气，黄氏认为“阳盛于上而生于下，水中之气，是曰阳根”，同时提到“脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒”，表明水寒则土湿，气陷而无升，阳气所遏之处，周流不畅，气化失常，水布失调，最终导致痰湿、水饮等病理因素的出现。

2.3 木郁而陷，气失条达

“凡病之起，无不因于木气之郁。”肝主藏血，与血液运行密切相关，同时，全身气机的调畅亦有赖肝木疏泄之功。黄氏认为，肝木的郁滞与血瘀关系密切，“肝木左郁而血病……血病则凝瘀而不流”。肝主升，土为枢，故中气下陷时肝木的升发也将受到抑制，“肝血不升之原在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”。另一方面，肝的疏泄功能有赖于肾阳的温煦，“盖血中温气，化火之本，而温气之原，则根于坎中之阳”，“坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀”。坎阳即肾中之阳，一身阳气之主，是以肾阳虚衰，肝木因陷，则血中温气不足，血瘀与气损将并见。故察心衰之病机须关注到肝木之条达与否，兼顾血行有畅与气行有常两个方面。

3 基于《四圣心源》探讨临床心衰治疗

为规范化中医药管理，1997 年10 月国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·心系病类》中明确了“心衰”这一病名。心衰总属本虚标实之证，临床中可分证论治为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证等。辨治时须抓住主要矛盾且兼顾全局。应用黄氏的“一气周流”相关理论可概述心衰疾病全貌，分析辨证之要，同时提供施治思路，指导遣方用药。

3.1 补中培土复气机

黄氏在辨治各类疾病时始终将土放于四维之“中”，认为升降之权，全在中土[7]，中土枢运有异，则四维轮旋失常，故其施治尤重中焦土气。一项基于证候要素的心衰相关研究[8]提示，心衰病性因素尤以气虚为首，故补中培土以调复气机是其证治关键所在。《劳伤解》中言“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓”，提出固护中焦土气的关键在于“补火”与“泻水”。其中，人参为大补元气之品，补中培土效佳，同时其有效成分具有保护血管内皮、抑制心室重构、改善心律失常等作用[9]；干姜辛热守中，可行回阳通脉之功，助土枢以复气机，现有研究表明附子配伍干姜可通过调节血流动力学紊乱、抑制神经内分泌系统异常激活、增强心肌能量代谢等途径发挥抗心衰作用[10]。另一方面，甘草炙用补土益气，擅长健脾，且能调和诸药，而茯苓擅利水渗湿，又可益脾和胃、养心安神，此二味行培土之功的同时，亦有泻水利湿之效，在治疗中土虚损且常饮停于内的心衰患者时亦要考虑应用。现代名家邓铁涛教授认为心衰病位在心但不局限于心，其与五脏相关且尤重于心脾，对于慢性心衰患者，中医药的介入治疗必须重视综合调理，尤其以调理脾胃为先[11]。

3.2 敛金温阳助气运

黄氏认为若中焦受阻，气机郁滞，肺金不降，则会出现“痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证”，故敛金降气之品的应用对心衰也十分重要。黄氏善用麦冬、芍药之品，收敛清利而不耗阳，是以气有所敛，行有所凭，水液运化方可有常。另一方面，“气不离水，水不离气，气滞则水凝，水积则气聚”，心衰患者亦常见气滞与水停并具，黄氏遵仲景之法，“腰以下肿，当利小便，便利则水行而气亦达矣”，利水与行气相辅相成。黄氏亦擅培土而生阳，如针对阳虚之证的天魂汤，其中干姜、附子暖脾温肾，助长温气而阳有所化。

3.3 疏木解郁调气行

《劳伤解》中言：“以血藏于肝而实生于脾，肝血温升而化阳神，即脾土之左旋而变化者也。是宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气也。”所谓“见肝之病，知肝传脾”，利用茯苓、白术、甘草可补土疏木，调畅肝木之气，培以生化之源。又如桂枝之品，可“行血分”“达营郁”，擅于扶阳，又可调木气，临床研究也进一步表明桂枝汤治疗慢性心衰可有显著疗效[12]。若瘀血表现突出，或兼爪甲不荣、脉涩或弦等阴血亏虚之象，可酌情加用三棱、莪术破血行气，或加阿胶、当归等活血补血，疏调左路气机以助血行。“血瘀之证，其下宜温，而上宜清……若木郁而为热，乃变温而为清……”是以辨寒热之机，借疏木之力，调阴阳之变，平郁滞、痰饮之象。

4 验案举隅

患者，女，72 岁，于2021 年3 月15 日初诊。主诉：双下肢水肿2 年余，加重伴憋喘1 周。患者2 年前无明显诱因出现双下肢水肿，活动后可稍减轻，就诊于当地医院予托拉塞米片（20mg，qd）口服治疗后水肿症状缓解。1 周前患者无明显诱因出现双下肢水肿加重，并伴憋喘，夜间自觉平卧不适，活动耐量较前明显下降，于当地医院行利尿等对症治疗。后于我院就诊，实验室检查：cTnT 0.019ng/ml,NT-proBNP 3487pg/ml，考虑诊断为“慢性心力衰竭急性加重”。超声心动图：LVEF 49%，双房扩大，左室稍大，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（重度），肺动脉高压，主肺动脉及分支增宽，左室舒张功能减低。KCCQ-23 评分为40 分。患者既往高血压、2 型糖尿病、高脂血症病史。患者神清，精神欠佳，胸闷憋喘，活动后气促，下肢可凹性水肿，四肢欠温，食欲差，入睡难，大便偏稀。舌黯苔白腻、边有齿痕，脉沉细。西医诊断：射血分数降低型心力衰竭，心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA 分级）。中医诊断：心衰，阳虚水泛证，证属中土虚衰、水寒金逆。

治以健脾益气、温阳利水、降气平喘。在口服沙库巴曲缬沙坦片、螺内酯片、恩格列净片、阿托伐他汀钙片、托拉塞米片等西药治疗的基础上，予以中药汤剂口服改善症状。处方：党参片10g，麸炒白术15g，黄芪20g，附片6g，干姜6g，炙甘草15g，桂枝12g，茯苓30g，麦冬10g，白芍10g，桔梗12g，制远志10g，当归12g，川芎3g，14 剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2021 年3 月29 日）：服药2 周后自觉下肢水肿较前缓解，但仍有间断胸闷憋喘，食欲一般。舌淡苔稍腻，脉沉。辨证同前，仍见中焦斡旋失司、肺气上逆，上方更茯苓为20g，加葶苈子10g、泽泻10g、陈皮6g，14 剂水煎服，以敛金气、助水行、健脾运。余西医对症药物继续服用。

三诊（2021 年4 月12 日）：憋喘较前明显缓解，食欲改善，睡眠尚可，双下肢仍偶见水肿。舌淡，脉沉细。辨证同前，上方继续服半月后停用。嘱其规律服用西药，避免受寒。半年后随访KCCQ-23 评分为72 分，且未发生再入院等事件。

按：此例患者系慢性心衰急性加重，察其症脉，概因中焦虚衰、土湿欠运，水寒无升、阳难上温，金不降敛、肺失肃降，最终造成水瘀俱停、诸症加剧。治宜健脾益气、温阳利水、降气平喘，从而健运中土、达益坎阳、清敛金气，恢复四象轮旋的正常功能。其中，党参、白术健中补脾，以固护中土为重，滋养后天气血生化之源；黄芪为补气要药，可升举阳气，助复“一气周流”，另有相关研究[13]表明黄芪的有效成分能够改善氧化应激障碍、心肌肥大和过度炎症等病理过程所致的心脏重构等。遣方中以黄氏所创天魂汤为基础，方用炙甘草、茯苓培土泻湿，干姜、附片暖脾温肾，党参、桂枝达木扶阳，共奏健脾温阳之功。“肺金不敛，君相升泄，则心液消亡”，麦冬、芍药可双清君相之火，敛金清利且固护阴液。另有当归、川芎活血行气，桔梗宣肺利膈，远志宁心安神，诸药相合，在补气扶土的基础上，助益周身气机流转，从而实现恢复“四象轮旋”的正常功能。二诊患者仍有胸闷憋喘表现，纳差，且轻微水肿，故在前方基础之上，加用葶苈子敛金利水平喘，泽泻利水渗湿，水利则气行，又以陈皮理气调中，合建中补土之要，复脏腑气机之常。

综上，心衰治疗应在抓住中土虚衰之核心病机要素的基础上，运用一气周流理论，注重脏腑辨治，最终实现恢复机体中土斡旋、左升右降、输布有常的状态，达到改善症状、生活质量及预后的目的。