从客体关系理论理解精神分裂症患者被迫害妄想

苏映, 吴娜, 王兰兰, 王丽华

1 引言

近100 年来，科学研究对精神分裂症的生物机制以及心理社会环境对其表达的影响有了更加深入的理解。临床工作人员对精神分裂症患者的心理干预以及采用的抗精神病药物治疗，使得患者的康复程度已好于传统预期（van Os & Kapur, 2009）。我国对于精神分裂症患者的心理治疗仍处于起步阶段。近年来有学者运用认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）对分裂症患者进行干预，发现干预效果优于常规护理对照组（钟国坚 等,2018; 张燕琴 等, 2019）。但精神分裂症患者存在不同程度的认知功能缺损，且差异较大，部分患者接受目前的认知康复等治疗后还存在一定程度的障碍（孙占娟, 2018）。尤其对于难治性精神分裂症患者，部分患者对抗精神病药物的耐受性强，药物治疗效果不佳；他们在康复期长期遭受妄想、幻觉等精神病性症状的困扰，认知功能水平低（司天梅 等, 2018），也很少参与到各类心理治疗的研究中。个别研究发现少数经验丰富的精神分析师对精神分裂症患者的治疗有助于患者症状改善，但大部分研究未找到显著证据支持精神分析治疗的疗效（Fenton, 2000）。

在精神科临床治疗中，部分精神分裂症患者在非精神病发作期也深受精神病性症状困扰，各类药物及非药物治疗后未见有效改善，在认知层面因妄想、幻觉以及言语思维紊乱等原因，致其无法进行有效交流，也限制了对他们进行诸如CBT治疗的可能。面对这部分病程长、认知功能水平低且有持续妄想或幻觉等阳性症状的患者，在根据循证医学的证据给予药物及非药物治疗之外，如何在临床工作中与之互动交流，理解他们的症状，并辅助行之有效的心理治疗是一个有待探索的领域。

从弗洛伊德起，心理学家以及精神分析师对于精神病性症状已有深入的分析与讨论。“妄想痴呆”是弗洛伊德早期用于描述精神分裂症和妄想障碍的词语。他认为妄想痴呆是患者把力比多撤回自身的病理性自恋过程，旨在提高患者自身的自尊水平；而父母对患者的批判性影响使得父母被感知为审查者，与患者的被监视妄想有关（桑德勒,珀森, 冯纳吉, 2018）。在《梦的解析》中，弗洛伊德认为精神病和梦“本质上是相似的”，并且这两种现象都是关于愿望的实现（Freud, 1953）。他断言这两种现象的出现，是个体经历了长期持续的幻觉和妄想的结果，而那些康复的精神病患者经常形容他们的精神病状态就像在做梦一样。弗洛伊德认为神经质的患者也有精神病患者表达出的心理状态，但是他们能够设法压制（Karlsson,2016）。因此，如果在严重的心理危机和心理崩塌的现实情境下，更先进的防御机制失去了作用，每个人都有发展出精神病性心理状态的可能。举例来说，在生活中，普通人也有可能在某些时刻，在没有现实证据的情况下认为自己被针对，受到不合理的非议，但这些想法可能一闪而过，达不到持续坚信的程度；若找到与自己的想法相反的证据，他们则能够转变想法并且对生活影响不显著。但精神病患者，尤其像偏执型精神分裂症患者则无法压制这些被针对、被迫害的负面想法，他们的生活建构在自己的内在幻想而非外在事实之上。

除以弗洛伊德为代表的经典精神分析学派外，在英国形成和发展起来的客体关系学派对于理解精神病性症状也有重要的贡献。Karlsson 认为客体关系学派的贡献在美国并未被大范围地理解与传播（Karlsson,2016）。在中国，有学者系统地梳理了客体关系学派的理论与历史（王国芳, 2004;王礼军, 2017; 王礼军, 郭本禹 等, 2019; 袁小燕, 王礼军 等, 2020; 丁飞,2016），但并未将其与精神病性障碍的心理治疗和精神科的临床应用结合在一起。本文旨在初步探讨运用客体关系学派视角理解部分精神病性症状发生的机制以及患者可能的内在体验。

2 从客体关系理论理解被迫害妄想

2.1 分裂与偏执-分裂心位

客体关系学派是以梅兰妮·克莱因、比昂、罗森菲尔德等人为代表的，以早期母婴关系为核心的精神分析学派。1920-1960 年，克莱因基于大量的儿童精神分析案例，结合弗洛伊德早期驱力理论，开创性地使用无意识幻想、投射、投射性认同与内摄性认同、人格形成中的分裂、偏执-分裂心位与抑郁心位等概念描述一周岁内婴儿的内心世界和心理发展，逐步奠定客体关系学派的基础，也极大程度影响了英国精神分析学界（王国芳, 2004; 王礼军, 2017）。

克莱因将精神疾病的根源提前至早期母婴之间的客体关系，认为婴儿关于好客体与坏客体的混淆是导致精神病的根源；同时将由婴儿幻想所唤起的强烈焦虑视为心理疾病的重要源头（袁小燕 等, 2020）。克莱因认为，人类心理发展中有两种心位：偏执-分裂心位（paranoid-shizoid position）与抑郁心位（depressive position）。当个体处于偏执-分裂心位时，主导的防御机制是分裂（splitting）。例如，婴儿将母亲的乳房分裂为“好”乳房与“坏”乳房；与这种客体的划分相应的，婴儿的自我也被分裂为力比多自我和破坏性自我两部分，即“好我”与“坏我”。她指出，分裂是这一时期重要的防御机制，它是一种在幻想中为了应对毁灭性冲动而发生的行为（王礼军, 2017;丁飞, 2016）。处在前言语期的婴儿会用“投射性认同（projective identification）”这种方式把自己身体内部的体验与无意识幻想结合，投射给外部世界的客体，而从客体接受回来的信息通过“内摄性认同（introjective identification）”再度回到婴儿身上（Roth,2017）。

精神分裂症的一个主要特征是个体区分幻想和现实的能力崩溃（通常称为明显缺乏自知力）以及妄想和/或幻觉的出现。在临床中，被迫害妄想是尤其常见的妄想内容。很多分裂症患者都有类似的体验：患者在自己感受到的世界中受到迫害，面临被不明坏人监视、杀害的威胁，患者深受恐惧；但有些时候他们又是勇敢的斗士、无畏的好人，或得到能力强大的天使的帮助，可以与邪恶斗争。他们的世界由诸如邪恶与天堂之类泾渭分明的元素组成，饱含强烈的情感。

基于克莱因的学说，这些明显类别（“邪恶”与“天堂”）的形成和维持可以理解为“分裂”（克莱因,2020）。一个客体（例如母亲）被拆分为“好的”部分（“好妈妈”）和“坏的”部分（“坏妈妈”）；正如一个“自我”也遵循相同的过程，会被拆分为好的部分和坏的部分。在这个被迫害妄想的体验中，患者对自己的体验也分为好的自我（强大的斗士）和坏的自我（被迫害的无助者）。进行迫害的坏人或者好的天使都是患者自我分裂的碎片部分，被投射为好与坏的两种极端形象在他自己之外。克莱因在儿童患者身上也发现类似的幻想：“……坚信身边总是存在着精灵与和善的人物（圣诞老人），这些人物的存在是要将他的焦虑掩盖，因为他不断感觉有恐怖的动物包围着自己，它们威胁要攻击他、吞噬他”（克莱因, 2021）。更具普遍性的例子是，偏执型精神分裂症患者往往起病于控诉有坏人在监视、伺机迫害他们，他们无助且愤怒，甚至把刀具放在枕边，意与迫害者抗争。这些患者的体验在客体关系学派看来，可以理解为患者的内在自我分裂为迫害者与被迫害者的碎片，而他们的情绪体验在想要施加迫害的愤怒与被迫害的恐惧无助中不断切换，倍感痛苦。

尽管与所有防御机制一样，分裂可能会暂时缓解目前的痛苦，但过度使用这种防御机制会伴随着一个可怕的后果：它削弱自我并使自我变得贫乏（克莱因, 2020）。分裂是一种攻击自体的极端防御，分裂的患者保留了朝向自身的攻击，目的是不让“好的”与“坏的”状态发生混合。在现实层面，过度使用分裂使患者远离现实，因为在现实中，“坏妈妈”和“好妈妈”是一个整合的客体。在心灵层面，患者的心理能量被分裂耗尽，无法整合内心对客体的爱恨。而精神病性障碍患者习惯性地对自己的心智进行毁灭性的攻击。他们自我的一部分将攻击转化为对外部世界的强烈恐惧和仇恨；而另一部分，是需要帮助的无助的自我。结果是，主体不断处于自己即将破碎的恐惧中（欣谢尔伍德, 2017）。罗森菲尔德认为这类患者的自我或自体甚至分裂为一种粉碎的状态，以至于严重妨碍到心智运作，达到心智失常的地步（欣谢尔伍德,2017）。由此我们会联想到精神分裂症常见的思维破碎的症状。借由患者有限的语言表达，我们可以感受到他们内在的严重的思维障碍和碎片化的心智。而对于大多数精神分裂症患者被体察到的情感淡漠，克莱因认为是由于他们对自身的攻击如此剧烈，以致于感到崩解、无法体验情绪、失去客体，甚至像是人格某些部分死亡了（克莱因, 2020）。

值得注意的是，分裂不是精神病性障碍患者特有的防御机制，而是每个人身上都能被发现。尤其是在心理发展的早期，当婴儿逐步意识到“好母亲”和“坏母亲”是同一客体，则逐渐迈入“抑郁心位”的整合状态。不同于弗洛伊德的心理发展阶段，克莱因认为人们终其一生，心理状态都不断地、反复地在这两种心位间摇摆（王礼军, 2017; 欣谢尔伍德, 2017）；而精神病性障碍患者往往固着于偏执-分裂心位（Segal,1981）。

2.2 抑郁心位与整合

处在偏执-分裂心位时，客体与自体分裂为完全的好与完全的坏、善良的或邪恶的。随着婴儿心智的发展，他逐渐意识到他幻想中的好与坏都指向同一个客体，他的心态从担心自己湮灭的恐惧发展出对自己攻击客体的内疚，以及对客体状态的关心，这样迈出了由偏执-分裂心位到抑郁心位的转变（欣谢尔伍德, 2017）。当到达抑郁心位时，客体关系的主要特征是，客体被感觉为一个整体，并且个体对自我和客体之间的分离有更大程度的意识和区分。此时，矛盾的心理得到充分体现：即需要“涵容”同一时间对客体既爱又恨的关系（Segal, 1981）。由于体验到矛盾心理，那么客体就不再是坚不可摧的，主体认为内在的自我已经攻击、损害了好客体，这导致内在自我强烈的内疚感和悲伤，害怕失去好客体，试图保护和修复它的损伤，并努力内摄好客体（Karlsson, 2016）。所以，抑郁心位中的“抑郁”指的是个体对于被损害的爱的客体（包括内在与外在）的悲痛感受。值得注意的是，这与临床上的抑郁有很大不同。自我在抑郁心位上因为认同客体，害怕客体被损害而受苦，回到偏执的状态则可消除抑郁心位的焦虑。克莱因认为临床上的抑郁是类似回到偏执状态的方式，以此保护主体免于承受抑郁心位这种沉重的悲痛和担心。所以在克莱因看来，临床上的抑郁是一种更复杂的偏执状态（欣谢尔伍德, 2017）。

处在抑郁心位中的主体，尽管有时被爱的需求没有被客体满足，而认为客体是“坏”的，主体仍能将这份“坏”与持续的爱整合，使得心智有一定的稳定性，而不是不顾一切运用分裂防御。主体开始发现外在客体独立于自己而存在，体验到悲伤与孤独；但因为主体现在可以容忍客体的缺失，所以无需通过过度的投射、幻觉或迫害客体来获得持续的陪伴（Karlsson,2016）。因此Karlsson 认为在心理治疗成功结束时，许多精神障碍患者变得精神正常，但会因为抑郁心位这种悲伤特征而变得沮丧，叠加诸多现实因素，如社会孤立、内疚、羞耻和自责的精神病经历，甚至可能引发患者的自杀念头（Karlsson, 2016）。

在临床中，因为抑郁心位的这种悲伤特征，患者常常短暂地抵达抑郁心位后无法承受这些具有现实感的悲伤与痛苦，仍持续地摇摆回偏执-分裂心位。举例而言，在一个偏执型精神分裂症患者身上，他坚信自己的生活遭到系统性的迫害，身边所有的人都可能被一个“无所不能”的坏人操控而对他不利。在他经过持续一年每周一次的针对精神分裂症患者个体复元力（individual resiliency）的心理治疗后的某个时刻，他感受到深刻的痛苦与抑郁，因为自己“做什么都做不好，工作一直换，生活上也需要家人帮忙，自己是无能的” （Mueser et al., 2015）。这种在抑郁心位整合的痛苦对他而言如此难以忍受，没过多久，他就回到了一直抱怨被“无所不能”的坏人迫害的生活。

2.3 容器与涵容

客体关系学派认为心理治疗的重点在于修通深层焦虑、减少过度使用的投射性认同以及减轻对自体与客体之间关系的深度困惑（Roth, 2017）。基于客体关系学派发展出客体关系独立学派（independent school），其代表人物温尼科特提出的概念也对临床治疗产生了极为深刻的影响和推动。温尼科特认为分析师要充当起具备良好应答性的“足够好的母亲”，提供“抱持环境”，帮助来访者重新获得童年发展期缺失的关怀与爱（丁飞, 2016）。

深受克莱因的影响，比昂把对婴儿来说原始的压倒性的感官、躯体和情感体验称之为β 元素。他认为处于焦虑的无意识幻想状态的婴儿通过痛苦哭泣、尖叫、各种肢体动作和面部表情变化等向外部世界传达痛苦，引发外部的响应，此时婴儿还没有获得思考的工具。比昂认为婴儿的生存取决于是否有一个足够好的客体能够感受、识别与容忍婴儿的苦恼，并将其转化为可以让婴儿内摄回自身的安全且有意义的感受或想法。这就是将比昂指的β 元素转化为可用的α 元素（Bion, 1962）。比如说母亲在安抚婴儿时给牛奶，或表现出笑容、温暖，通过她们的语调进行交流理解，所有这些使婴儿在感受到身体上的饥饿或不适，以及产生害怕被摧毁、被湮灭的无意识幻想时，可以减轻他们的焦虑、痛苦，使婴儿更容易忍受。婴儿通过内摄看护人的安抚和理解力，逐渐感觉安全，并获得一种“思维能力”，从而克服这些因害怕被毁灭而带来的恐惧和焦虑。所以，在与精神分裂症患者的临床工作中，治疗的重要部分在于让治疗师成为一个思考的并且涵容的客体，帮助患者处理和转化这些焦虑的β 元素。

对于精神病性障碍患者生活环境中的重要角色，如精神卫生专科机构的医护人员、心理治疗师以及家属而言，尝试理解精神病性障碍患者的内在世界，并且涵容其中的原始焦虑，通过语言或非语言方式帮助患者克服这些恐怖的内在体验是重要的，也是困难的。部分医务人员或家属尝试与患者对质事实，比如说“你所想的都不是真的，没有要监视、迫害你的坏人，这些都是你的幻觉、妄想”，这样的尝试往往收效甚微，并可能引发患者与治疗的对抗。如比昂所言，把患者发病时的处境类比为极度害怕灭亡的没有思维能力的婴儿，对患者诸如妄想、幻觉等症状采取理解与安抚，承认其内在恐惧、痛苦的心理现实，将自身安全的感觉通过温柔的、理解性的言语，与笑容等非言语信号一起慢慢传递给患者，将自己当作患者深层焦虑感的一个容器，可能对患者当下的处境有帮助。

3 结论与展望

本文主要从客体关系学派的观点来理解一些精神病性临床症状中可能存在的心理状态，尤其是精神分裂症患者普遍具有的被迫害有关的妄想或幻觉。在对精神分裂症患者的临床观察中，患者的诸多症状与情感反应都符合客体关系理论中关于婴儿早期经验的描述。客体关系学派呈现的婴儿早期可能存在的被湮灭的恐惧以及无法忍受的痛苦经验，与精神科临床可以观察到的患者感觉被迫害等饱含原始焦虑的妄想类似。理解原始的防御机制如分裂等带给患者的短暂安慰及破碎的恐惧可以让临床工作人员更深刻地体会精神病性症状对患者内心世界可能产生的作用和影响。正如母亲对婴儿最深切的包容和理解可以把婴儿内心的β元素转化为α 元素，并使他开始有了思考的能力。精神科医护人员、治疗师以及精神卫生机构对患者的理解与涵容可以更好地帮助这部分内心破碎的患者对感受和思考能力进行整合。

麦克威廉斯曾建议谨慎处理精神病性患者的精神分析治疗。因为对于精神病性患者，治疗师往往会被激发出强烈的拯救欲望、父母般的保护欲，以及对患者由衷的同情。来访者对治疗师的强烈依赖也会带给治疗师不堪重负的责任感，治疗师需担忧自己心理的耗竭（麦克威廉斯, 2019）。英国精神分析师Henri Rey 曾把精神卫生机构比作“砖块母亲（brick mother）”（Steiner & Jackson, 2001），用它来形容精神卫生机构是能为这些内心深深恐惧、饱含焦虑的精神障碍患者持续提供稳定感、安全感的场所。精神卫生机构像母亲强壮的手臂一样为患者提供温暖和安全感，同时也能承受患者精神世界内部或外部的攻击。另一方面，部分精神障碍患者需要如砖块般强有力的支持，才有机会得以整合。

本文从客体关系理论的视角阐述了如何理解精神病性障碍患者可能经历的部分精神病性症状的内部体验，尤其是被迫害妄想。文章也存在局限性。首先，客体关系理论来源广泛，包括克莱因派、客体关系独立学派与当代克莱因学派等。本文讨论了克莱因、比昂、罗森菲尔德和温尼科特等客体关系理论家的部分核心概念，并未涉及到其他重要而独特的客体关系理论家，如费尔贝恩、巴林特、鲍尔比、冈特里普等，以及他们的理论对于精神病性症状的解释。其次，本文也缺乏对其他精神症状（例如幻觉、临床抑郁等），以及对精神病性障碍患者不同的人格基础与其精神病性症状之间联系的更为全面的探讨。

客体关系理论在精神科与心理治疗的临床应用值得更深入的理论与实践研究，并应结合临床案例做进一步探讨。从以上提及的客体关系学派的部分理论也可发现，对精神病性障碍患者的理解与治疗绝非易事。然而从人文医学的角度，对于部分深受精神病性症状持续影响的患者，在基于循证证据的个体化的药物治疗与非药物治疗之外，精神科医生、心理治疗师、患者家属与医院作为强有力的容器能够理解与支持患者也是治疗中不可低估的组成部分。一位维持着高社会功能的精神分裂症患者萨克斯在自传式回忆录中记录了她与疾病的漫长斗争旅程，并描述了在英国接受克莱因学派分析师治疗时的一些场景（萨克斯, 2013）。萨克斯本人饱含深情地表达了她感受到被深刻地理解，以及分析师对她的帮助与影响。作为没有经过系统训练的非精神分析师，精神科医生、心理治疗师与患者家属也可以从客体关系学派理论中学习对精神病性症状的适应性应对方式，对患者当下的心理状态提供理解、包容与安抚。