一例全身播散性隐球菌病患儿的护理

沈震，丁亚平，夏姗姗

(浙江大学医学院附属儿童医院 儿童监护室，浙江 杭州 310052)

隐球菌病是一种由新型隐球菌引起的侵袭性真菌感染，尽管它主要影响免疫功能低下或缺陷的患者，但目前时有报道此病菌可侵袭免疫功能正常个体[1]，且有上升趋势[2]。当新型隐球菌经血行播散至中枢神经系统、肺、皮肤、肝等多器官时，则提示全身有播散性隐球菌侵袭，临床表现多为发热、咳嗽、呕吐、腹痛、头痛、意识改变等。该病起病隐匿，无特异性，误诊率高[3]，常导致延误治疗，严重影响患儿生存及预后。目前研究多集中于成人领域，且全身播散性隐球菌病相对罕见[4]。我院儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)于2022年2月收治1例全身播散性隐球菌病患儿，胸腔积液、腹腔积液及骨髓培养均提示隐球菌感染，经12 d对症治疗及护理后，患儿病情稳定，转普通病房，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患儿，男，4岁3个月，10 d前出现发热，最高体温40℃，伴阵发性咳嗽，有痰不易咳出。在外院应用多种抗生素抗感染治疗后，仍有反复发热；血常规显示白细胞31.53×109/L、中性粒细胞80.2%、C-反应蛋白254.26 mg/L；腹胀明显，遂至我院就诊，于2022年2月3日入院收住呼吸内科。入院后，予利奈唑胺联合哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染；入院第2天行胸腔穿刺、腹腔穿刺留取胸腔积液及腹腔积液；入院第4天患儿仍有反复发热，胸片提示肺部感染加重，考虑到出现呼吸衰竭、循环衰竭及呼吸心跳骤停的风险较高，遂转至PICU治疗。入科后，予持续心肺监护、鼻导管吸氧、雾化等对症治疗，继续利奈唑胺联合哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗；入科第2天，胸腔积液及腹腔积液培养，未检出致病菌，行腰椎穿刺术留取脑脊液培养，行纤维支气管镜检查留取肺泡灌洗液行高通量测序，行骨髓穿刺术留取骨髓培养；3 d后，骨髓培养初步报告提示真菌感染，脑脊液、肺泡灌洗液培养均未检出致病菌，予再行腰椎穿刺术，留取脑脊液送特殊细菌涂片(新型隐球菌)及隐球菌荚膜抗原(半定量)检查；5 d后，胸腔积液及腹腔积液及骨髓培养均提示新型隐球菌，药敏试验显示两性霉素B敏感、5-氟胞嘧啶敏感，脑脊液隐球菌荚膜抗原显示阳性，脑脊液培养未检出致病菌。结合患儿病史，考虑全身播散性隐球菌感染，予停用利奈唑胺,换用氟胞嘧啶口服(0.5 g,3次/d)及两性霉素B胆固醇硫酸脂复合物静脉滴注(2 mg/kg·d)。在上述治疗的同时，给予精细的肺部感染护理、腹腔引流管的护理、并发症的观察与预防、针对性的用药护理等，入科第12天患儿肺炎症状有改善，无气促，腹腔积液较前减少，转呼吸内科继续治疗。

2 护理

2.1 肺部感染的护理 患儿肺部感染症状严重，出现反复高热伴阵发性咳嗽，咳痰无力。护理要点：(1)抗生素疗效观察。患儿住院期间联合应用多种抗生素，根据医嘱按时、按顺序给药，维持抗生素有效血药浓度；密切关注药物的不良反应，观察有无皮疹及恶心、呕吐等胃肠道反应，患儿未出现不良反应；协助医生定期监测肝肾功能，警惕肝肾功能损害。(2)体温管理。患儿反复高热，发热时无畏寒、寒颤，予毛巾包裹冰袋置于腋窝处物理降温。由于患儿皮肤较为娇嫩，每1 h查看皮肤状况，及时更换潮湿衣物；每1 h监测体温，当体温持续>38.5℃物理降温无效时，告知医生，给予布洛芬混悬液口服，半小时后观察降温效果。(3)促进有效排痰。患儿痰液黏稠，为促使痰液松动，每2 h翻身时给予叩背；考虑到患儿虚弱不耐受，每次仅叩背10 min左右；遵医嘱予布地奈德混悬液联合异丙托溴铵溶液每6 h雾化吸入并叩背10 min左右。由于患儿肺炎未见明显好转，支气管镜检查显示各管腔内可见白色稀薄分泌物，予生理盐水10 ml灌洗2次以降低炎性因子。肺泡灌洗往往伴有不同程度的缺氧，因此在术中及术后予氧气面罩吸入，术后禁食、禁水2 h，严密监测患儿的神志、面色及生命体征的变化，该患儿无不良反应发生。经过积极治疗和有效护理，患儿入科7 d后体温逐渐降至正常，第11天始X线胸片提示肺炎有所改善，咳嗽、咳痰频次降低，痰液容易咳出。

2.2 腹腔引流管的护理 患儿入院时腹胀明显，呼吸稍促，无气喘；腹部B超提示肝脾肿大，腹腔积液(4.6 cm)；经膀胱测腹内压6 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，考虑患儿需多次行诊断性穿刺及降低腹内压改善呼吸。为避免每次穿刺造成损伤及疼痛，在B超引导下使用14G单腔中心静脉置管留置腹腔引流管。术后引流管的护理既是重点，也是难点，其护理要点包括：(1)使用3M透明敷贴固定穿刺处，外露导管使用胶带高举平台法固定于皮肤上，每班测量外露长度来评估置管是否滑脱；患儿对腹腔引流管较为抗拒，为避免拔管，使用约束手套对上肢进行保护性约束。(2)穿刺处敷贴每周更换，有卷边、潮湿等可能污染时及时更换，为避免皮肤损伤，0°或180°撕除敷贴，并选用2%葡萄糖氯己定醇消毒液消毒皮肤。(3)引流管处于间歇开放状态，使用肝素帽连接，需要抽腹腔积液时先使用75%乙醇棉片反复擦拭接口处15 s，抽时密切注意患儿的生命体征和神志变化，抽吸后更换新的肝素帽。患儿住院期间抽取腹腔积液3次，为黄色液体，每次量约10 ml，生命体征均平稳。另外，每班监测腹围，在56～58 cm之间，腹部质地偏硬。入科5 d后，患儿腹胀稍有改善，质地较前变软，腹围55 cm，腹部B超提示腹腔积液(3 cm)，予拔除腹腔引流管，局部纱布包扎固定。

2.3 用药护理

2.3.1 两性霉素B胆固醇硫酸脂复合物 两性霉素B为多烯类抗真菌抗生素，是临床上治疗隐球菌感染的“金标准”药物，但其具有肝肾毒性、电解质紊乱等较多不良反应，其中以肾毒性最严重[5]。两性霉素B胆固醇硫酸脂复合物是两性霉素B的含脂制剂，能显著降低药物肾毒性，并提高疗效[6]。

2.3.1.1 药物配置 本院使用的两性霉素B胆固醇硫酸脂复合物规格为50 mg/瓶冻干粉，与生理盐水接触会产生药物结晶，必须使用灭菌注射用水溶解，溶解后的浓缩液使用5%葡萄糖注射液500 ml稀释，配置好的稀释液，于2℃～8℃冰箱内可保存24 h，浓度<0.15 mg/ml为宜。

2.3.1.2 药物使用 两性霉素B胆固醇硫酸脂复合物可能导致患儿出现发热、寒颤、恶心等不良反应。因此，在一个治疗周期前，应先作试验注射。采用2 mg两性霉素B胆固醇硫酸脂复合物静脉注射15～30 min，观察30 min，若无输液反应，则开始缓慢滴注。根据患儿耐受情况，逐渐增加滴注速度，速度<30滴/min，一般滴注3～4 h，出现输液反应不能耐受时，延长滴注时间。输注过程中，注意避光，防止药效降低。首次使用从小剂量(2 mg/kg·d)开始，每天增加0.5 mg/kg，逐渐增加至维持量(3.5 mg/kg·d)。两性霉素B胆固醇硫酸脂复合物刺激性大，其溶于5%葡萄糖注射液可形成胶体凝集，使pH值降低[7]，配置好的稀释液pH值一般在4.0～6.0之间，药物治疗周期长，静脉炎发生率为18%[8]，因此，使用经外周静脉穿刺中心静脉置管(periherally inserted central catheter,PICC)。输注期间避免两性霉素B胆固醇硫酸脂复合物与含氯化钠溶液同时使用，防止药物结晶堵塞导管，造成非计划拔管。药物输注完毕后先使用5%葡萄糖溶液进行脉冲式冲洗导管，再使用10 U/ml肝素稀释液正压封管。

2.3.2 氟胞嘧啶 氟胞嘧啶为抗真菌药物，对隐球菌属有较高抗菌活性，口服剂量为100 mg/kg·d，可分3～4次服用。临床上常首选两性霉素B联合氟胞嘧啶，以增加疗效[9]。用药期间可见白细胞、血小板减少，偶见全血细胞减少，需定期监测血常规全血细胞计数，停药后可恢复。

2.3.3 不良反应监测 与普通两性霉素B相比，两性霉素B胆固醇硫酸脂复合物虽然有更高的肾安全性，但是发热、寒颤等输液反应更常见，可预先使用糖皮质激素或抗组胺药减少相关输液反应。用药期间发生低钾血症的机制目前尚不明确，可能是两性霉素B对肾小管的损伤，导致钾的排出增多。预防性补钾可预防低钾血症的发生，以口服补钾首选，定期监测血钾。氟胞嘧啶与两性霉素B合用时可增加其不良反应发生率，用药期间定期监测血常规每周2次，观察全血细胞计数的变化。本例患儿住院期间血尿素和血肌酐均正常，血常规监测中，全血细胞计数未见明显变化。在每次用药前预先口服盐酸异丙嗪片，未出现相关输液反应，通过口服氯化钾口服液预防性补钾，定期监测血钾，在3.6～4.7 mmol/L之间。

2.4 并发症的观察与护理 全身播散性隐球菌病累及中枢神经系统主要表现为头痛、呕吐等颅高压表现，也有少数病例会出现意识改变、抽搐、视物模糊等[10]。本例患儿脑脊液隐球菌荚膜抗原阳性，脑脊液培养未检出致病菌，神经系统查体阴性，有主诉头痛史，暂不考虑隐球菌性脑膜炎。入院第28天，复查脑脊液培养未检出致病菌。虽然患儿无直接证据表明感染累及到中枢神经系统，但在日常护理中需密切关注有无神经系统症状及颅高压征象。遵医嘱每12 h静滴甘露醇；每班观察并记录患儿意识状态，询问其是否有头痛、头晕、恶心、呕吐、眼部不适等症状；每2 h查看瞳孔变化等。期间患儿意识、行为均正常，无神经系统症状，瞳孔2～4 mm，未出现隐球菌性脑膜炎症状。

2.5 心理护理 由于年龄小，有腹胀、食欲不振、头痛等不适表现，加之监护治疗期间与家长分离，患儿情绪较为低落。为有效缓解患儿不适及心理负担，护理人员为其提供了绘本、故事书等，教患儿绘画、讲故事，帮助转移其注意力，缓解不适。科室儿童医疗辅导小组为患儿及家长每周安排2次“云视频”，通过视频通话抚慰双方的思念情绪。另外，护理人员作为沟通桥梁，提供患儿与家长书信往来的机会，鼓励患儿通过写信或绘画的形式表达对家长的想念。随着与家长沟通交流增多，患儿安全感得到大幅度提升，逐渐信赖医护人员，能主动与医护人员交流。由于需要进行较多的诊疗性操作，患儿表现出恐惧，在进行新的护理操作前2～3 d，如静脉穿刺、腹腔穿刺、维护腹腔引流管等，医疗辅导小组成员设计游戏情景，邀请患儿进行医疗角色扮演，在模型上参与医疗护理操作等，使其事先了解操作步骤，减轻了恐惧心理，并在实际操作时更好地配合。

3 小结

播散性隐球菌病起病隐匿，常累及肺、肝、腹部淋巴结、中枢神系统等。本例患儿胸腔积液、腹腔积液及骨髓培养均提示隐球菌感染，护理要点在于促使恢复正常体温、促进有效排痰、腹腔穿刺及引流期间的病情监测、神经系统监测、药物的正确应用与副作用观察等；同时需注意用药期间定期监测肝肾功能、血常规、血钾等。另外，本病治疗周期长，护理上也要和家属及患儿多沟通，共同做好优质护理服务，减轻患儿病痛，提高治疗效果。