创伤患者静脉血栓栓塞症风险评估工具的研究进展

王艺燕，何凌霄，欧阳朝威，廖灯彬

(四川大学华西医院 创伤医学中心，四川 成都 610041)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)[1]，是创伤后的主要并发症之一。VTE可导致患者住院日延长、住院费用增加、死亡率上升[2]，积极的VTE预防对于创伤患者而言至关重要。准确有效的评估VTE风险是制定预防VTE计划的关键环节，但目前尚无针对创伤患者VTE风险评估工具的详细介绍，本文针对国内外创伤患者VTE风险评估工具进行综述，旨在为创伤患者VTE预防管理提供借鉴。

1 创伤患者VTE风险评估现状

2021年英国国家健康与护理卓越研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)的《成人静脉血栓栓塞指南》[3]中推荐专业人员(例如医生、护理人员、创伤小组和骨科专家)为创伤患者进行风险评估，以确定他们的VTE风险，并决定是否需要药物预防静脉血栓形成。NICE指南中提出，创伤患者应在入院后24 h内评估VTE风险，但也有其他学者[4]认为VTE规范评估时机为患者入院8 h内、术后2 h内，转科、出院当日及病情变化时动态评估。目前暂无相关研究指出入院后VTE风险评估时间的差异对评估准确度的影响。就评估内容而言，各医院用于创伤患者的评估工具均不同。

2 患者VTE风险评估工具

目前用于创伤患者及针对创伤人群开发的VTE风险评估工具分为三类。一是适用于大部分外科患者的VTE评估工具，例如Caprini评分表；二是专门适用于下肢创伤患者的VTE评估工具，例如莱登石膏固定患者血栓风险预测评分[Leiden-thrombosis risk prediction for patients with cast immobilization score,L-TRiP(cast)]、创伤制动患者评分(trauma immobilization patients,TIP)、石膏固定后血栓风险预测工具[thrombosis risk prediction following cast immobilization,TRiP(cast)]及普利茅斯血栓风险评分(Plymouth venous thrombo embolism risk assessment)；三是专门用于创伤患者的工具，例如静脉血栓形成危险度评分(the risk assessment profile for thromboembolism,RAPT)及创伤血栓评分系统(trauma embolic scoring system,TESS)。本文拟从以下方面对各评估工具进行阐述：评估工具的来源、危险因素及分层、预测指标,如：(1)受试者工作特征曲线下面积(area under the roc curve，AUC)，在0.5～1之间，AUC越接近于1说明诊断效果越好；(2)灵敏度(又称真阳性率)是指实际为阳性的样本中，判断为阳性的比例；(3)特异度(又称真阴性率)是指实际为阴性的样本中，判断为阴性的比例；灵敏度和特异度越高，代表该截断值越准确。

2.1 Caprini评分 1988年Caprini教授在Glenbrook医院的外科开展了VTE评估项目，2005年正式发布Caprini风险评估工具[5]。该工具是一种基于临床经验和循证医学证据研制出的风险分层模型，主要包括了年龄、一般情况、合并症、创伤情况、手术情况、病史、实验室检查、其他情况等8个方面的38项危险因素，根据患者实际情况勾选对应的危险因素，并赋予分值，得分越高代表VTE风险越高。根据得分结果，将患者分为4组：根据得分情况分成为低风险(0～1分)，中风险(2分)，高风险(3～4分)，极高风险(≥5分)，并给出了对应风险等级的预防措施。该工具于2009年、2010年两次修订，对患者体重指数、手术时间等更为细化[6]。该工具已应用于骨创伤及颅脑创伤住院患者VTE风险评估中[7-8]，并且被美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)的《抗栓治疗及预防血栓形成循证临床实践指南(第9版)》[9]和国内《创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021版)》[1]等推荐。一项对8216例外科患者的回顾性研究[10]发现，患者术后Caprini风险评分的风险等级与VTE发生率呈正相关。王振群等[11]的研究显示，Caprini评分用于创伤骨折患者深静脉血栓预测时具有一定区分度(AUC=0.614，灵敏度80.00%，特异度37.04%)，当患者的Caprini评分得分较低时，联合血浆中血栓分子标志物水平，可提高预测VTE风险的诊断效能(AUC=0.721)。临床工作中，由于该工具评估条目较多，医务人员反应其使用较为耗时。现已出现一些新的Caprini评分评估策略，例如：患者自评结合医护评估[12]、AI智能结合医护评估[13]等，可极大节约时间，提高准确性，是未来改进Caprini评分使用效果的发展方向。

2.2 L-TRiP(cast)评分 2015年由Nemeth等[14]设计，是针对下肢骨折后石膏固定患者进行VTE风险预测的特异性评分。包括年龄、癌症史、体重指数等14项危险因素。根据危险因素对VTE风险的不同影响，分别赋值1～5分，根据患者实际情况勾选对应评估条目。总分为2～35分，<10分为低风险，≥10分为高风险。Nemeth等[14]对该工具进行验证，显示L-TRiP(cast)评分具有良好的VTE风险预测能力，可识别出VTE高风险人群。但该工具使用范围较局限，不能应用于下肢未进行石膏固定的创伤患者，且目前国内尚无汉化版本，缺乏本土人群的验证研究。

2.3 TIP评分 2019年Douillet等[15]针对下肢创伤后未进行手术的制动患者研制，主要包括创伤、制动情况及患者特征等三个方面共29项危险因素。其中创伤分类中仅需根据患者实际情况，选择患者存在的最严重受伤类型；制动情况分类中仅需选择目前患者使用的一项石膏类型；患者特征分类中，可根据患者实际情况勾选多项条目。总分2～25分，<5分为低风险，≥5分为高风险。该评分具有良好的区分度(AUC=0.77)，但为提高评估工具的灵敏度，选择5分为截断值，因而特异度相对较低(灵敏度89.9%，特异度30.7%)；此外，TIP评分涉及的危险因素较多，在临床工作中可能缺乏便利性。目前该评分尚未在国内引进及验证。

2.4 TRiP(cast)评分 由Nemeth等[16]综合L-TRiP(cast)及TIP，取长补短形成新的评估工具。主要包括创伤、制动情况及患者特征等三个方面共14项评估条目，评估方式与TIP评分一致。根据不同危险因素对VTE风险的影响不同，分别赋值0～4分，总分1～32分。该工具未对患者进行明确的风险分层，仅对得分≥3分的患者推荐使用药物治疗。与L-TRiP(cast)评分和TIP评分相比，该工具较为简易且有较好的区分度(AUC=0.74，灵敏度76.1%，特异度51.2%)，与此同时该工具具备相应的手机应用软件[16]，使其更容易在临床实践中普及。但目前该工具在临床实践中使用的最佳评估方法尚未确定，未来是否能方便有效地评估创伤患者VTE风险还有待商榷。

2.5 普利茅斯血栓风险评分 2004年由Keenan等[17]针对下肢创伤和石膏固定患者研制的VTE风险评分工具，主要包括患者特征、近期用药、家族史和既往史四方面共14项危险因素，不同危险因素对VTE风险的影响分别计1～3分，根据患者实际情况勾选，总分0～25分，<3分为VTE低风险，≥3分为VTE高风险。该评分先后在2010年、2014年进行两次改版，并对相关危险因素及赋值进行调整，目前2014版危险因素增加为15条，总分0～29分，但高危界值不变[17]。该工具与TIP及L-TRiP(cast)评分的适用人群相似，但目前尚缺乏三种评分预测性能的相互比较，仍不能确定哪种评分在预测下肢创伤石膏固定患者的VTE风险时效果更佳。

2.6 RAPT评分 1997年由Greenfield等[18]针对创伤患者研制，主要包括年龄、基础疾病、创伤程度、医源性损伤4个方面的危险因素，根据对VTE风险的影响分别赋分2～4分，总分0～46分，高危界值为5分。2013年Hegsted等[19]进行了修订，总分<5分为低风险组，5～14分为中风险组，>14分为高风险组。韩国的一项大型单创伤中心的回顾性队列研究[20]结果提示该评分具有中等程度的创伤患者VTE风险预测能力(AUC=0.68)。2017年赵新[21]汉化了该工具并用于骨创伤患者，国内《创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识》(2022版)[22]建议使用该工具进行创伤患者的VTE风险评估。但Zander等[23]认为，RAPT评分表中涉及的危险因素是通过德尔菲法制定的。分配给每个风险因素的分数是基于专家知识的，所以这种形式的模型开发可能缺乏准确性。

2.7 TESS评估工具 2012年Rogers等[24]基于创伤人群的回顾性分析研制，主要包括损伤严重评分、年龄、机械通气使用情况、肥胖状态及下肢骨折等5个危险因素，根据每个因素对VTE风险的影响不同，分别赋分0～5分，总分0～14分。该评估工具将患者分为无风险、低风险、高风险3组：得分≤2分者无风险，3～6分者低风险、≥7分者高风险。TESS相较其他评估工具最大优势是基于大样本人群数据制定，具有更好的推广性。研究[20]显示TESS评分的AUC为0.74,有较好的区分度,但目前国内尚无关于TESS评分的验证研究。

3 总结与展望

3.1 现有创伤患者VTE评估工具比较及建议 目前国际上广泛应用的VTE评估工具为Caprini评分、RAPT评分及TESS评分等，由于其开发时间较早，相应的验证研究较多，因此使用广泛。其余如TIP评分、L-TRiP(cast) 评分、TRiP评分及普利茅斯血栓风险评分因其开发时间较晚，验证研究较少，尚未广泛应用，建议未来进行进一步的验证研究。在评估时间上，L-TRiP(cast)评分、TRiP(cast)评分、普利茅斯血栓风险评分、TESS评分，由于评估危险因素较少，评估耗时短，更能实现快速评估，更易在临床中推广。在评估内容上，Caprini评分、TIP评分、RAPT评分评估内容更为全面，Caprini评分适用面广，TIP评分侧重于单纯性下肢创伤患者，RAPT评分内容中结合了简明创伤分级标准及格拉斯哥昏迷评分。当重点关注快速筛查并考虑其适用性、可接受度时，可首选TESS评分；当重点评估多发创伤时，可首选Caprini评分及RAPT评分。

3.2 现有评估工具对我国创伤患者VTE评估的适用性 现有工具均是以国外人群作为研究对象而开发，在国内的验证研究较少，也缺乏针对本土创伤人群的VTE风险评估工具开发。因此，仍需要对当前量表进行进一步验证，并结合国内临床实际，探索及制定适合国内创伤患者的专科性VTE风险评估工具。