基于博弈论视角的家庭医生签约优化策略——以银川市为例

张丽虹 王正梅 马子兰

家庭医生签约是一项以家庭组成人员为中心、维护家庭组成人员的身体及心理健康、推动医疗卫生及人力资源的下沉，从而建立起居民健康“守门人”制度，使居民在卫生领域中的获得感和幸福感得到有效提升。此外，在医疗卫生事业方面，我国随着卫生经济的发展也面临着相当严峻的挑战，如人口老龄化和慢性病发病率高，以大型医院为核心的卫生医疗服务体系不能满足居民长期持续的卫生服务需求。因此，基于博弈论视角下研究家庭医生签约服务，一方面可以为进一步推广家庭医生签约服务提供理论和政策依据，另一方面可以为分级诊疗制度的进一步创建奠定相应的基础，在改革医药卫生体制方面也有着重要意义。

1 银川市基本卫生情况概述

根据2017年5月银川市政府印发的《银川市家庭医生签约服务工作实施方案》（银政办发〔2017〕89 号），可以明确银川市辖区内的常住居民即居住半年以上的居民为家庭医生签约对象。2019年银川市有1 194 个卫生机构、17 216 张床位、32 706 位卫生人员、26 726 位卫生技术人员。截至2019年5月31日银川市辖区内常住居民签约率1.64%，儿童签约率3.95%，老年人签约率 3.79%，孕产妇签约率为3.78%，同时银川市辖区内结核病等慢性疾病患者的签约率是5.46%。截至2021年5月，银川市已成立362 个家庭医生签约服务团队，共有67.81 万常住人群签约，签约率达32%，其中，重点人群的签约率为70%，共有37.92 万人。

2 家庭医生签约主要利益相关者

利益相关者：是指完成一个项目或目的时能够对其施加影响的所有个人、群体和组织。利益相关者分析；是指为了得出解决某事件中所存在问题的策略和结论，需要对此事件建立利益相关者，并分析讨论得出该事件的主要利益相关者，然后对该事件的主要利益相关者自身及相互之间进行责任明确以及优劣势分析的一种方法。

在家庭医生签约中涉及的利益相关者包括卫生政策的制定者卫生行政部门、政策的执行者基层卫生服务机构和家庭医生、家庭医生签约服务的受益者居民以及第三方机构医疗保险机构。

2.1 卫生行政部门

作为家庭医生签约服务政策的制定者之一的卫生行政部门，与其他利益相关者有着很大的联系，在其中发挥着主导作用，引导着其他利益相关者之间的密切合作。谢春艳等[1]在家庭医生签约管理方面的研究中得出家庭医生签约的相关法律制度顶层设计和配套产业政策的支撑不是很乐观，以至于签约服务的推进工作难以与经济发展相协调。这使得政策推行的阻力会有所增加，如在提出相应政策时卫生行政部门应该对政策安排要有更高的请求。在签约家庭医生时，居民并没有意愿选择社区卫生服务机构进行签约，而且当前没有一项医保政策对居民进行强制要求，加之人民群众陈旧的就医观念及在家庭医生服务方面的认知度和接受度不是很乐观[2]，使家庭医生签约服务前进的脚步受到一定的阻碍。因此，需要医疗卫生行政部门在制定家庭医生签约服务政策时，建立科学合理的资金保障、人力资源保障和政策支持，对医疗资源进行一定的整合，并且使医疗服务功能不断优化。

2.2 基层医疗服务机构

基层医疗服务机构影响着家庭医生签约团队服务的供给质量和水平，并且其在签约服务中担任着签约的提供方。王世长等[3]经过一定的探讨认为以签约的方式可以构建居民与基层医疗卫生机构之间健康稳定的契约关系，从而获得更有力度的财政支持，在经济效益方面得到更进一步的提高。对于基层医疗卫生服务机构而言，不仅需要维持原有工作体系的正常运转，同时又承担家庭医生签约服务的职责，因此在人力、物力、财力方面需要加大投入，在“家庭医生团队”的创建方面需符合社会经济的发展，进而提高团队服务的能力，方能使得居民对签约服务更有信心，签约意愿进而也会有进一步的提高，使得健康稳定的医疗卫生合作关系更容易建立。

2.3 家庭医生团队

家庭医生团队通过基层医疗服务机构这个平台，在签约过程中一方面可以建立起居民与基层医务人员之间稳定的服务关系，另外一方面可最大程度发挥医务人员的价值，在激活签约服务活力的同时又能转变以往的医疗卫生服务模式，其中基层医务人员在签约之前是通过一定的培训组成专业的团队，进而和居民进行签约。相较于传统模式下的医疗卫生服务，家庭医生签约服务在实施过程中，医生团队劳动力的付出及成本的耗费量都会明显增多，由于现阶段激励机制合理化的建立比较缺乏，医务人员的劳动付出与实际收入有很大的差距，使全科医生对工作原有的积极性受挫。家庭医生制度背后，责任机制的健全相对缺乏，使医生在工作时业务量和工作压力会有明显的增大，医疗风险存在的概率会明显提升，当有问题发生时，医生必定会独立承担一些相应的责任，从而使得医务人员的安全感明显降低，做事的风格也会向保守逐渐趋近，这些表现都是因在家庭医生制度中政府没有出台完善的相关政策所致[4]。

2.4 居民

居民如果选择签约家庭医生服务，则在签约服务过程中对医生及医疗服务的选择方面具有一定的主动权。同时，通过签约服务可以使家庭医生对居民的身心健康状况更熟悉，有利于居民获得可及、高效便捷的医疗卫生服务。然而，在这项服务的推进过程中，经常存在居民对家庭医生签约服务知晓率低的情况，使得该项政策在实际推行过程中受到了限制。其次，信息不对称的问题同样出现在家庭医生签约服务中，居民在签约服务的认知方面不一定完全，家庭医生的服务质量与服务水平并不感到信任等，从而会使签约率低下。在家庭医生签约服务中居民充当受益者和消费者的角色，居民参与签约服务的最大意愿是为了获得高质量的服务。

2.5 医疗保险机构

作为家庭医生签约服务中发挥基础性辅助作用的机构，医疗保险机构可以通过采取不同措施以增强居民的签约意愿，从而提高签约率，例如居民在基层就诊时医疗保险报销比例比在三甲医院就诊时报销比例高以及转诊住院患者在符合相应的规定时可以实现连续计算起付线等。但是，居民对于医保报销的认知水平、价值观以及需求服务质量上存在着一定的差异，导致其签约的积极性并不是很高，混淆了对签约服务责任的认知，只是片面地理解签约可以带来报销，而不是正确理解签约服务。

3 博弈论模型

3.1 博弈论

博弈论可分为合作博弈理论和非合作博弈理论。前者主要强调的是团体理性；而后者主要研究人们在利益相互影响的局势中如何选择策略使得自己的收益最大，即策略选择问题强调的是个人理性。目前经济学家谈的博弈论主要指的是非合作博弈，也就是各方在给定的约束条件下如何追求各自利益最大化最后达到力量均衡[5]。

3.2 医疗保险机构与居民的博弈

在医疗保险机构与居民的博弈矩阵中，假设居民在履行签约服务的条件下，利用医疗卫生服务后所支付的成本为C，获得的收益用E表示；假设医疗保险机构在提供报销的条件下所获得的效用为B，医疗保险机构所报销的费用为Q，医疗保险机构在不提供报销的条件下所获得的效用为b，医疗保险机构在不报销的条件下所投入的成本为q，并且医疗保险机构选择报销时可以获得额外的收益为P（主要为政府补贴）。

3.3 医疗保险机构与居民博弈的均衡分析

利用划线法对其进行比较，当医疗保险机构在选择报销时，居民选择签约所获得的收益为E+Q-C，使其与不签约时的－C进行比较，一定有E+Q-C＞-C，即只要居民签约后所获得的收益为正，则一定有上述结论。这一结果是确定的，履行签约之后居民的收益明显增加。当医疗保险机构选择不报销的情况下，居民履行签约同样可以获得一定的收益，即E-C＞-C。当居民选择签约的情况下，很明显，B＞b，q＞Q，以及P＞0 的前提条件下，医疗保险机构会选择报销，此时医疗保险机构不仅可以获得大于不报销时的收益，甚至会有一些其他额外收益。所以最后的纳什均衡决策为：医疗保险机构，居民（报销，签约）。即医疗保险机构选择报销，居民选择签约。

3.4 卫生行政部门与家庭医生的博弈

在卫生行政部门与家庭医生的博弈矩阵中，由于卫生行政部门是相关政策的制定者以及监督方，因此，卫生行政部门可以选择注重补贴与不注重补贴。若卫生行政部门注重补贴，家庭医生选择提供高质量的卫生服务，则体现政策执行的正效果，假设补贴的费用f表示；家庭医生在卫生行政部门进行补贴之后提升的服务质量为F；则F＞f＞0。家庭医生在看到卫生行政部门的行为后，提供高质量的服务或低质量的服务相应地就成为了家庭医生的选择。当提供高质量服务被其选择时，那么h就会是其所需要支付的成本，H为家庭医生在提供高质量服务后所获得的效用，其中包括奖金、评奖评优、晋升等；家庭医生选择提供优质的服务所获得效用大于所支付的成本，则H＞h＞0。

3.5 卫生行政部门与家庭医生博弈的均衡分析

在此博弈中存在两个博弈均衡点，即（注重补贴，高质量服务）、（不注重补贴，低质量服务）。如果卫生行政部门注重补贴，则最优战略是家庭医生为居民提供高质量服务，对于家庭医生来说如果卫生行政部门注重补贴，则在提供高质量服务的前提下，不仅可以获得与实际所提供的医疗服务相匹配的薪资待遇，而且还有职位晋升、奖金等福利待遇，相比于家庭医生为提供高质量的服务所支付的成本h，其所获得效用H是高于成本h的，所以（注重补贴，高质量服务）是一个纳什均衡。如果卫生行政部门不注重补贴，则家庭医生的最优策略是提供低质量的服务，在此情况下，家庭医生无论提供的是高质量的医疗服务还是提供低质量的医疗服务，所获得的薪资待遇是一定的，不仅缺乏相关的激励手段促使家庭医生为居民提供高质量的医疗服务，还需要家庭医生为此付出额外的成本，从而使得家庭医生在选择时只能提供低质量的医疗服务。因此，在（不注重补贴，低质量服务）处也达到了均衡。对此博弈模型进行优劣选择，对于卫生行政部门“不注重补贴”是较劣的策略，卫生行政部门为积极促进分级诊疗的发展，家庭医生签约成为现如今的重要抓手，因此，卫生行政部门为调动家庭医生的工作积极性，重视家庭医生的需求，所以相较于（不注重补贴，低质量服务），（注重补贴，高质量服务）在最终博弈中成了最优策略。

4 基层卫生服务机构与居民的博弈

在基层卫生服务机构选择提供优质服务的前提下，假设其所获得的基本效用为K，付出的额外成本为n，所获得的额外的效用（主要为社会效用）为x。居民在观察到基层卫生服务机构的行为之后，可以选择签约或不签约，假设居民获得的基本医疗服务效用为L，居民所支付的基本公共卫生医疗服务费用为M，居民选择签约所支付的额外医疗服务费用为m（签约费），居民在选择签约后所获得的额外效用为字母l。

在此博弈中，当基层卫生服务机构选择提供高质量的医疗服务时，居民选择签约所获得的效用为L+l-M-m，使其与不签约时的L-M进行比较，一定有L+l-M-m＞L-M，履行签约之后居民会获得一定的额外效用，相较于选择提供低质量的医疗服务时会有大幅度的增加。当居民选择签约的情况下，很明显，K+x-n＞K-n，对于基层卫生服务机构来说，其最佳选择是提供高质量的服务，此时基层卫生服务机构不仅可以获得大于提供低质量服务时所获得的基本效用，甚至可以获得除此之外的额外效用。所以最后的纳什均衡决策为：基层卫生服务机构，居民（高质量服务，签约）。

5 优化策略

在上述对家庭医生签约主体分析的基础上，建立了医疗保险机构与居民、卫生行政部门与家庭医生、基层卫生服务机构与居民之间的博弈模型。并对这三个模型进行相关分析后得出了医疗保险机构与居民、卫生行政部门与家庭医生、基层卫生服务机构与居民之间的博弈模型的均衡点，从而针对家庭医生签约中的关键角色提出了相应的优化策略。

5.1 卫生行政部门

基于以上的卫生行政部门与家庭医生之间博弈分析结果，加大政府财政投入是调动家庭医生团队积极性的有效激励措施。卫生行政部门要积极协调发展相关政府部门制定家庭医生签约服务的保障措施。签约服务费用的标准需要科学合理地确定，卫生行政部门要构建家庭医生签约费用由医疗保险基金、基本公共卫生服务基金和签约方三方一起分担机制。家庭医生签约服务激励约束机制需要进行一定的完善，创建能使家庭医生服务价值特征可以体现出来的合理绩效考核体系，调动家庭医生开展签约服务的积极性，同时创建的绩效考核指标既要能反映家庭医生的实际工作量，又能使居民的满意度及家庭医生的服务质量得到相应的改善。并且应该对工资总量、收支结余、政府补偿、医疗保险基金、公共卫生服务基金及有偿服务基金配置进行相应的完善。

5.2 基层卫生服务机构

家庭医生签约不仅仅需要医生及有关政府部门做出努力，同时作为家庭医生签约服务实施的基础平台，基层卫生服务机构应采取多方面的措施促进签约服务的有效推进。在家庭医生队伍的人才选拔中，需要基层医疗卫生机构进行优选，如应选择专业技能强并具有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员。与此同时加强医联体建设，推动优质医疗资源下沉，医联体内的大医院要定期派专家下基层，通过驻点服务、会诊、带教等方式，帮助基层提升医疗技术水平[6]。同时为保证签约服务实施的效率，基层卫生服务机构应进一步健全对家庭医生的激励机制，基于上述博弈模型的分析可知家庭医生提供高质量的服务可促进居民签约意愿的提高，而为促进家庭医生提供优质服务，基层卫生服务机构应从事件的本质出发，将家庭医生的绩效评级与签约居民的医疗服务使用情况、医疗服务的数量和质量、居民满意度等相关结果相关联的同时，采取多方福利政策。

5.3 家庭医生团队

家庭医生在家庭医生签约中起到至关重要的作用，因此，家庭医生团队作为家庭医生签约的关键利益相关者，首先要具备主动学习的能力，通过参加相关培训来提升专业水平，为居民提供高质量的医疗卫生服务，家庭医生根据签订的协议为其提供服务，使居民的基本的医疗需求得到相应的满足，获得广大居民对专业水平的认可[7]。其次社区居民对于家庭签约服务不了解、不熟悉，以至于签约率不高，使居民的健康状况没有让家庭医生有相当全面的了解，因此应加大在社区内的宣传力度。

5.4 医疗保险机构

医疗保险机构在家庭医生签约中发挥着重要作用，医疗保险机构通过将家庭医生依据签订的合约为居民提供的医疗卫生服务纳入医保报销范围之内，使家庭医生占据就诊费用方面的优势。通过医保基金报销差异化策略等优惠措施引导居民将首诊医院积极向基层医疗卫生机构转变。同时为防止卫生技术人员在签约服务实施的过程中的道德风险，医疗保险机构可以在基层医疗卫生机构推行门诊按人头付费的支付方式等相关措施，以推动家庭医生提供高质量的医疗卫生服务。

5.5 居民

家庭医生服务模式是不同于传统的就诊方式，并且过去看病的传统做法在家庭医生服务模式中得到了相应的改变，在家庭医生签约服务的推广下，家庭医生主动服务、上门服务成为基层卫生服务发展的新方向。但是居民目前的就医观念还需进一步转变，在家庭医生提倡居民进行签约时，居民经常会表现出不理解、不信任以及不接受等。因此，需要积极转变居民传统的就医方式以及就医理念，积极配合家庭医生签约。